從肝論治心系疾病古文獻研究?

王錦平，張京春，劉 玥，趙瑩科，鄔春曉，張 惠，呂長霞

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京 100091)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論的各種著述、綜合性醫(yī)學(xué)著作乃至本草、方劑、醫(yī)案等著作中，都能發(fā)現(xiàn)對肝的生理特性、病理變化及其與心系疾病的諸多關(guān)聯(lián)與認識，但大多零散且缺乏系統(tǒng)全面的探討。本文對相關(guān)古代文獻進行初步梳理，進一步理解肝的病理生理機制，以期為從肝論治心系疾病提供理論支持。

1 肝的生理與病理

1.1 肝的生理特性與功能

肝五行屬木，通于春氣。肝主升發(fā)、性喜條達而惡抑郁、主筋，其華在爪，為罷極之本，藏血而舍魂。《內(nèi)經(jīng)》對其生理特點進行了簡潔的概述。《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣?！薄杜R證指南醫(yī)案》[1]華岫云的按語曰：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽?！币灿幸恍┽t(yī)家，把肝之體用分別與肝藏血、主疏泄的功能對應(yīng)起來，即肝以藏血為體，以疏泄為用，成為對肝臟生理功能的高度概括。后世對于許多理論進行了高度的概括，如周學(xué)海[2]：“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂?！?/p>

元·朱丹溪首次正面提出“肝司疏泄”。《格致余論》[3]有載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备沃魇栊故侵父尉哂惺柰?、暢達的生理作用，從而影響情志的變化、脾胃的運化、津血的運行等諸多方面。如《血證論》[4]：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，指出肝疏泄功能促進脾胃的消化功能。又如《讀醫(yī)隨筆》[2]中所述：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”可見，肝的疏泄功能對人體氣機具有調(diào)暢作用。此外，肝之疏泄正常方可調(diào)暢氣機、水道通利。此外沖任與肝經(jīng)有密切關(guān)系，肝氣調(diào)暢，則任脈通，太沖脈盛，月事以時下。

肝藏血主要表現(xiàn)在貯藏血液和調(diào)節(jié)血流兩個方面。正如《素問·五臟生成》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！贝送鈨?nèi)經(jīng)中記載肝與天癸有非常密切的關(guān)系，故有“肝司血海”、“女子以肝為先天”的說法，旨在強調(diào)肝與女子生殖緊密相關(guān)。《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂”的說法，由此可知肝藏魂，能夠調(diào)節(jié)精神活動。

1.2 肝的病理特點

肝之病理機制以肝氣常郁、肝陽易亢、陰血常虧為其特點。臨證每以疏泄不及或太過，藏血不足或失藏，升發(fā)不及或無制，風(fēng)陽暴張或虛動為常見病機類型。

肝之為病，病機雖龐雜多變，但肝氣郁結(jié)為各種病機轉(zhuǎn)歸之根由。清·何夢瑤《醫(yī)碥》[5]有云：“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，斯病作矣?！?/p>

對于肝風(fēng)病機的認識《內(nèi)經(jīng)》病機十九條有“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”的經(jīng)典論述。后世對于肝風(fēng)進行了充分論述，葉天士提出了著名的“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，即“水弱木失滋榮，陽氣變化內(nèi)風(fēng)，乘胃為嘔，攻脅為痛”。葉天士認為“身中陽氣之變動”所致，指出肝風(fēng)的病因病機或由于腎液少，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動；或由于怒勞憂思，五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動，上盛而下虛；或由于肝血腎液兩枯，陽擾風(fēng)旋等，皆與厥陰肝木有關(guān)。

肝藏血的功能失司主要表現(xiàn)為肝血不足、血不歸藏兩方面。宋·嚴用和《濟生方》[6]曾有記載“肝不藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！绷硗飧窝蛔?，則血不養(yǎng)目。在《諸病源候論》[7]中有“肝藏血，候應(yīng)于目，產(chǎn)則血虛，肝氣不足，故目瞑也”。此外血不榮筋，則可出現(xiàn)筋肉攣急、屈伸不利的情況。

2 肝與心的關(guān)系

2.1 肝與心的生理聯(lián)系

王冰注《素問·五臟生成》有云：“肝藏血，心行之。”即心血充盈、心氣旺盛則血行正常；肝藏血充足亦有助于心行血?！堆C論》[4]認為：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢?！薄堆C論·痞滿》[4]曰：“心下為陽明部分，乃心火宣布其化之地，君火之氣，化血下行，隨沖脈以藏于肝，即從心下而起。”同時肝之疏泄功能也發(fā)揮了重要作用，正如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[2]中指出：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”；“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結(jié)，邪無所客矣?！睆闹锌闯龈卧跉庋\行中有舉足輕重的作用，也說明肝、心兩臟關(guān)系密切。心主神志，肝主疏泄，兩臟功能均與情志活動密切相關(guān)。肝主疏泄調(diào)暢情志，《靈樞·邪客》亦云：“心者，五臟六腑之大主也，精神所舍也?！?/p>

2.2 肝與心的病理影響

《靈樞·口問》所謂“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，情志所傷與肝、心二臟相關(guān)?！吨T病源候論》[7]云：“汗血者，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內(nèi)在臟腑，外通經(jīng)絡(luò)。勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發(fā)為汗而出也。”表明心肝受邪導(dǎo)致血液運行障礙。心為君火，肝腎則藏相火，君火明則相火相安，君火動則每致相火妄動。明·周之干[8]曰：“心本君火也。君火之德寧，由肝木能中和?！笨梢娦母问腔ハ嘀萍s的。

五臟疾病相互傳變，肝心為母子之臟。正如《雜病廣要·驚悸》[9]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也?！眳抢ピ谄渲鳌饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[10]中談到：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍?！?/p>

心肝生理上的相關(guān)性決定了心肝在病理變化中相互影響，心肝兩臟通過經(jīng)絡(luò)、氣血、五行、七情等多種因素相互影響。

3 心病從肝論治的理論與實踐概述

《內(nèi)經(jīng)》早有針刺足厥陰肝經(jīng)行間、太沖穴治療心痛的記載?！鹅`樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太沖”，從針灸療法上表明心病可以從肝論治。張仲景創(chuàng)制酸棗仁湯治療虛煩失眠，后世醫(yī)家認為：“虛勞虛矣，兼煩則是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當(dāng)責(zé)心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火”，亦多運用酸棗仁湯治療心肝血虛所致失眠?！妒颐劁洝穂11]偏治法云：“然則宜治心包絡(luò)，何以責(zé)之肝也。肝屬木，心包絡(luò)屬或，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養(yǎng)而心包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心火之余必能來生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)而必先救肝。肝木得寒則澀而不舒，散肝中之邪即所以散包絡(luò)之邪也?！奔磸呐紊⒑?、溫經(jīng)脈治療心痛。此外對于許多心系疾病，陳士鐸倡導(dǎo)心肝同治，得到后世諸多醫(yī)家的推崇。如《石室秘錄·傷寒相舌秘法》[11]260曰：“見舌紅而有白點者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黃連以解之，心肝同治也?！庇秩纭叭瞬⌒耐矗豢芍怪涡耐?，必須兼治肝；病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？蓋心氣之傷由于肝氣之不足，補其肝，而心君安其位矣?！盵11]168

此外，對于許多神志病變雖然心主神明，但臨證亦多從心肝兩臟論治。許叔微在《普濟本事方》[12]提出：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，表明肝心神魂相關(guān)。心悸、怔忡等病多由稟賦不足、情志所傷等原因，治療上常結(jié)合補心滋陰、疏肝理氣法論治。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[13]中有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝、腎二臟。腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。下面以心系常見疾病眩暈、胸痹與心悸為例闡述其從肝論治的治法與方藥。

3.1 眩暈

中醫(yī)認為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故治療眩暈(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指高血壓)多從肝論治。如天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，目前廣泛應(yīng)用于臨床高血壓病的治療[14～16]，并取得滿意療效。方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)；杜仲、桑寄生補益肝腎。張錫純[17]創(chuàng)立鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、建瓴湯，前者具有鎮(zhèn)肝息風(fēng)、潛陽滋陰之功效，用于類中風(fēng)患者。建瓴湯亦有滋陰潛陽的作用，此外更有養(yǎng)心安神的療效。目前兩方都廣泛應(yīng)用于高血壓證屬陰虛陽亢患者[18～20]。逍遙散是宋·《太平惠民和劑局方》中的名方，用于肝郁血虛脾弱證，癥見兩脅作痛、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少的患者。此方借鑒張仲景四逆散、當(dāng)歸芍藥散之法，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科，尤其對于更年期高血壓患者療效確切[21]。

3.2 胸痹

“胸痹”包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病在內(nèi)的多種疾病，其病位在心，也與肝、脾、腎密切相關(guān)。胸痹心痛的發(fā)生與肝臟密切相關(guān)。沈金鰲在《雜病源流犀燭》[22]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心、包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛”，倡導(dǎo)胸痛應(yīng)當(dāng)治肝。早在《金匱要略》[23]，張仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，開創(chuàng)了行氣法治療胸痹的先河。及至明清，醫(yī)家多強調(diào)疏肝行氣、開郁散結(jié)治療胸痹心痛之證。如汪機《醫(yī)學(xué)原理》[24]云：“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之?！鼻濉り愋迗@認為，氣順則痰自消、氣行則瘀血除。此時期醫(yī)家多運用小柴胡湯、金鈴子散等開郁消滯之劑，更總結(jié)出許多至今仍廣泛應(yīng)用的方劑如柴胡疏肝散、沉香降氣散等。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之代表方，有疏肝解郁、行氣止痛的功效，現(xiàn)在臨床上亦多有運用柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛的報道[25]。另有治療氣滯血瘀的代表方劑血府逐瘀湯，此方出自《醫(yī)林改錯》。原方用于治瘀血內(nèi)阻胸部、氣機失暢以致胸痛胸悶，方中用柴胡、枳殼疏肝理氣、川芎行氣活血，不僅可行血分之瘀滯，又可行氣分之郁結(jié)，現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于冠心病的治療[26]。

3.3 心悸

中醫(yī)認為心悸多由稟賦不足、勞傷過度、情志所傷引起，因此在治療上強調(diào)益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣，注重心肝同治?！秱摗穂27]曰：“少陰病，四逆。其人或咳，或悸……四逆散主之”，此為肝氣郁結(jié)、陽氣郁遏于里所致。肝氣郁結(jié)而氣樞不暢，故為咳、為悸。《傷寒論》[27]中另有“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾梢园l(fā)越肝膽郁火，使得肝膽火清而心神自寧，2經(jīng)方在治療心悸病癥中被廣泛應(yīng)用。此外，歷代醫(yī)家治療心悸亦多以疏肝活血、疏肝健脾為法，臨證中亦常運用柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、逍遙散等辨證施治，可見疏肝理氣治療心悸的普遍性。

4 小結(jié)

肝與心從生理、病理上密切相關(guān)，其理論源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷繼承發(fā)展，歸納起來主要是兩臟在五行、氣血、經(jīng)絡(luò)等諸多方面相互影響。從肝論治心系疾病的理論在古今醫(yī)著中多有體現(xiàn)，且為現(xiàn)代臨床所廣泛應(yīng)用，尤其是從肝論治冠心病應(yīng)用更為廣泛[28]。此外，心律失常、高血壓等現(xiàn)代心血管系統(tǒng)疾病中亦多有涉及，都體現(xiàn)了從肝論治心系疾病的臨床實用性和普遍性。但這一理論尚需臨床大規(guī)模、多中心的循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析加以證實。有關(guān)從肝論治心血管疾病的近現(xiàn)代研究正在逐步開展，為證實“從肝論治”是臨床論治心系疾病的重要治療原則，課題組將陸續(xù)開展一系列臨床基礎(chǔ)研究，為論證從肝論治心血管疾病提供具有說服力的證據(jù)，以便進一步佐證從肝論治心血管疾病的科學(xué)內(nèi)涵，更好地推廣于臨床，服務(wù)于廣大患者。

[1] 清·葉天士著.臨證指南醫(yī)案[M].徐靈胎，評.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993：21.

[2] 清·周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].鹽城：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983.

[3] 元·朱震亨.格致余論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：11-12.

[4] 清·唐容川.血證論[M].谷建軍，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[5] 清·何夢瑤.醫(yī)碥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：428.

[6] 宋·嚴用和.嚴氏濟生方[M].劉陽，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：8.

[7] 唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955.

[8] 明·周之干.慎齋遺書[M].孟景春，點述.江蘇：科學(xué)技術(shù)出版社，1987：7.

[9] [日]丹波元堅.雜病廣要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：433.

[10] 明·吳昆．黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注[M].孫國中，方向紅，點校.北京：學(xué)苑出版社，2007：72.

[11] 清·陳士鐸.石室秘錄[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：25.

[12] 宋·許叔微.普濟本事方[M].劉景超，等注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：36.

[13] 明·王綸．明醫(yī)雜著[M].明·薛己，注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：35-37.

[14] 李鳴放.天麻鉤藤飲治療高血壓病肝陽上亢型120例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,17(7)：38-39.

[15] 徐瑞琪，徐冰. 中西藥聯(lián)合治療肝陽上亢型高血壓43例臨床觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2009,15(5)：90-91.

[16] 林展增，邢之華. 天麻鉤藤飲對高血壓肝陽上亢證患者血漿內(nèi)皮素的影響[J]. 湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003,23(1)：13.

[17] 張錫純. 醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]. 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社, 1985.

[18] 曹方會.鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療高血壓病135例[J]. 四川中醫(yī)，2003,21(4)：47.

[19] 翁炳雄，蔡悅，彭仲良.鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯聯(lián)合福辛普利治療肝陽上亢型高血壓療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2010,17(12)：1644-1645.

[20] 黃崇元. 建瓴湯加減治療高血壓病90例[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，1994,21(70)：312-313.

[21] 劉平，崔卓敏，駱曉敏.逍遙散聯(lián)合西藥治療女性圍絕經(jīng)期原發(fā)性高血壓59例[J]. 陜西中醫(yī)， 2009,30(7)：789-790.

[22] 清·沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社, 1994：433.

[23] 漢·張仲景.金匱要略[M].北京：中醫(yī)古籍出版社, 1997：23.

[24] 汪石山編著，高爾鑫主編.汪石山醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社, 1999：724.

[25] 李躍. 加味柴胡疏肝散治療胸痹心痛癥狀與療效分析[J]. 中醫(yī)雜志，2008,49(5)：430.

[26] 趙磊. 血府逐瘀湯加減治療冠心病心絞痛臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2013,22(8)：1415-1416.

[27] 張仲景.傷寒論[M].錢超塵，等整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[28] 張京春. 陳可冀學(xué)術(shù)思想及醫(yī)案實錄[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：50-52.