中醫(yī)藥在老年髖部骨折圍術(shù)期的應(yīng)用研究進展

馬少華 馬 勇 郭 楊 趙 丹

(南京中醫(yī)藥大學骨傷研究所，江蘇 南京 210023)

髖部骨折〔1～4〕治療手段包括保守及手術(shù)治療，保守治療以外固定和牽引為主，但壓力性潰瘍、骨折畸形愈合、延遲愈合等限制了保守治療的應(yīng)用范圍，主要適用于全身狀態(tài)差，不能手術(shù)者。手術(shù)治療因死亡率低、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)勢而成為首選療法〔5，6〕。圍術(shù)期治療對于減少并發(fā)癥的發(fā)生率有不可忽視的作用。本文就在老年髖部骨折圍術(shù)期運用中醫(yī)藥治療的應(yīng)用進展作一綜述。

1 致病因素

骨質(zhì)疏松是老年髖部骨折的重要內(nèi)因〔7，8〕。髖部骨折發(fā)病的年齡主要集中在70～85歲。外傷，摔倒則是主要外因。鄧進等〔9〕統(tǒng)計64.14%的老年髖部骨折患者為輕微外傷所致。吳云峰等〔10〕也認為摔倒是不可忽視的風險。另外有髖部骨折病史、居住環(huán)境惡劣、抽煙、酗酒、缺乏運動等因素亦可增加老年髖部骨折的發(fā)病風險。

2 圍術(shù)期中藥治療機制研究

2.1抗血凝功能 髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥成因復(fù)雜，血凝功能亢進是其誘因之一。圍術(shù)期如何改善患者血凝功能是預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺腦栓塞等并發(fā)癥的關(guān)鍵。西醫(yī)主要采用肝素、低分子肝素、華法林等溶栓藥物治療，但劑量控制不當會增加出血風險，加大治療難度。中藥治療具有多靶點，協(xié)同作用，不易出血等優(yōu)勢。大量研究表明活血化瘀類中藥能夠減少血小板集聚、降低血漿D-二聚體水平、抑制凝血酶原活性等達到抗血凝的目的〔11～13〕。

2.2提高骨密度(BMD)功能 BMD是反映骨骼強度的指標之一，BMD越高，對于外界不良傷害的抵抗能力就越強。BMD的下降與老年髖部骨折發(fā)病密切相關(guān)〔7，14〕。依據(jù)“腎主骨，生髓”理論，運用補腎益髓類中藥可以提高BMD，增強骨骼強度從而增強抵御外界傷害的能力。鐘潤泉等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)茯苓、羊藿葉、女貞子、熟地、白芍、山藥、大棗等可以改善骨微觀結(jié)構(gòu)、提高BMD、促進骨愈合。與同類型西藥相比，在提高BMD方面效果更顯著、作用范圍更廣、更全面。

2.3保護術(shù)后腸功能 術(shù)后人體的應(yīng)激反應(yīng)、血凝功能亢進，長期臥床導(dǎo)致的缺血缺氧會損害患者腸道功能。腸功能受損后的“細菌移位”與術(shù)后感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等有密切聯(lián)系。楊仁軒等〔16〕將參附湯治療組作為實驗組，療程結(jié)束后患者內(nèi)毒素(LPS)、血漿二胺氧化酶(DAO)水平明顯低于對照(生理鹽水)組。

3 圍術(shù)期并發(fā)、癥的中醫(yī)藥治療

3.1下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓具有發(fā)生率高〔17〕、病情變化快等特點，是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。周廣軍等〔18〕應(yīng)用中藥膠囊制劑治療術(shù)后下肢深靜脈血栓，有效率93.3%?；窘M方為骨碎補、自然銅、桑寄生、當歸、黃芪、沒藥、血竭、甜瓜子各40 g、地鱉蟲81 g、牛膝、川芎、藁本各60 g、木耳82 g，含量0.3 g/粒。余錫明等〔12〕運用丹紅注射劑防治術(shù)后下肢深靜脈血栓，有效率93.75%。對于下肢靜脈血栓栓塞風險度(WELLS)評分過高的患者，林強等〔19〕認為單純中藥治療會增加下肢靜脈血栓疾病發(fā)生概率。中藥治療和西藥治療都存在局限性，將兩者優(yōu)勢互補、結(jié)合治療應(yīng)當是今后的趨勢。董忠〔20〕使用肝素鈉配合益氣活血湯綜合治療，有效率達94.12%。

3.2骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松發(fā)生后，骨強度下降，尤其集中在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)和頸區(qū)。因此治療骨質(zhì)疏松對于降低老年髖部骨折發(fā)生率有著重要意義。當前西醫(yī)主要使用降鈣素、維生素D等治療。但作為化學合成藥，有一定副作用，不宜長期服用。中藥則有來源天然，副作用小，療效佳等優(yōu)勢。黃永光〔21〕采用對照研究，對照組服用鈣爾奇D片，治療組運用中醫(yī)骨傷三期辨證治療，早期活血化瘀；中期和營生新；后期補益肝腎，并配合中藥外敷。隨訪后兩組患者血鈣上升、血磷及堿性磷酸酶濃度降低，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明中藥治療骨質(zhì)疏松與抗骨質(zhì)疏松西藥有類似作用機制，但是作為天然藥物，在患者骨折愈合期間長期用藥，遠期療效好。

3.3術(shù)后疲勞綜合征(POF) 老年髖部骨折術(shù)后，出于自我保護目的，人體分解代謝加快，如果患有糖尿病、胃炎或者營養(yǎng)支持不夠等影響因素，會出現(xiàn)體重下降、失眠、注意力不集中等癥狀，即POF。醫(yī)學界對于此病發(fā)病機制尚不完全明了，治療手段較為局限。而中醫(yī)藥治療在這領(lǐng)域已取得一定成果。吳淮等〔22〕在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運用中藥(山藥10 g、黨參20 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、砂仁6 g、牛膝13 g、薏苡仁25 g、丹參20 g、甘草5 g等)綜合治療，各項恢復(fù)指標均優(yōu)于單純西藥治療的患者。雖然不能說明中藥起關(guān)鍵作用，但至少在POF治療中起著促進恢復(fù)的作用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，也提高了醫(yī)療資源的利用度。

3.4肺部感染 患者術(shù)后體質(zhì)虛弱，無力咳痰外出，痰液積聚于氣管，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。彭翠寧等〔23〕靈活運用二陳湯、三子養(yǎng)親湯，隨癥加減并結(jié)合抗生素、物理療法等綜合治療58例老年髖部骨折術(shù)后肺部感染患者，總有效率達62%。

3.5尿潴留 西醫(yī)治療尿潴留的弊端是長期反復(fù)的插管，可以有效緩解患者的癥狀，但增加了尿路感染的發(fā)生風險。中醫(yī)治療尿潴留，無需插管，是一種經(jīng)濟、安全、有效的治療方法。張紅梅等〔24〕針刺治療老年髖部骨折術(shù)后尿潴留患者，取關(guān)元、中極、氣海、雙側(cè)三陰交，30 min/次，出針后用新鮮的姜片隔姜灸，2～5壯/次，以局部皮膚出現(xiàn)紅潤為度，有效率達94%。黃偉明等〔25〕以苓桂術(shù)甘湯為主方，隨證加減，治療尿潴留有效率達96.6%。

3.6術(shù)后譫妄癥 老年人身體功能下降，加上術(shù)后創(chuàng)傷、心情焦慮、藥物副作用影響，極易導(dǎo)致術(shù)后譫妄癥發(fā)生，加重了家庭、社會的負擔。呂存賢等〔26〕將35例患者隨機分為中藥組(生黃芪、當歸、地龍、川芎、桃仁、紅花、赤芍)和西藥組(奧氮平)。經(jīng)過2 w治療患者簡明精神病評定量表(BPRS)減分率及臨床療效總評量表病情嚴重程度(CGI-SI)評分顯示患者譫妄癥明顯好轉(zhuǎn)，兩組療效無明顯差異，說明治療老年髖部骨折術(shù)后譫妄癥，中藥有不輸于同類型西藥的療效。

3.7術(shù)后便秘 骨折術(shù)后患者長期臥床，胃腸蠕動減緩，易出現(xiàn)便秘的癥狀，發(fā)病率可達80%，增加了患者生理和心理負擔。西醫(yī)治療主要還是導(dǎo)瀉為主，配合藥物治療，但是容易產(chǎn)生藥物副作用。中醫(yī)治療方法多變，療效顯著。何婉芳等〔27〕運用中藥局部熱敷，與肛塞露組進行排便評估比較。中藥組便秘發(fā)生率為5%，低于肛塞露組的25%。謝秀彩〔28〕取穴氣海、天樞、中脘、上巨虛，局部按摩治療老年髖部骨折術(shù)后便秘患者，1次/d，3 d后排便率為93.3%。

3.8其他 中醫(yī)藥治療在治療術(shù)后脂肪栓塞、骨折不愈合、偏癱患者髖部骨折術(shù)后恢復(fù)治療等方面有著良好療效。

4 參考文獻

1劉愛民，徐 苓，趙熙和，等.北京市髖部骨折發(fā)生率流行病學研究〔J〕.中華流行病學，1996；17(1)：6-9.

2Tuzun S，Eskiyurt N，Akarirmak U，etal.Incidence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey：the fracture study〔J〕.Osteoporos Int，2012;23(3)：949-55.

3Wongtriratanachai P，Luevitoonvechkij S，Songpatanasilp T，etal. Increasing incidence of hip fracture in Chiang Mai，Thailand〔J〕.J Clin Densitom，2012；249(13)：812-15.

4Yoon HK，Park C，Jang S，etal.Incidence and mortality following hip fracture in Korea〔J〕.Korean Med Sci，2011；26(8)：1087-92.

5劉紅光，司徒堅，歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效分析〔J〕.實用骨科雜志，2009；15(9)：698-700.

6黃繼勤.60例老年髖部骨折患者臨床治療分析〔J〕.中國矯形外科，2012；20(14)：1338-40.

7張華儔，黃公怡，黃建發(fā)，等.老年髖部骨折患者骨密度閾值的初步探討〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，1996；2(2)：19-21.

8Stepan JJ，Vaculik J，Pavelka K，etal.Hip fracture incidence from 1981 to 2009 in the Czech Republic as a basis of the country-specific FRAX model〔J〕.Calcif Tissue Int，2012；90(5)：365-72.

9鄧 進，張 浩，李江偉，等.髖部骨折流行病學構(gòu)成調(diào)查(附450例報告)〔J〕.貴州醫(yī)藥，2000；24(4)：214-5.

10吳云峰，孫志穎，李 鋒.老年髖部骨折191例流行病學調(diào)查分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011；20(25)：3163-4.

11焦 鋒.消腫定痛合劑對老年髖部骨折圍手術(shù)期凝血-纖溶系統(tǒng)影響的臨床研究〔J〕.新中醫(yī)，2006；38(4)：36-7.

12余錫明，李家勝，陳厚齊，等.丹紅注射液對老年髖部骨折血漿D-二聚體的影響〔J〕.中醫(yī)藥臨床雜志，2012；24(8)：763-4.

13徐理納，徐德成，張白嘉，等.阿魏酸鈉抗血小板聚集作用機理研究——對TXA2/PGI2平衡的影響〔J〕.中國醫(yī)學科學院學報，1984；6(6)：414-7.

14Cawthon PM，Ewing SK，Mackey DC，etal.Change in hip bone mineral density and risk of subsequent fractures in older men〔J〕.Bone Miner Res，2012；27(10)：2179-88.

15鐘潤泉，潘剛明，鄧偉民，等.固腎益精湯治療髖部骨質(zhì)疏松性骨折的臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007；15(7)：50-2.

16楊仁軒，郭玉海，李念虎，等.參附注射液對老年髖部手術(shù)后腸屏障的保護機制〔J〕.中醫(yī)正骨，2005；17(12)：8-9.

17榮國威，王成武.骨折〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：207-11.

18周廣軍，宓士軍，付靜波，等.復(fù)方接骨膠囊預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成30例〔J〕.河北中醫(yī)，2009；31(6)：843-4，851.

19林 強，吳新忠，王海洲，等.燈盞花素注射液在老年髖部骨折圍手術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病臨床觀察〔J〕.新中醫(yī)，2011；43(8)：72-3.

20董 忠.105例老年髖部骨折圍手術(shù)期的綜合治療〔J〕.福建中醫(yī)藥，2010；41(5)：35-40.

21黃永光.老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的中西醫(yī)結(jié)合治療〔J〕.遼寧中醫(yī)，2010；37(12)：2415-6.

22吳 淮，劉文剛.健脾活血法治療老年髖部骨折術(shù)后疲勞綜合征療效觀察〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2010；12(16)：139.

23彭翠寧，王 鵬.老年患者骨科術(shù)后并發(fā)墜積性肺炎58例〔J〕.陜西中醫(yī)學院學報，2010；33(5)：37-8.

24張紅梅，魏 華.針刺配合隔姜灸治療老年髖部骨折術(shù)后尿潴留〔J〕.中醫(yī)正骨，2009；21(9)：70.

25黃偉明，劉 毅.苓桂術(shù)甘湯加減治療老年髖部骨折術(shù)后尿潴留32例〔J〕.新中醫(yī)，2008；40(7)：86-7.

26呂存賢，童培建.補陽還五湯對高齡髖部骨折術(shù)后譫妄的治療作用〔J〕.中醫(yī)正骨，2010；22(1)：15-7.

27何婉芳，曾文磊，歐陽意霞，等.中藥封包熥絡(luò)療法預(yù)防髖部骨折術(shù)后便秘的效果觀察〔J〕.護理學報，2012；19(9B)：59-60.

28謝秀彩.穴位按摩防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后便秘30例療效觀察〔J〕.新中醫(yī)，2012；44(4)：90-1.