化膿性扁桃體炎辨治心得

郭碩

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

化膿性扁桃體炎辨治心得

郭碩

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

化膿性扁桃體炎 調(diào)營法

筆者于本院發(fā)熱門診工作期間接診大量化膿性扁桃體炎病例，經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，本病約占發(fā)熱門診病例總數(shù)的1/10～1/6。筆者多以中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，臨證之余，參之讀書，臨床療效得逐步提高，因而有所心得，錄出以就正于同道。

1 病非純實(shí)，當(dāng)顧內(nèi)虛

化膿性扁桃體炎雖多發(fā)于青壯年人，發(fā)病之時(shí)常表現(xiàn)高熱、咽痛、咽部紅腫、扁桃體溢出黃白膿點(diǎn)等實(shí)熱征象居多，然參之病史，本病辨證之中當(dāng)須顧及內(nèi)虛發(fā)病，筆者試從以下方面證之。一是所見多數(shù)病例發(fā)病之前常有熬夜、勞累、暴曬、淋雨、受寒、暴飲暴食等誘因，誠如《內(nèi)經(jīng)》所謂“勞則氣耗”、“飲食自倍，腸胃乃傷”，是以正氣耗傷，邪毒因以乘虛而入發(fā)病。二是部分女性病例，尤其是反復(fù)發(fā)作者，多在每月行經(jīng)前后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、扁桃體化膿，行經(jīng)血虛為這部分病例的重要病機(jī)。誠如《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》提出“婦人以血為本，月經(jīng)乃血所化，值經(jīng)行或行經(jīng)前后，陰血下注于沖任，易使機(jī)體陰陽失衡，若素體氣血陰陽不足，或經(jīng)期稍有感觸，即誘發(fā)本?。ń?jīng)期發(fā)熱）”［1］?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》也認(rèn)為“經(jīng)行則血虛，血虛則外邪易侵，加以去血過多，陽氣獨(dú)盛，……客熱乘虛客于太陰皮毛陽明肌肉，故通體及手足皆壯熱也”［2］。

中醫(yī)學(xué)歷來重視人體正氣在疾病發(fā)生過程中的主導(dǎo)作用，《素問·刺法論》強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《靈樞·百病始生》也提出“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為本病多于人體抵抗力降低時(shí)發(fā)病，與這一認(rèn)識(shí)不謀而和。筆者以為，重視正氣虛弱在本病發(fā)病中的重要意義，則治療時(shí)方不囿于清熱解毒攻邪之法，驗(yàn)之臨證，扶正達(dá)邪法治療本病?？墒帐掳牍Ρ吨?。

2 治仿癰瘍，須重調(diào)營

本病以扁桃體紅腫、潰膿伴有全身惡寒發(fā)熱、咽痛、肌肉疼痛等為突出表現(xiàn)，筆者參之中醫(yī)學(xué)治療“癰瘍”分初、中、末而施以“消、托、補(bǔ)”三法治之，常收良效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癰瘍乃由營衛(wèi)不通，熱盛肉腐而發(fā)，如《靈樞·癰疽》謂“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，……故命曰癰”。故三法之外，當(dāng)須重視調(diào)營扶正。

2.1 初期消法 本病起病初期就診者多有明顯惡寒，部分病例惡寒無汗，周身酸痛，高熱，伴有口干咽痛，咽部紅腫或初露膿點(diǎn)。詢之病史，多有發(fā)病前通宵熬夜、空調(diào)受寒、或暴食冷飲等情況，故受寒常為本病重要誘因。恰恰符合《靈樞·癰疽》所述“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿”的病機(jī)，辨證以外寒內(nèi)熱證為多。筆者多選用劉河間氏防風(fēng)通圣散或雙解散治之，前方用于咽痛腫脹明顯，熱毒內(nèi)盛或伴有大便秘結(jié)者，后方可用于內(nèi)熱相對(duì)較輕，或大便溏爛者。防風(fēng)通圣散一方解散外寒，清里熱，又有解毒、除濕藥物，頗為適合當(dāng)前病機(jī)。筆者以為，本方中當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)等益氣和營扶正藥物對(duì)于內(nèi)虛營郁的病機(jī)尤其切合，不可輕易削減。臨證治療多例患者，切實(shí)有效，部分高熱病例服用本方即1劑退熱，其后不再反復(fù)。對(duì)于內(nèi)濕外寒之象明顯者，筆者選用新加香薷飲加甘草、桔梗、僵蠶等利咽解毒散結(jié)藥物亦有效。本病至二三日，患者多惡寒不顯，而發(fā)熱仍重，或寒熱往來而寒輕熱重，扁桃體局部紅腫明顯并溢出膿點(diǎn)，辨證一派熱毒壅盛者，恰是典型癰瘍表現(xiàn)。筆者選用仙方活命飲加減，臨證對(duì)于截?cái)嗖?shì)，盡早退熱療效亦好，筆者臨床觀察認(rèn)為這一階段本方療效較之普濟(jì)消毒飲為佳，推想當(dāng)是由于本方有當(dāng)歸、白芍、白芷、皂角刺等和營透膿之品切合營郁化膿病機(jī)。部分病例起病初期即表證不顯，而以咽部紅腫、生膿點(diǎn)伴有身倦、納差、口淡苔濁膩、便溏等內(nèi)濕蘊(yùn)毒之象明顯者，選用甘露消毒丹加荷葉、蒼術(shù)、薄荷等化濕宣透之品亦有效。

2.2 中后期托補(bǔ)法 本病部分患者反復(fù)高熱、咽痛、扁桃體潰膿持續(xù)長達(dá)5 d甚至1周以上仍不解，此時(shí)衛(wèi)表證候已不顯，患者多現(xiàn)精神疲憊，納差等正氣衰憊之象。這一階段多以邪戀正虛為突出病機(jī)，故當(dāng)注重扶正達(dá)邪，筆者學(xué)習(xí)薛立齋經(jīng)驗(yàn)，臨證選用托里消毒散，甚或陽和湯等藥物，常收到較好效果?！豆沤衩t(yī)方論》載薛立齋謂“治瘍之法，若腫高焮痛者，先用仙方活命飲解之，后用托里消毒散；漫腫微痛者，用托里散；如不應(yīng)，加姜桂；……惡寒憎寒，陽氣虛也，十全大補(bǔ)加姜桂；食少體倦，脾氣虛也，補(bǔ)中益氣加茯苓、半夏；……大凡怯弱之人，不必分其腫潰，惟當(dāng)先補(bǔ)胃氣，蓋瘡瘍之作，緣陰陽虧損，其膿既泄，氣血愈虛，豈有不宜補(bǔ)者哉？”［3］，上述經(jīng)驗(yàn)對(duì)于深化認(rèn)識(shí)這一階段病機(jī)及立法用藥大有幫助。

部分病例反復(fù)發(fā)作扁桃體化膿，甚則每月一發(fā)，部分女性病例每至行經(jīng)前后即發(fā)作者，臨床辨治尤需重視內(nèi)虛病機(jī)，在緩解期尤須重視補(bǔ)助正氣，調(diào)養(yǎng)營氣，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。筆者臨證選用十全大補(bǔ)湯、三才封髓丹、溫經(jīng)湯等方藥，有較好療效。

3驗(yàn) 案

3.1 益氣養(yǎng)營法治療反復(fù)扁桃體化膿案 匡某，女性，35歲，2012年8月7日首診。癥見：發(fā)熱1 d，體溫37.6℃，伴惡寒、少許汗出、咽痛、鼻塞流涕、頭痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛，口干渴飲，舌紅，苔薄黃微膩，脈浮滑。查見雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，左側(cè)覆蓋白色膿點(diǎn)。血常規(guī)：WBC 11.41×109/L，NEUT 69.8％。筆者以新加香薷飲加甘草、桔梗、升麻、桂枝、石膏等藥3劑及克林霉素口服治療，患者服藥后當(dāng)日熱退?；颊?月1日再度發(fā)熱，咽痛，雙側(cè)扁桃體化膿，服過克林霉素、新癀片等藥未改善，于9月4日第2次來我處就診，當(dāng)時(shí)仍間斷發(fā)熱，最高體溫 38.3℃，咽痛，頭痛，肢節(jié)酸痛，大便干結(jié)，小便黃。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。查見雙扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)仍附有膿點(diǎn)。后詳述病史，謂近半年來常有咽痛，并反復(fù)發(fā)熱、扁桃體化膿，平均10～20 d即發(fā)熱1次，每次持續(xù)3～5 d甚至1周，頗以為苦，曾多次應(yīng)用抗生素及中藥治療而療效不佳，平素畏寒，汗出較多。參合脈證，考慮患者以營氣內(nèi)虛為主要病機(jī)，遂改以益氣和營、利咽透膿、扶正達(dá)邪之法，方用：黃芪60 g，肉桂5g（后下），桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，甘草10 g，桔梗5 g，酒大黃8 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，升麻5 g。為防格拒，囑患者藥煎成后冷服，每日1劑，共3劑。9月8日患者三診，已退熱2 d，最高體溫37.1℃，仍有咽部刺痛，齒齦腫痛，夜眠差，口苦，不甚渴飲，大便干結(jié)等癥，要求繼續(xù)中藥調(diào)理，后以托里散、三才封髓丹、溫經(jīng)湯等方藥調(diào)治1個(gè)月，患者諸癥漸除，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

3.2 通經(jīng)和營法治療經(jīng)期扁桃體化膿案 鄒某，女性，44歲，患者2012年10月7日首診，患者咽痛1周，外院診治后未見改善，發(fā)熱1 d來診，體溫38.5℃，精神疲憊，惡寒不顯，舌紅，苔白厚膩。查見雙扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)覆蓋膿點(diǎn)。詳詢病史，患者近兩年來常有咽痛，口腔潰瘍，每月均有發(fā)作，而常于行經(jīng)前加重，平素月經(jīng)偏少，需服用“通經(jīng)藥物”方來潮，就診時(shí)距離前次月經(jīng)恰1月而經(jīng)血尚未潮。辨證考慮此為營血郁滯而蘊(yùn)毒生膿，遂以通經(jīng)和營為法治之，方用：蒼術(shù)20 g，醋香附15 g，甘草10 g，桔梗5 g，澤蘭20 g，酒川牛膝15 g，滑石20 g（包煎），法半夏15 g，當(dāng)歸15 g，炒黃連3 g。水煎服，每日1劑，共3劑?；颊?0月10日復(fù)診，精神明顯改善，訴服藥后當(dāng)日熱退，未再發(fā)熱，咽痛減輕，仍有口角潰瘍，查體咽稍充血，扁桃體腫大已消，后以前方合溫經(jīng)湯調(diào)治而安。

［1］劉敏如，譚萬信.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：399.

［2］陳文昭.陳素庵婦科補(bǔ)解［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：21.

［3］羅美.古今名醫(yī)方論［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：45.

R766.18

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1004-745X（2014）08-1572-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.081

2014-04-05）