基于PEST模型的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)宏觀環(huán)境分析

陳 琴，肖俊輝，劉瑞明，王 娜，郭 建

2011年7月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，在過(guò)渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。2012年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度在全國(guó)范圍內(nèi)正式實(shí)施的第一年，首批76所醫(yī)學(xué)院校獲批在臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)下增列全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)；畢業(yè)后3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)這種方式，部分地區(qū)在制度頒發(fā)前就已經(jīng)開展并積累了一定經(jīng)驗(yàn)。為了解全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)面臨的大環(huán)境，本研究選擇PEST模型框架展開分析。

1 政策環(huán)境

1.1 政策支持 2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出要盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合PEST名詞解釋：

PEST分析最初是對(duì)企業(yè)所處的背景即宏觀環(huán)境的分析，PEST代表政治(Political)、經(jīng)濟(jì)(Economic)、社會(huì)(Social)和技術(shù)(Technological)四個(gè)方面，也就是這一分析方法能全面考量企業(yè)發(fā)展面臨的大環(huán)境，如今該方法越來(lái)越多地被運(yùn)用到各研究領(lǐng)域。

格的全科醫(yī)生。2010年國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，要求大力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)。2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》再次提出推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)，把建立全科醫(yī)生制度作為強(qiáng)基層的關(guān)鍵舉措，到2015年為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生15萬(wàn)名以上，使每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生。2012年7月衛(wèi)生部和教育部組織制定《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，要求按照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)，可以說(shuō)從政策層面統(tǒng)一了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和全科醫(yī)學(xué)研究生教育的標(biāo)準(zhǔn)。政策層面全科醫(yī)生制度確定了全科醫(yī)生的培養(yǎng)包括“一個(gè)模式，兩個(gè)途徑，三個(gè)統(tǒng)一”。一個(gè)模式即“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式；兩個(gè)途徑即五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后進(jìn)行三年規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位臨床研究生培養(yǎng)；三個(gè)統(tǒng)一即統(tǒng)一了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式、方法和內(nèi)容，統(tǒng)一了全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，統(tǒng)一了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)家宏觀政策層面非常重視全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的“5+3”模式是全科醫(yī)生培養(yǎng)制度中的重點(diǎn)和未來(lái)發(fā)展的主要方向。為落實(shí)國(guó)家政策，各地衛(wèi)生和教育部門積極行動(dòng)，結(jié)合本地區(qū)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求，編制本地區(qū)年度全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)計(jì)劃和中長(zhǎng)期培養(yǎng)規(guī)劃，落實(shí)培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)期間人員管理等保障政策，建立和完善包括招錄、培養(yǎng)、管理、考核、學(xué)位授予等環(huán)節(jié)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加強(qiáng)管理以確保培養(yǎng)質(zhì)量。一系列中央和地方的政策、方案連續(xù)出臺(tái)對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)在制度層面給予了有利保障，促進(jìn)了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的實(shí)施。

1.2 政策制約 全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)成功開展和實(shí)現(xiàn)既定政策目標(biāo)，還需要政策執(zhí)行過(guò)程中不斷進(jìn)行探索以及克服現(xiàn)有政策中的一些制約因素，配套政策的完善是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保障。筆者認(rèn)為政策制約主要體現(xiàn)在如何完善全科醫(yī)生待遇、職稱晉升等相關(guān)政策，以及如何進(jìn)一步彌合兩種培養(yǎng)方式的差異，克服政策執(zhí)行中的障礙。

一方面，政策上應(yīng)明確確定規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生總體收入不應(yīng)低于當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)生的收入。全科醫(yī)生收入低是不爭(zhēng)的事實(shí)，有調(diào)查顯示我國(guó)全科醫(yī)生的工資水平與社會(huì)平均工資水平基本一致，而在青島、武漢兩城市的全科醫(yī)生的待遇還達(dá)不到社會(huì)平均收入水平[1]。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求合理確定全科醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員屬于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式工作人員，執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的工資待遇。但是缺少配套政策詳解，全科醫(yī)生實(shí)際收入還是會(huì)受制于各地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，與?？漆t(yī)生的收入差距能否縮減尚未知。同時(shí)，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，可提前一年申請(qǐng)職稱晉升，并可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師崗位?；鶎訂挝蝗漆t(yī)生職稱晉升按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定可放寬外語(yǔ)要求，不對(duì)論文做硬性規(guī)定。這些規(guī)定能在一定程度上減少全科醫(yī)生到基層工作的后顧之憂，不過(guò)尚處于起步探索階段，還需要進(jìn)一步完善全科醫(yī)生與專科醫(yī)生差異化的晉升要求。

另一方面，需要克服全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的政策執(zhí)行障礙。政策上統(tǒng)一了兩種培養(yǎng)方式的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)均為《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，但全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)能否按此標(biāo)準(zhǔn)開展存在執(zhí)行障礙。全科醫(yī)學(xué)研究生教育屬于臨床研究生教育的一部分，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)屬于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一部分，政策上與住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)同等待遇。臨床研究教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的原有制度層面的障礙，固然會(huì)影響到全科醫(yī)學(xué)研究生教育與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接。臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接工作是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域高級(jí)應(yīng)用型人才的重要環(huán)節(jié)，探索兩者“雙軌合一”是很多學(xué)者的觀點(diǎn)。但現(xiàn)有制度中存在的制度障礙一直未能得到有效解決，原因之一在于研究生培養(yǎng)從屬于教育系統(tǒng)，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)從屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，兩者在招生、考核方式和學(xué)位授予(資格證書獲得)、生活補(bǔ)貼等多方面不一致[2]。雖然按照全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)要求，在制度層面《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的出臺(tái)對(duì)于兩者的培養(yǎng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一，在實(shí)際執(zhí)行方面，全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)能否真正嚴(yán)格按照此標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)很難保證。由于全科醫(yī)學(xué)研究生在全國(guó)范圍能真正招生從2012年開始，調(diào)查顯示全科醫(yī)學(xué)研究生比例占同期招收臨床碩士學(xué)位總數(shù)的比例為2.75%[3]。部分學(xué)校招收全科醫(yī)學(xué)研究生的人數(shù)僅為1人，平均為8人，這種情況下，如果缺少全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)及課程設(shè)置要求，則出現(xiàn)不同院校開設(shè)的課程不一[4]，又或者由于人數(shù)少全科醫(yī)學(xué)研究生的課程難以單獨(dú)開展，通常會(huì)和其他臨床學(xué)生一同上課，各校在教學(xué)內(nèi)容和培養(yǎng)方法上各異，難以突出全科特色，全科理念常被忽略或淡化。

2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

2.1 兩種培養(yǎng)方式面對(duì)不同的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，全科醫(yī)學(xué)研究生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高 參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)人員享受培養(yǎng)基地住院醫(yī)師待遇，3年規(guī)范化培訓(xùn)不收取學(xué)費(fèi)，同時(shí)培訓(xùn)期間享受由財(cái)政給予的補(bǔ)助。以深圳市為例，其全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)人員的月收入?yún)⒄帐聵I(yè)單位普通雇員初級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位福利性經(jīng)費(fèi)核發(fā)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，2014年為每月5 150元，雖然這個(gè)收入比起當(dāng)?shù)卦诼氠t(yī)生有些差距，但全科醫(yī)學(xué)方向研究生對(duì)此是望塵莫及的。2014年以前入學(xué)的研究生除了部分學(xué)生享受公費(fèi)待遇不用交學(xué)費(fèi)外，自費(fèi)研究生要繳納學(xué)費(fèi)，并且通常每年學(xué)費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元，而每個(gè)在讀研究生享受的補(bǔ)助一般為每月100～200元。2013年《關(guān)于完善研究生教育投入機(jī)制的意見(jiàn)》出臺(tái)，要求從2014年秋季學(xué)期起，按照“新生新辦法、老生老辦法”的原則，向所有納入全國(guó)研究生招生計(jì)劃的新入學(xué)研究生收取學(xué)費(fèi)，其中碩士研究生每年不超過(guò)8 000元，這意味著2014年秋季開始每一新入學(xué)的全科醫(yī)學(xué)研究生也將按此標(biāo)準(zhǔn)繳納學(xué)費(fèi)。雖然研究生可以享受國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金或助學(xué)貸款等相應(yīng)支助，但并不是每個(gè)研究生都可以獲得這些支助。與兩種培養(yǎng)目標(biāo)和就業(yè)方向一致相對(duì)應(yīng)，兩種培養(yǎng)方式在3年培養(yǎng)過(guò)程中培養(yǎng)對(duì)象面臨的經(jīng)濟(jì)環(huán)境差距巨大。

2.2 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的總體經(jīng)費(fèi)不足，影響培養(yǎng)數(shù)量 《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以前，我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要方式是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，由于起點(diǎn)低、培訓(xùn)時(shí)間短等原因?qū)е履壳霸趰彽娜漆t(yī)生層次相對(duì)較低。不過(guò)在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)開展多年，其中深圳市2007年就啟動(dòng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作，深圳市醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心面向全國(guó)公開招收臨床本科生進(jìn)行為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)。實(shí)施6年以來(lái)深圳共招收全科醫(yī)生學(xué)員480名，截止到2014年已經(jīng)為深圳市培養(yǎng)186名合格學(xué)員，人數(shù)在全國(guó)最多。即便如此，與當(dāng)初計(jì)劃每年招收全科醫(yī)生規(guī)培學(xué)員150～250名的目標(biāo)有偏離，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)的人員數(shù)量。因?yàn)樯钲谑猩缈抵行挠筛鲄^(qū)舉辦，各區(qū)上報(bào)編制后深圳市醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心按照編制數(shù)量招生，編制數(shù)量不夠?qū)е旅磕甓颊猩蛔?，其深層原因可能還在于經(jīng)費(fèi)缺乏?！蛾P(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)后各地紛紛行動(dòng)制定本地區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施方案，當(dāng)然各地有較大差異，但是要實(shí)現(xiàn)2015年每萬(wàn)名居民配備2名全科醫(yī)生的目標(biāo)，各地面臨的共同問(wèn)題是高水平全科醫(yī)生的缺乏，這意味著全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)需求量大。由于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要依靠地方政府，以政府購(gòu)買的方式開展招收和培訓(xùn)，既然在深圳市面臨編制和經(jīng)費(fèi)困難，在其他地區(qū)特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)必定存在甚至更為嚴(yán)重。

3 社會(huì)環(huán)境

發(fā)達(dá)國(guó)家全科理念深入人心且全科醫(yī)學(xué)教育體系成熟。英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生培養(yǎng)模式有各自的特點(diǎn)，在培養(yǎng)時(shí)間上存在差異，總體上全科醫(yī)學(xué)教育大致分為高等醫(yī)學(xué)教育、全科規(guī)范化培訓(xùn)和持續(xù)性的繼續(xù)教育3個(gè)階段[5]。我國(guó)處于起步階段，全科理念缺失與全科醫(yī)生就業(yè)待遇不高成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展障礙，同樣對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)造成負(fù)面影響。

3.1 全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)引入時(shí)間不長(zhǎng)，全科醫(yī)學(xué)理念缺失 全科理念缺失導(dǎo)致高等醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生、居民或患者均對(duì)全科醫(yī)生和其工作內(nèi)容沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)。由于醫(yī)學(xué)教育對(duì)全科醫(yī)學(xué)重視不足，醫(yī)學(xué)本科教育階段，僅僅部分院校開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)醫(yī)學(xué)概論》等相關(guān)課程，醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)了解甚少。在美國(guó)、澳大利亞的大部分醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生本科培養(yǎng)階段即有專業(yè)方向的傾斜，設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)或者家庭醫(yī)學(xué)[6]。由于全科方向并未得到重視，基層全科執(zhí)業(yè)環(huán)境和收入各方面與?？漆t(yī)生相差太大，醫(yī)生群體對(duì)全科醫(yī)學(xué)的興趣難以調(diào)動(dòng)。另外，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)患者就醫(yī)相對(duì)不受制度限制的自由就醫(yī)模式下，居民缺乏專業(yè)全科醫(yī)生的健康守護(hù)和就醫(yī)引導(dǎo)，形成了高度依賴專科醫(yī)生的就醫(yī)習(xí)慣，全社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的需求未能釋放，全科醫(yī)生的價(jià)值未能很好體現(xiàn)。隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步且面臨看病難看病貴的社會(huì)問(wèn)題，全社會(huì)越來(lái)越意識(shí)到主要依靠專科醫(yī)生提供服務(wù)的模式并不是最好的醫(yī)療服務(wù)提供模式，新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉到基層，強(qiáng)調(diào)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層等，正是在激發(fā)全社會(huì)樹立全科理念。

3.2 全科醫(yī)生社會(huì)地位不高 全社會(huì)缺乏全科理念導(dǎo)致全科醫(yī)生社會(huì)地位和聲譽(yù)不高，由此引起的全科醫(yī)生不受重視狀態(tài)也反映在全科醫(yī)生的收入上。丁香園論壇發(fā)布的《2012～2013年度中國(guó)醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報(bào)告》對(duì)全國(guó)31個(gè)省份超過(guò)兩萬(wàn)名醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后顯示，高收入醫(yī)生集中于一線城市，受訪醫(yī)生平均年收入為6.75萬(wàn)元。其中，心胸外科醫(yī)生年均收入最高，全科醫(yī)生最低[7]。這也正好說(shuō)明為何基層急缺高素質(zhì)全科醫(yī)生，臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生、全科方向畢業(yè)的本科生或研究生不選擇從事全科工作的原因。在國(guó)外，不僅全科醫(yī)生占的比例高，而且全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在社會(huì)地位和收入方面也是基本一致的。

在這種社會(huì)環(huán)境下，以研究生教育培養(yǎng)的全科醫(yī)生在就業(yè)去向上存在不確定性。與全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)相比，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員是通過(guò)招收錄入或委托培養(yǎng)方式錄入，在參加規(guī)培之前對(duì)全科醫(yī)學(xué)規(guī)培和未來(lái)的就業(yè)去向認(rèn)識(shí)有一定的認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為這種方式能達(dá)到既定的培養(yǎng)目標(biāo)。但是全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)存在很大的差異，一方面由于本科階段全科醫(yī)學(xué)教育理念的缺失，許多報(bào)考全科醫(yī)學(xué)研究生的對(duì)象并不了解全科醫(yī)學(xué)的真正含義，另外由于報(bào)考人數(shù)少部分入學(xué)的全科醫(yī)學(xué)研究生是其他方向調(diào)劑到全科醫(yī)學(xué)方向，對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)淡薄，本人尚未做出一定的預(yù)想和前景規(guī)劃，不能確定其在三年研究生教育中對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和態(tài)度。除此之外，研究生就業(yè)預(yù)期與現(xiàn)實(shí)基層就業(yè)環(huán)境存在不對(duì)等。雖然目前沒(méi)有畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)研究生，尚不能完全確定全科醫(yī)學(xué)研究生的未來(lái)就業(yè)去向，但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示情況很不樂(lè)觀，早在2000年廣州醫(yī)科大學(xué)(原廣州醫(yī)學(xué)院)在臨床學(xué)醫(yī)專業(yè)中設(shè)置全科醫(yī)學(xué)方向來(lái)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)本科學(xué)生(2011年停止招生)，對(duì)其2013屆全科醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)去向統(tǒng)計(jì)顯示139名全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生院工作的僅有10人，絕大部分學(xué)生就業(yè)去向是二級(jí)以上醫(yī)院或者報(bào)考非全科醫(yī)學(xué)方向研究生。通常情況下研究生由于學(xué)習(xí)成本和學(xué)習(xí)時(shí)間的增加往往對(duì)就業(yè)有更高預(yù)期，既然全科醫(yī)學(xué)本科學(xué)生真正到基層的比例這么低，如果短期內(nèi)社會(huì)環(huán)境和行業(yè)環(huán)境不能改善，全科醫(yī)學(xué)研究生真正能否到基層工作存在很大不確定性。

4 技術(shù)環(huán)境

全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的制度剛剛建立，其所處的技術(shù)環(huán)境相對(duì)薄弱。包括培養(yǎng)師資缺乏、培訓(xùn)基地?cái)?shù)量較少且質(zhì)量不高、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)不足以及如何將全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育兩種方式有效銜接等問(wèn)題。

4.1 缺乏全科醫(yī)學(xué)專業(yè)師資 全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間短，師資缺乏問(wèn)題嚴(yán)重。全科醫(yī)生培養(yǎng)是以?？漆t(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生的方式開展，這種情況下，謝慶文等[8]對(duì)來(lái)自9個(gè)城市的104名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的調(diào)查顯示培訓(xùn)效果欠佳，主要表現(xiàn)在“臨床學(xué)習(xí)與社區(qū)的實(shí)踐相脫節(jié)”“臨床師資對(duì)全科醫(yī)學(xué)不了解”。同樣，全科醫(yī)學(xué)研究培養(yǎng)也缺乏專業(yè)導(dǎo)師，上海市在試點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)時(shí)掛靠?jī)?nèi)科學(xué)領(lǐng)域招收，2012年首批授權(quán)在臨床醫(yī)學(xué)增列全科領(lǐng)域之后正式招收全科醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)院，由于缺乏專業(yè)全科導(dǎo)師，全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師由內(nèi)科、外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、急癥醫(yī)學(xué)、甚至麻醉專業(yè)的導(dǎo)師擔(dān)任是普遍現(xiàn)象，但是全科醫(yī)學(xué)與臨床?？频难芯可鷮?dǎo)師不能簡(jiǎn)單地相互替換[9]。專科醫(yī)師是某一專業(yè)領(lǐng)域的“專家”，遠(yuǎn)離社區(qū)和人群，用?？频募夹g(shù)和治療方法，根除或治愈疾病，缺乏對(duì)社區(qū)、基層醫(yī)學(xué)以及持續(xù)性、綜合性服務(wù)的認(rèn)識(shí)。

4.2 全科基地?cái)?shù)量較少、質(zhì)量不高 按照《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認(rèn)定和管理辦法》要求，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地(全科基地)包括臨床培養(yǎng)基地和實(shí)踐基地，臨床基地設(shè)置在三級(jí)綜合醫(yī)院和具備條件的二級(jí)綜合醫(yī)院，實(shí)踐基地由有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，每個(gè)全科基地應(yīng)當(dāng)與2所以上基層機(jī)構(gòu)和1所以上專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系。2013年全國(guó)共批準(zhǔn)了174所綜合醫(yī)院作為首批全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)項(xiàng)目醫(yī)院，各省分布上有較大差距，大部分地區(qū)全科醫(yī)學(xué)基地建設(shè)剛剛起步，而且現(xiàn)有的全科基地分布不均衡。全科基地面臨機(jī)構(gòu)數(shù)量不足并需加強(qiáng)硬件軟件建設(shè)，需要逐步完善醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的密切分工合作關(guān)系等問(wèn)題，增加全科基地建設(shè)數(shù)量并通過(guò)硬軟件完善以提高全科基地質(zhì)量成為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)面臨的突出問(wèn)題。

4.3 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)不足 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系建設(shè)是目前面臨的突出問(wèn)題，全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)中沒(méi)有適合的教材，現(xiàn)有教材尚不能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的特色。在引進(jìn)國(guó)外教材中相關(guān)理論的同時(shí)需要增加我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際情況的相關(guān)內(nèi)容。另外，現(xiàn)有的教材如何避免與本科階段教材使用的重復(fù)性以及如何增加人文類課程也應(yīng)該考慮。

4.4 應(yīng)探索全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育兩種方式有效銜接 盡管全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培養(yǎng)兩種方式在招生對(duì)象、培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)上已經(jīng)統(tǒng)一，但是如何進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)更為有效的銜接還需要探索。具體包括在導(dǎo)師資源、高校資源、全科基地資源如何實(shí)現(xiàn)有效共享；教材使用統(tǒng)一化；培養(yǎng)補(bǔ)助和培養(yǎng)對(duì)象的待遇一致；培養(yǎng)結(jié)束后的就業(yè)去向統(tǒng)一等。

1 徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，等.國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍及待遇和相應(yīng)支付方式[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(8)：1787-2789.

2 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙規(guī)合一”的難點(diǎn)及對(duì)策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013，30(2)：41-45.

3 賈金忠，段麗萍.臨床醫(yī)學(xué)(全科)碩士專業(yè)學(xué)位研究生招生現(xiàn)狀與思考[G].全國(guó)第九屆醫(yī)藥學(xué)學(xué)位與研究生教育學(xué)術(shù)年會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募?013：2-4.

4 李銘，李覺(jué).關(guān)于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的幾點(diǎn)建議[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，27(11)：41-45.

5 高力軍，吳群紅，郝艷華，等.發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生培養(yǎng)模式對(duì)我國(guó)的啟示[J].繼續(xù)教育，2014，28(1)：58-58.

6 徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：3155-3158.

7 2012～2013年度中國(guó)醫(yī)生薪酬調(diào)查報(bào)告[EB/OL].(2013-12-02).http://www.iiyi.com/d-02-191645.html.

8 謝慶文，施榕，路孝琴，等.全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的意向調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(15)：3644-3646.

9 王光花，李銘，李覺(jué).關(guān)于全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)的思考和建議[J].學(xué)位與研究生教育，2013，30(10)：63-66.