乳腺癌術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展

周 揚(yáng)，張 晟

乳腺癌是女性中發(fā)病率位列第一的惡性腫瘤，是危害婦女身心健康的常見疾病。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病趨勢(shì)明顯上升，成為發(fā)病率增速最快的國家之一[1]。當(dāng)前，針對(duì)乳腺癌的治療仍是以外科手術(shù)為主的綜合性治療，意味著多數(shù)患者需要乳腺切除與腋淋巴結(jié)清掃。由于手術(shù)范圍較廣泛，易產(chǎn)生包括乳腺癌上肢淋巴水腫(breast cancer-related upper extremity lymphedema,BCRL)、上肢功能障礙在內(nèi)的多種術(shù)后并發(fā)癥。然而，乳腺癌對(duì)女性的影響并不僅限于軀體生理功能方面，還包括術(shù)后身體形象完整性破壞的心理壓力。鑒于臨床上普遍存在重治療、輕康復(fù)的觀念，提高術(shù)后康復(fù)效果、評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量以指導(dǎo)臨床工作至關(guān)重要，現(xiàn)就此方面的研究進(jìn)展作一綜述。

1 BCRL

1.1 淋巴水腫 淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發(fā)生原因是淋巴引流系統(tǒng)(淋巴管和淋巴結(jié))不能將淋巴液回吸收至血液循環(huán)[2]，并由此引發(fā)皮膚褐色變、肢體硬化、活動(dòng)受限甚至畸形等一系列改變。BCRL是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，DiSipio等[3]經(jīng)系統(tǒng)的回顧及Meta分析后得出，約20%的乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)BCRL；值得注意的是，BCRL的發(fā)生存在兩個(gè)高峰期，分別是手術(shù)時(shí)與治療后2年。目前對(duì)于BCRL并沒有明確的界定，應(yīng)用較廣泛的判斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后手臂體積(relative volume change,RVC)增加≥10%[4]。

1.2 BCRL的危險(xiǎn)因素

1.2.1 患者自身因素 高齡、就診時(shí)臨床分期差、患側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)及解剖學(xué)變異是比較公認(rèn)的BCRL的危險(xiǎn)因素。這些因素常很難干預(yù)。最近的研究表明，過高的體質(zhì)指數(shù)(BMI)也可增加BCRL的風(fēng)險(xiǎn)[4]。Miller等[5]對(duì)778例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的手臂周徑多點(diǎn)測(cè)量，通過Perometer將多點(diǎn)測(cè)量結(jié)果轉(zhuǎn)化為RVC，并將體積變化與患者BMI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析來評(píng)估二者之間的聯(lián)系，最終發(fā)現(xiàn)：當(dāng)BMI大于30 kg/m2時(shí)，BCRL的發(fā)生率明顯升高；此外，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化(無論增加或減少)大于10磅也將顯著增加患BCRL的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 治療相關(guān)因素 (1)手術(shù)方式不同，BCRL的發(fā)生率不同。行前哨淋巴結(jié)活檢的患者相比于行腋淋巴結(jié)清掃的患者發(fā)生BCRL的風(fēng)險(xiǎn)低。Modi等[6]發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)清掃并不單純影響患側(cè)肢體區(qū)域的淋巴回流，對(duì)側(cè)的淋巴液流量也會(huì)發(fā)生變化，通常表現(xiàn)為淋巴回流增多，按照淋巴泵(淋巴管的收縮性能)衰竭假說，機(jī)體整體性淋巴回流改變，增加了BCRL的風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)后放療，尤其是鎖骨上區(qū)放療會(huì)增加BCRL的風(fēng)險(xiǎn)[7]。(3)淋巴結(jié)清掃程度越大，患BCRL的風(fēng)險(xiǎn)越高。(4)淋巴結(jié)陽性數(shù)目越高，患BCRL的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。

1.3 評(píng)價(jià)BCRL的定量指標(biāo) 包括水置換量(water displacement，WD)、單位局部淋巴流量和上臂周徑(circumference measurement，CM)等[7-8]。

1.3.1 WD 由于腫脹的皮膚和皮下組織所占的體積小于上肢體積的20%，所以WD對(duì)組織腫脹程度缺乏敏感性，無法精確地反映BCRL的嚴(yán)重程度。

1.3.2 單位局部淋巴流量 可采用淋巴管造影技術(shù)與放射性核素淋巴造影技術(shù)測(cè)定，是臨床上診斷、鑒別BCRL與觀察治療效果的常用方法。

1.3.3 CM的測(cè)量 通常是間隔一定的距離(國外多為4 cm)測(cè)量周徑，并與健側(cè)比較。應(yīng)用Perometer可將多點(diǎn)測(cè)量的結(jié)果轉(zhuǎn)化為體積[5,9]，更為直觀準(zhǔn)確地評(píng)估BCRL。

1.4 BCRL的治療

1.4.1 物理療法 是主要的保守治療方法，尤其適用于早期的輕型患者。綜合性抗淋巴淤滯療法(comprehensive decongestive therapy，CDT)被推薦為首選療法，主要包括專業(yè)化按摩、彈力繃帶壓迫、患側(cè)肢體功能鍛煉及個(gè)性化皮膚護(hù)理[10]。

1.4.2 藥物療法 截至目前，國內(nèi)外尚無治療BCRL特效藥物的報(bào)道。一部分學(xué)者認(rèn)為，香豆素類藥物可增強(qiáng)組織間隙中巨噬細(xì)胞的活性并提高巨噬細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)蛋白質(zhì)降解與水分吸收，有利于減輕淋巴水腫[11]。但Loprinzi等[12]對(duì)140例BCRL患者進(jìn)行了長達(dá)12個(gè)月的臨床用藥及觀察隨訪，其結(jié)果指出香豆素類藥物并非BCRL的特效藥物。

1.4.3 手術(shù)療法 機(jī)制是增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)的循環(huán)能力及降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷。(1)病變組織切除，原則是盡可能切除淺層病變組織，降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷。由于該方法創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)，所以很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他治療措施聯(lián)合用于晚期頑固性肢體象皮腫患者；(2)負(fù)壓抽吸法，通過多個(gè)切口負(fù)壓吸除淤滯的淋巴液及增生的脂肪組織，達(dá)到降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷的目的，主要適用于可逆病理階段的非凹陷性脂質(zhì)腫脹期患者；(3)淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)，是目前臨床開展較多的手術(shù)方式。其機(jī)制是模擬正常機(jī)體中淋巴液最終經(jīng)右淋巴導(dǎo)管和胸導(dǎo)管返歸血液，恢復(fù)淋巴生理性回流。Campisi等[13]對(duì)1 800例外周淋巴水腫的患者行吻合術(shù)后使87%的患者主觀癥狀改善，且10年以上的隨訪觀察中平均手臂還原度為69%。Furukawa等[14]對(duì)9例接受乳腺癌根治術(shù)后的淋巴水腫患者進(jìn)行術(shù)前超聲定位以及吲哚菁綠熒光淋巴顯像，確定其淋巴淤滯與靜脈回流的重合部位，以此作為淋巴-靜脈的吻合點(diǎn)，獲得了良好的術(shù)后效果；(4)自體淋巴結(jié)組織移植術(shù)，淋巴結(jié)的節(jié)律性收縮在淋巴回流過程中起著類似泵的作用。Saaristo等[15]對(duì)9例淋巴水腫患者采取了游離包含淋巴結(jié)及淋巴管的下腹壁皮瓣行乳房再造，術(shù)后7例患者CM減小，3例無需輔助物理治療，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)可以高水平表達(dá)內(nèi)源性淋巴管生長因子，刺激淋巴管再生，推薦淋巴水腫患者行乳房再造時(shí)可同步再造淋巴循環(huán)。

2 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙

2.1 上肢功能障礙影響因素

2.1.1 手術(shù)因素 手術(shù)可以從多方面導(dǎo)致上肢功能障礙。首先，術(shù)中損傷胸大肌或胸小肌、過度牽拉或意外離斷其支配神經(jīng)與營養(yǎng)血管，均可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致上肢功能障礙[16]；其次，BCRL使上肢功能受限，降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小還會(huì)加重BCRL的風(fēng)險(xiǎn)，二者形成惡性循環(huán)[17-18]。

2.1.2 術(shù)后放療 放射野內(nèi)靜脈閉塞、淋巴管破壞，引起淋巴回流障礙，增加BCRL與上肢功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，影響了上肢功能的恢復(fù)[19]。

2.1.3 手術(shù)并發(fā)癥 如傷口感染、皮下積液、皮瓣貼附不良等。

2.1.4 不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?/p>

2.2 上肢功能障礙臨床表現(xiàn) 患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限、部分區(qū)域感覺異常或喪失、肌肉粘連、肌肉萎縮、肌力低下、運(yùn)動(dòng)后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙等[17,20]。

2.3 上肢功能障礙的治療 主要以保守治療為主，包括針對(duì)患側(cè)肢體的漸進(jìn)式功能鍛煉、患側(cè)肢體系統(tǒng)的物理治療、針對(duì)全身功能的有氧運(yùn)動(dòng)與上肢負(fù)重力量鍛煉。功能鍛煉是目前最主要的治療手段。乳腺癌術(shù)后功能鍛煉宜盡早開始，國外一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，功能鍛煉應(yīng)當(dāng)于術(shù)后第1天開始，且于1周內(nèi)逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后1周或拔除引流管后可以開始伸展運(yùn)動(dòng)及肌肉恢復(fù)性訓(xùn)練，持續(xù)6～8周或至上肢功能完全康復(fù)為止[21]。需注意積極按摩瘢痕部位，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，防止瘢痕組織過度攣縮影響上肢功能。在瘢痕組織穩(wěn)定后，即使再進(jìn)行鍛煉也不會(huì)獲得令人滿意的效果。術(shù)后3個(gè)月是上肢功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)間，患側(cè)肢體的外展、前曲、后伸、內(nèi)旋功能在此階段能獲得最大程度的恢復(fù)；3個(gè)月以后，以全身功能有氧鍛煉與上肢負(fù)重力量鍛煉為主，改善心肺功能、提高身體耐力。Kiecolt-Glaser等[22]招募了200例不同分期的乳腺癌術(shù)后患者，根據(jù)是否接受瑜伽運(yùn)動(dòng)療法分組，經(jīng)對(duì)比分析后得出：適度規(guī)律的有氧鍛煉明顯提高身體耐力，并降低包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白介素6(IL-6)在內(nèi)的細(xì)胞因子水平，從而抑制炎癥水平，使患者獲益。

3 心理康復(fù)

3.1 心理障礙 乳腺癌患者在接受乳腺癌根治術(shù)后，身體完整性及女性特征被破壞，在巨大的心理壓力及精神壓力下，易產(chǎn)生多種心理障礙。Spiegel等[23]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的心理障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤患者。Schover[24]對(duì)早期乳腺癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),45%的患者有心理障礙,抑郁或焦慮障礙約占42%。甚至20%的患者存有兩種以上的心理障礙。Burgess等[25]進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，33%的患者在確診乳腺癌后即可出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而在乳腺癌復(fù)發(fā)的患者中出現(xiàn)以上兩種心理障礙的比例高達(dá)45%。

3.2 心理康復(fù)的影響因素 主要包括:心理干預(yù)、社會(huì)支持系統(tǒng)、患者教育、患者心理調(diào)適等方面。

3.2.1 心理干預(yù) 對(duì)患者適度的心理干預(yù)會(huì)顯著降低心理障礙的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。在心理學(xué)理論指導(dǎo)下，按計(jì)劃、有步驟地對(duì)患者心理活動(dòng)、個(gè)性特征施加影響，從而幫助患者減輕精神壓力，控制自身情緒，保持樂觀心態(tài)，增強(qiáng)與疾病斗爭的信心[26]。對(duì)患者家屬的心理干預(yù)可以克服家屬的消極情緒，使其以主動(dòng)平和的心態(tài)去關(guān)愛體貼患者。雙向的心理干預(yù)不僅可以提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，還可以促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生存率[27]。

3.2.2 社會(huì)支持系統(tǒng) 在社會(huì)學(xué)上，社會(huì)支持系統(tǒng)是指一定社會(huì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用一定的物質(zhì)和精神手段對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體進(jìn)行無償幫助的行為的總和。在心理康復(fù)過程中，父母、親戚、朋友所給予的幫助及支持，對(duì)乳腺癌患者重新恢復(fù)和諧的心理狀態(tài)、獲得優(yōu)良的生活起到巨大的推動(dòng)作用[28]。

3.2.3 患者教育 患者教育可以幫助患者接受、認(rèn)識(shí)自己的病情，掌握正確的治療及康復(fù)知識(shí)，改變不合理的認(rèn)知觀念，以獲得最大的健康效益。癌癥患者及其照顧者有著廣泛的信息需求，且與心理狀態(tài)相關(guān)?；颊呓逃芤宰罴训耐緩綕M足這種需求，使其積極地參與到身心康復(fù)的過程中。

3.2.4 患者的心理調(diào)適 乳腺癌患者的性格特點(diǎn)可以影響自身的生活質(zhì)量、心理情緒調(diào)整、應(yīng)對(duì)疾病的方式及疾病進(jìn)程?；颊叩膫€(gè)人經(jīng)歷也可以影響自身對(duì)乳腺癌的適應(yīng)，如經(jīng)歷過家人朋友患乳腺癌，或者目睹過乳腺癌根治術(shù)后的軀體形象，患者可能會(huì)出現(xiàn)逃避、抑郁或焦慮等心理障礙，不利于患者康復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)有效地指導(dǎo)患者通過正確的方法來調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，逐漸接受自身情況，如適當(dāng)瑜伽運(yùn)動(dòng)可以減輕患者的心理障礙，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[22]。

4 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估

4.1 生活質(zhì)量及其評(píng)估 早在1990年，Schipper[29]就對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行了描述，認(rèn)為是在疾病與治療過程中，患者對(duì)自身軀體、心理和社會(huì)反應(yīng)的一種實(shí)用的、日常的功能描述。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)生活質(zhì)量的定義為：不同的文化、價(jià)值體系中個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及與關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的綜合滿意程度，及對(duì)個(gè)人健康的一般感覺。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，患者對(duì)生活質(zhì)量的要求更側(cè)重于對(duì)個(gè)人健康的感覺。評(píng)估患者的生活質(zhì)量，準(zhǔn)確地分析各影響因素的作用，可以更好地指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

4.2 乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的評(píng)估 癌癥患者術(shù)后生活質(zhì)量易受多種因素影響，包括與疾病本身相關(guān)的因素，如疾病分期、手術(shù)方式、放化療影響；患者自身因素，如收入情況、婚姻狀況、醫(yī)療保障方式等。在乳腺癌方面，研究人員已制定出眾多的測(cè)定量表,其中歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC ) 開發(fā)的QLQ-BR 53獲得了較廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。QLQ-BR 53由用于所有癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定(共性部分)的核心模塊QLQ-C30(V3.0)與專門用于乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定的特異模塊QLQ-R23構(gòu)成。后者包含23個(gè)條目,涉及身體印象、乳房癥狀、手臂癥狀、性享受、性功能、系統(tǒng)治療的不良反應(yīng)、對(duì)未來的看法以及對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂共8個(gè)領(lǐng)域，能夠比較全面地評(píng)價(jià)乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量[30-31]。H?rtl等[32]應(yīng)用QLQ-BR 53量表分析了203例乳腺癌患者術(shù)后2周、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月生活質(zhì)量狀況，得出：患者肢體功能以及總體生活質(zhì)量在術(shù)后2年內(nèi)改善，而認(rèn)知功能、身體形象、失眠、便秘或者腹瀉并無改變。最近，在應(yīng)用QLQ-BR 53量表的基礎(chǔ)上，Winters等[33]通過對(duì)197例不同國家的乳腺癌保乳患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后問卷調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析，成功制定出了用于評(píng)估乳腺癌保乳患者生活質(zhì)量的測(cè)定量表EORTC QLQ-BRR26，提示生活質(zhì)量測(cè)定量表的細(xì)化與更廣泛的應(yīng)用，為確保乳腺癌患者康復(fù)及進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著乳腺癌診治手段的進(jìn)步與生存期的延長，臨床醫(yī)生將面對(duì)越來越多且越來越復(fù)雜的乳腺癌術(shù)后康復(fù)問題。鑒于我國目前的康復(fù)現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生不僅要幫助患者解除疾病的痛苦，更要側(cè)重于患者軀體功能的恢復(fù)、心理康復(fù)以及生活質(zhì)量的提高。對(duì)不同患者存在的康復(fù)問題，有針對(duì)性地融入相適應(yīng)的康復(fù)理念，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的多維綜合康復(fù)，提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

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——乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防及康復(fù)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)仍是乳腺癌的首選治療方法。行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后極易出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫。上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～56%，可導(dǎo)致患者上肢功能障礙、精神障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。

由于乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)的清掃、放療、化療等對(duì)淋巴管的破壞，引起淋巴引流不暢，導(dǎo)致上肢淋巴水腫。預(yù)防應(yīng)該從成因入手：手術(shù)操作應(yīng)在根治的基礎(chǔ)上不清除多余的淋巴結(jié)，盡量少的破壞淋巴管；適當(dāng)掌握好放療時(shí)機(jī)；功能鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并堅(jiān)持，但需要嚴(yán)格掌握漸進(jìn)的強(qiáng)度。

上肢淋巴水腫的治療及康復(fù)主要方法為：(1)物理治療，其原理是通過物理熱能和機(jī)械壓力改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，阻止纖維組織的增生，常見方法包括復(fù)合理療、氣動(dòng)壓縮袖套、高壓電刺激和低水平激光治療；(2)藥物治療，包括苯吡喃酮、香豆素類、七葉皂甙等藥物；(3)手術(shù)治療，多用于中重度水腫，依治療目的分為病變組織清除術(shù)和生理性淋巴引流術(shù)兩類，包括切除病變組織、促進(jìn)淋巴回流、重建淋巴回流通道等方法。