田淑霄分期治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕經(jīng)驗(yàn)

曹麗靜，王菊素

(河北中醫(yī)學(xué)院、田淑霄名醫(yī)工作室，石家莊 050091)

田淑霄教授為國(guó)家第三四五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承老師，河北十二大名中醫(yī)。臨證50余年，對(duì)內(nèi)、婦、兒科各種疾病均有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，尤擅治療婦科各種疑難雜癥。筆者作為其學(xué)術(shù)繼承人，有幸侍診左右，得其教誨，學(xué)得其臨證心得點(diǎn)滴，現(xiàn)將其治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)子宮內(nèi)膜異位不孕病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位(不包括在子宮肌層)而引起的病證［1］。其臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔疼痛、盆腔痛性結(jié)節(jié)、卵巢巧克力囊腫，40%的患者伴發(fā)不孕，故本病屬于中醫(yī)學(xué)痛經(jīng)、癥瘕、無子以及月經(jīng)不調(diào)等范疇［2］。

因內(nèi)異癥患者異位之子宮內(nèi)膜有周期性的出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，故異位的子宮內(nèi)膜可認(rèn)為是“離經(jīng)之血”，離經(jīng)之血即是瘀血，所以瘀血阻滯為內(nèi)異癥的主要病機(jī)。瘀阻沖任、胞宮、胞脈、血行不暢、不通則痛發(fā)為痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛;瘀阻胞宮、胞脈壅塞、阻礙受精則不孕。衃血凝聚，積結(jié)成塊，則形成癥瘕。

而“邪之所湊，其氣必虛”，故離經(jīng)之血(瘀血)的形成多在患者體質(zhì)虛弱，臟腑功能失調(diào)的情況下發(fā)生，且同腎、肝、脾密切相關(guān)，尤其是在“先天之本”之腎虛的前提下發(fā)生。因腎藏精，為人身之元陰元陽之根，人體的防御功能、生殖功能及月事的調(diào)節(jié)與腎的功能密切相關(guān)。如果經(jīng)期、產(chǎn)后失于調(diào)攝或多產(chǎn)、房勞、墮胎必傷腎氣，使人體的防御功能低下，各種病邪乘虛而入，而寒凝血瘀、熱結(jié)血瘀或濕阻血滯血瘀。腎氣為一身元?dú)庵?，腎虛則氣行無力，造成氣虛血滯血瘀;脾為氣血生化之源，脾虛則氣血虛弱，氣虛血虛而血瘀;肝主疏泄，肝郁失于疏泄則氣滯血瘀。

綜上所述，田淑霄在辨治本病時(shí)認(rèn)為，瘀血阻滯固然是主要病機(jī)，但亦應(yīng)考虛到血瘀的形成與腎、肝、脾的失調(diào)密切相關(guān)。故治療法則在化瘀止痛、破血消癥的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，合以補(bǔ)腎、健脾、舒肝等法整體調(diào)節(jié)，才能收到良效。而針對(duì)內(nèi)異癥所致不孕，考虛到腎主生殖，處方用藥必加補(bǔ)腎之品，以促使受孕。具體處方時(shí)還應(yīng)根據(jù)婦女月經(jīng)周期分期用藥治療。并在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出了分期治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕方法，驗(yàn)之臨床效果顯著。

2 分期治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕

2.1 月經(jīng)期活血化瘀止痛

此類患者均有嚴(yán)重的痛經(jīng)，所以在經(jīng)期采用活血化瘀止痛法，一是緩解其癥狀，增強(qiáng)長(zhǎng)期治療的信心;二是改善子宮瘀血狀態(tài)，使將來受精卵易于著床。田淑霄多采用自擬調(diào)經(jīng)止痛方(當(dāng)歸、川芎、生地、白芍、甘草、桂枝、蒲黃、五靈脂、川楝子、元胡、烏藥、三七粉、血竭粉)，其中四物湯補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng);芍藥甘草湯緩急止痛;失笑散化瘀止痛;金鈴子散行氣舒肝、活血止痛，烏藥行氣散寒止痛，三七粉、血竭粉，活血止血定痛，對(duì)內(nèi)異癥之“離經(jīng)之血”既可止血又可化瘀，對(duì)內(nèi)膜異位所致的痛經(jīng)、腰骶疼痛有良效，可謂標(biāo)本兼顧。若患者腎虛嚴(yán)重者，在經(jīng)期可酌加補(bǔ)腎之品。

2.2 經(jīng)凈至排卵前期及經(jīng)前采用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)消癥法

在桂枝茯苓丸、調(diào)經(jīng)止痛方的基礎(chǔ)上，配入諸軟堅(jiān)散結(jié)藥如玄參、夏枯草、生牡蠣、紫貝齒、浙貝母、鱉甲、海蛤殼、海浮石、海藻、昆布等，改善瘀血狀態(tài)。

2.3 排卵期至排卵后補(bǔ)益腎精兼活血

主方以田淑霄自擬補(bǔ)腎毓麟湯(女貞子、復(fù)盆子、五味子、山萸肉、菟絲子、益母草、紫河車、鹿角片、巴戟天、黃芪、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、生地、川芎、白芍、砂仁)為主。方中鹿角片、巴戟天、紫河車補(bǔ)腎助陽，菟絲子、復(fù)盆子補(bǔ)腎陽益腎陰;女貞子、五味子、山萸肉補(bǔ)腎益陰。黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，以后天補(bǔ)先天，以“五臟六府之精”補(bǔ)益腎精。四物湯補(bǔ)肝血，養(yǎng)血柔肝。砂仁使諸藥補(bǔ)而不滯。此方補(bǔ)腎為主，兼顧脾、肝，平補(bǔ)陰陽，整體調(diào)節(jié)。有調(diào)經(jīng)助孕之功。酌加活血化瘀之品，既有利于內(nèi)異癥血瘀病機(jī)的改善，又有利于孕卵的著床、發(fā)育。

3 典型病案

劉某，女，26歲，醫(yī)生，2007年8月5日初診:主訴結(jié)婚兩年余未避孕一直未孕。月經(jīng)13歲初潮即有痛經(jīng)，之后進(jìn)行性加重。月經(jīng)周期28～30 d，量多色暗有塊，5～7 d凈，每次月經(jīng)第1天腹痛甚，必服止痛片。2006年3月西醫(yī)查B超示子宮內(nèi)膜異位癥、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫。行開腹術(shù)剝離巧囊，術(shù)后連續(xù)注射促性腺激素針5個(gè)月，假閉經(jīng)5個(gè)月。停激素針后服丹莪復(fù)康煎，2006年9月月經(jīng)復(fù)潮，之后月經(jīng)后錯(cuò)5～15 d，痛經(jīng)依舊。2006年11月復(fù)查B超示雙側(cè)卵巢又有巧囊，卵泡發(fā)育不良。2007年6月做試管嬰兒未成功(促排卵只取得1個(gè)成熟卵子)。末次月經(jīng)2007年7月1日，舌胖有齒痕、質(zhì)暗、苔白、脈澀不暢、尺不足。

輔助檢查:2007年5月省人民醫(yī)院監(jiān)測(cè)卵泡示卵泡發(fā)育不良;2007年6月省人民醫(yī)院B超示子宮內(nèi)膜異位癥、雙側(cè)卵囊巧克力囊腫(左側(cè)大小1.5 cm×1 cm，右側(cè)大小4 cm×3 cm)。中醫(yī)診斷痛經(jīng)、不孕癥(腎虛血瘀)，西醫(yī)診斷子宮內(nèi)膜異位癥、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫、不孕癥。

治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)腎益精，方以導(dǎo)師自擬調(diào)經(jīng)止痛方合桂枝茯苓丸加減:川芎、生地、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、甘草、桂枝、茯苓、巴戟天各10 g，當(dāng)歸、益母草、元胡、烏藥、丹皮、鱉甲(先煎)各15 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，川楝子8 g，赤芍12 g，昆布、白芍各20 g，紫石英30 g(先煎)，鹿角片12 g(先煎)，7劑水煎服，每日1劑。

2007年8月11日二診:8月7日月經(jīng)來潮，第1天腹痛甚，但較以前明顯減輕。經(jīng)色暗、有塊，現(xiàn)未凈，但量已極少。色暗紅、腰酸乏力、舌胖有齒痕、脈弦、尺弱。處方:川芎、熟地、巴戟天各10 g，白芍、覆盆子、菟絲子、鹿角片(先煎)各12 g，當(dāng)歸、黃芪、黨參、益母草各15 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，山萸肉20 g，紫石英30 g(先煎)，15劑水煎服，每日1劑。

2007年9月12日三診:9月7日至11日月經(jīng)來潮，痛經(jīng)較上月減輕，舌胖質(zhì)暗紅，有齒痕、苔白、脈弦、尺不足。處方:桂枝、赤芍、丹皮、桃仁、車前子、巴戟天各 10 g，澤瀉、澤蘭、鱉甲(先煎)、益母草、夏枯草各15 g，茯苓、豬苓、山萸肉各20 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，生牡蠣(先煎)、女貞子各30 g，覆盆子12 g，21劑水煎服，每日1劑。

2007年10月6日四診:月經(jīng)未來潮，2007年10月3日B超示右卵巢有3.5 cm×2.9 cm囊腫，左卵巢有1.8 cm×1.9 cm優(yōu)勢(shì)卵泡。舌脈同前，給予田淑霄自擬補(bǔ)腎毓麟湯加減:五味子、巴戟天、紫河車、淫羊藿、懷牛膝各10 g，覆盆子、菟絲子各12 g，鹿角片(先煎)、當(dāng)歸身、黃芪、黨參各15 g，益母草、山萸肉各20 g，女貞子30 g，木香8 g，7劑水煎服，每日1劑。

此后經(jīng)期采用活血化瘀止痛法，經(jīng)凈至排卵前期采用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)消癥法;排卵期至排卵后采用補(bǔ)腎益精兼活血法;經(jīng)前亦活血化瘀止痛、軟堅(jiān)散結(jié)消癥。10月29日B超示右側(cè)卵巢囊腫2.5 cm×2 cm，左卵巢見1.3 cm×1.3 cm優(yōu)勢(shì)卵泡。

2008年3月1日來診，末次月經(jīng)2008年1月20日，早孕試驗(yàn)(+)，晨起惡心、腰酸、小腹脹、舌胖有齒痕、苔白、脈滑尺不足，給予健脾補(bǔ)腎安胎法調(diào)理。2008年10月21日順產(chǎn)3500 g重男嬰。

［1］劉敏如.實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:272-288.

［2］司徒儀.婦科專病中醫(yī)臨床診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:387-441.