從《脾胃論》視腸功能障礙*

江宇泳，劉 洋，葉永安，王融冰

腸道是消化管中最長(zhǎng)、功能最重要的一部分，腸不僅僅是消化、吸收器官，同時(shí)具有極為重要的免疫功能。腸功能障礙的定義為“腸實(shí)質(zhì)和(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營(yíng)養(yǎng)和(或)屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙”［1］。防治腸功能障礙對(duì)減輕腸源性內(nèi)毒素血癥、預(yù)防多器官功能障礙發(fā)生具有重要意義。中醫(yī)學(xué)并無(wú)與腸功能障礙相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其腹脹、腹痛、腹瀉、便秘或不能耐受食物以及腸鳴音減弱或消失等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“痞證、腹痛、泄瀉、便秘、納呆、反胃、嘔吐”等范疇，縱觀這些癥狀的共同點(diǎn)，均與脾胃功能失常有關(guān)。李東垣倡導(dǎo)“脾胃學(xué)說(shuō)”，是“補(bǔ)土派”的代表。學(xué)習(xí)《脾胃論》，結(jié)合中醫(yī)整體觀念，以為從調(diào)理脾胃的角度治理腸功能障礙，既能夠明晰癥狀來(lái)源，又可以協(xié)助診治發(fā)病根源，具備一定的理論與實(shí)踐意義。

1 腸功能障礙與脾胃虛弱

1.1 “大腸小腸五臟皆屬于胃，胃虛則俱病論”

李東垣學(xué)術(shù)思想的中心即“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，秉承《內(nèi)經(jīng)》中脾胃相關(guān)的觀點(diǎn)，在《脾胃論獉大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》中提出:“小腸之穴在巨虛下廉，大腸之穴在巨虛上廉，此二穴皆在足陽(yáng)明胃三里穴下也。大腸主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之營(yíng)氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實(shí)腠理?！逼⑽敢坏p傷，大腸、小腸得不到營(yíng)氣的滋養(yǎng)，則會(huì)產(chǎn)生種種變端。正所謂脾胃之氣既傷，腸之功能不能獨(dú)善。

腸功能障礙可由腹部術(shù)后導(dǎo)致，金刃致瘀留滯，氣機(jī)不暢，瘀血留閉;中氣虛弱，胃失受納、腐熟，脾失健運(yùn)，不能化生精微，導(dǎo)致術(shù)后氣血本虛的機(jī)體得不到水谷精微滋養(yǎng)，境況愈發(fā)下降。腸作為六腑之一，易動(dòng)不易靜，實(shí)而不能滿，以通為用。脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失職，以致腸道腑氣不暢，變生腹脹、腹痛、腸鳴音減弱或消失等癥。有醫(yī)者給予峻猛攻下藥以求“通其塞”之效，孰不知患者本已氣血虛耗，峻猛之劑更加損傷正氣，無(wú)疑是雪上加霜。而破除腸腑瘀滯之氣，非通里攻下藥不可達(dá)，故臨證時(shí)予攻下藥物需力緩、量輕、劑少為宜，并適當(dāng)配以健固脾胃之氣的藥物?！镀⑽刚摗分幸仔g(shù)丸治療脾虛氣滯所致的痞證，以白術(shù)二兩為君，甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，苦味除腸胃濕熱;枳實(shí)一兩為臣，苦寒泄痞，消化腸胃食滯，荷葉升清化濁，燒飯助白術(shù)滋養(yǎng)谷氣。全方以補(bǔ)脾胃之弱為主，行氣消痞為輔，至今被廣泛應(yīng)用于手術(shù)或化療后腹脹、便秘等胃腸功能障礙。

腸道被稱為“多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)動(dòng)機(jī)”，嚴(yán)重感染被認(rèn)為是MODS最常見(jiàn)、最重要的始動(dòng)因子［2］。腸道功能障礙者往往正氣不足，腸道泌別清濁和傳導(dǎo)糟粕功能失常，糟粕內(nèi)停，邪自內(nèi)而生，蘊(yùn)而生毒;邪氣囂張，正不勝邪，邪氣彌漫全身。腸功能紊亂誘發(fā)菌群失調(diào)及內(nèi)毒素移位，將促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS的發(fā)生。曾有學(xué)者［3］用電針足三里、上巨虛以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，使得腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間縮短，并提前排氣、排便，提高了機(jī)體免疫能力，達(dá)到了調(diào)理脾胃、扶正培元的功效，防止向SIRS、MODS等危重癥的轉(zhuǎn)歸，由此可見(jiàn)脾胃對(duì)于腸功能恢復(fù)與維持的重要性。

1.2 “脾胃虛則九竅不通論”

人身元?dú)忭毜煤筇焖染s養(yǎng)方可滋生，五臟承受的水谷精氣來(lái)源于六腑，六腑所受精氣來(lái)源于胃。脾胃運(yùn)化協(xié)和，化生水谷精微，溫養(yǎng)組織、腠理、官竅，則各行其事。若飲食勞倦，憂思喜怒，損傷脾胃，水谷不能化為精氣上行，反而停滯下注，阻滯氣機(jī)，使清陽(yáng)之氣不能通達(dá)九竅，就會(huì)發(fā)生九竅不利的病理狀況。此為李東垣提出的“脾胃虛則九竅不通論”，即在脾胃受損時(shí)可導(dǎo)致大腸、小腸津液虧虛、氣機(jī)郁滯，致便秘、腹脹;若清陽(yáng)之氣不升則濁陰難降，亦可致腹瀉、便秘等腸功能紊亂現(xiàn)象。

2 腸功能障礙與脾胃升降失常

2.1 “脾升則健，胃降則和”與“腸以通為用”

李東垣認(rèn)為機(jī)體精氣升降的樞紐在脾胃。脾胃將水谷精氣灌溉臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以營(yíng)養(yǎng)周身;同時(shí)，將代謝的廢棄之物通過(guò)氣化作用排出體外，如此推動(dòng)臟腑精氣的上下流行，即“升已而降，降已而生，如環(huán)萬(wàn)物，運(yùn)化無(wú)端”。

脾主運(yùn)化，胃主受納;脾主升清，胃主降濁;胃納脾運(yùn)是消化活動(dòng)的基本形式，納與運(yùn)是功能的體現(xiàn)，降與升是運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)［4］。納化功能相合，首先取決于升降運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。李東垣重視脾胃納化間相互依存的關(guān)系，辨病施治常以脾胃并行。

《靈樞》曰:“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定”，得到李東垣的認(rèn)同?？梢?jiàn)更早前古人已認(rèn)識(shí)到胃與腸之間上下相承、相互依存的密切聯(lián)系，二者在更虛更滿的運(yùn)動(dòng)中，受納、腐熟食物，吸其精華，排其糟粕。腸功能障礙多有腑氣不通之證，其病變形式以虛、陷、滯、逆為主，虛與陷側(cè)重于脾，當(dāng)以健脾升清為主;滯與逆?zhèn)戎赜谖福瑧?yīng)以降逆和胃為要［5］。相比之下，李東垣更加注重升發(fā)，強(qiáng)調(diào)升發(fā)是通降的前提，可知健運(yùn)脾氣是調(diào)理腸功能障礙不可或缺的先決條件。《脾胃論》中治療泄瀉的傳世名方有調(diào)中益氣湯、升陽(yáng)湯、升陽(yáng)益胃湯、清暑益氣湯等，大多以黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)脾胃，升麻、柴胡、防風(fēng)升清氣，并分別配以燥濕運(yùn)脾、溫中止瀉、和胃祛濕的藥物，對(duì)在治療腸功能障礙以腹瀉為主要表現(xiàn)的病證有很好的指導(dǎo)意義，同時(shí)被廣泛應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎的治療。江育仁曾提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［6］，以運(yùn)脾法為主治療多種脾胃病，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中寓消、消中有補(bǔ)、補(bǔ)不礙滯、消不傷正，臨證時(shí)多采用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、陳皮等運(yùn)脾、醒脾、理氣藥。

2.2 遣方用藥重視升降浮沉之理

李東垣遣方用藥的特點(diǎn)，一為擅用輕清之劑，一為注重升降浮沉之理?！把a(bǔ)益脾胃、升發(fā)元?dú)狻摻店幓稹笔瞧溥\(yùn)用升降浮沉理論的具體體現(xiàn)。腸功能障礙以便秘、腹脹、痞滿等為主要表現(xiàn)，看似腑實(shí)證，常人多以力猛勁專之劑攻之;李東垣則認(rèn)為升提、健復(fù)脾胃之氣才是良技，否則恐會(huì)“虛其虛也”。《脾胃論》中治療便秘的方子有黃芪人參湯、升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、通幽湯等，以黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾，當(dāng)歸、白芍、生熟地等養(yǎng)血，升麻、防風(fēng)升陽(yáng)，桃仁、麥冬、檳榔等潤(rùn)腸通便、行氣導(dǎo)滯，以補(bǔ)為通，升降并用，對(duì)脾胃虛弱、陽(yáng)氣下陷或濁氣不降者尤宜，當(dāng)今仍常用于習(xí)慣性便秘、手術(shù)后腸功能紊亂和潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的治療。

3 疏肝柔肝要兼顧

腸功能障礙脾胃虛弱證多伴有氣機(jī)郁滯，故有腹脹、腸鳴減弱、便秘等。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，維持氣血運(yùn)行，對(duì)小腸受盛化物、大腸傳導(dǎo)糟粕的功能非常重要。肝木疏土，土得木而達(dá)，肝氣條達(dá)有助于脾升胃降。李東垣常用柴胡、升麻、防風(fēng)升舉脾胃陽(yáng)氣，柴胡歸肝膽經(jīng)、辛行苦泄，是疏肝理氣的要藥;防風(fēng)歸肝膽經(jīng)，辛溫發(fā)散作用溫和，具有疏風(fēng)燥濕功效，風(fēng)氣通于肝，疏風(fēng)即疏肝。故李東垣說(shuō)“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用”，是于升舉脾胃清氣中，使肝膽郁抑之氣得以調(diào)暢;同時(shí)“中焦用白芍藥，則脾中升陽(yáng)，使肝膽之邪不敢犯也”，取白芍柔肝斂陰、寓收于散、兼顧肝臟體陰用陽(yáng)的特性。李東垣用風(fēng)藥疏肝，白芍柔肝，互相制約，達(dá)到治肝安脾之效。這種學(xué)術(shù)思想對(duì)后世醫(yī)家有深遠(yuǎn)影響，如張景岳所制痛瀉要方即以防風(fēng)疏肝理脾，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，已成為治療脾虛肝旺、腹痛泄瀉的經(jīng)典方劑。

腸功能障礙與肝損傷的關(guān)系是近年的研究熱點(diǎn)，“腸-肝軸”的提出凸顯了肝臟與腸道的聯(lián)系。腸屏障功能障礙、腸源性內(nèi)毒素血癥是導(dǎo)致肝衰竭加重二次打擊的重要因素。肝臟與脾胃有著甚于其他臟腑更加緊密的關(guān)系，常見(jiàn)的“土雍木郁”證、“木克脾土”證以及疏肝健脾法等，都說(shuō)明調(diào)理肝臟對(duì)于治理脾胃、腸道功能障礙十分重要。

腸功能障礙并非局限于腸腑之疾，也并非單純的腑實(shí)證，診治需審證求因，追尋其發(fā)病根源。對(duì)于脾胃虛弱、升降失常的患者，顧護(hù)脾胃不足，通利周身氣機(jī)，恢復(fù)脾胃升降樞紐功能，有助于調(diào)節(jié)腸功能;同時(shí)兼顧疏肝柔肝、調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)機(jī)體臟腑機(jī)能的糾正、內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)、免疫系統(tǒng)的調(diào)控有益，最終從根本上使其恢復(fù)生理狀態(tài)，以達(dá)培本復(fù)元之效。

［1］ 黎介壽.腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸黏膜屏障維護(hù)［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11(2):65-67.

［2］ 周歲鋒，郭應(yīng)軍，湯雙齊.胃氣理論在危重病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的作用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15(12):1367-1368.

［3］ 王寬宇，魏殿龍，孫曉龍.電針足三里、上巨虛促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂恢復(fù)40例臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2005，12(5):316-317.

［4］ 沈舒文，曹海濤，宇文亞.胃腸動(dòng)力與脾胃氣機(jī)的相關(guān)性探討［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，25(4):1-2.

［5］ 稅典奎，邱明義.中醫(yī)對(duì)胃腸動(dòng)力障礙的認(rèn)識(shí)及治療策略［J］.四川中醫(yī)，2005，23(4):23-24.

［6］ 江育仁.脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，36(1):4-7.