普外科老年患者常見疾病的診治要點(diǎn)

郜明東

（建平縣醫(yī)院 普外科，遼寧 建平 122400）

普外科老年患者常見疾病的診治要點(diǎn)

郜明東

（建平縣醫(yī)院 普外科，遼寧 建平 122400）

目的 探討普外科老年患者常見疾病的診治要點(diǎn)。方法 總結(jié)我院收治的普外科老年患者常見疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行分析。結(jié)果 老年人特殊的生理心理特點(diǎn)，加之普外科病情的復(fù)雜多變，老年患者的診治往往困難。結(jié)論 老年人對疼痛感覺遲緩，腹肌薄弱，防御機(jī)制減退，主訴常不強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)與病程不平行等原因，易產(chǎn)生誤診或延誤診斷，因此掌握普外科老年患者常見疾病的診治要點(diǎn)非常必要。

普外科；老年患者；常見疾??；診治；要點(diǎn)

隨著人口老年化的發(fā)展，普外科手術(shù)的老年患者比例日益增加，已經(jīng)成為外科關(guān)注的問題[1]。老年人特殊的生理心理特點(diǎn)，加之普外科病情的復(fù)雜多變，老年患者的診治往往困難，筆者總結(jié)我院收治的普外科老年患者常見疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，談?wù)勂胀饪评夏昊颊叱Ｒ娂膊〉脑\治要點(diǎn)

1 老年急腹癥

急腹癥是外科常見的臨床表現(xiàn)，往往起病急、發(fā)展快、病情重，所涉及包含內(nèi)、外、婦、五官等多學(xué)科的多種疾病，不易鑒別。但又要求短時(shí)間內(nèi)做出診斷和判別有無手術(shù)指征。

作為老年患者，由于機(jī)體反應(yīng)相對弱，訴述能力差，常呈臨床表現(xiàn)輕而臟器實(shí)際病變嚴(yán)重的現(xiàn)象。加之老年并存慢性疾病多，二者相互影響，增加了急腹癥的復(fù)雜性。老年患者抗感染能力較低，而血管退行性病變重，使感染不易局限，臟器容易壞死。老年患者對體液、電解質(zhì)和酸堿的調(diào)控能力下降，因而容易發(fā)生失水、低鈉血癥和酸堿平衡紊亂。不難想象，老年急腹癥的診治遠(yuǎn)比青壯年患者艱難，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度警惕。

1.1 在診斷中可能存在的失誤

老年人的腹壁比較柔弱，即使嚴(yán)重急性腹膜炎也不一定出現(xiàn)腹壁強(qiáng)直，必須仔細(xì)地與對側(cè)比較腹肌張力改變程度，以免影響病灶對腹肌緊張反應(yīng)的正確判斷。通常腹痛的性質(zhì)與其病變性質(zhì)有關(guān)。如陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器存在梗阻或痙攣；持續(xù)性疼痛預(yù)示腹內(nèi)炎癥或腫瘤。兩種腹痛的體征也不相同，前者呈現(xiàn)腹肌緊張，反跳痛和固定壓痛；后者腹肌軟，常無固定壓痛或腹肌緊張。因空腔通道逐漸受壓則腹痛為逐漸加重，突然發(fā)生劇痛在外科急腹癥中意味著臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或血供驟然中斷（腸系膜血管栓塞形成）。然而在老年患者中急腹癥早期往往由于臨床表現(xiàn)尚不典型，容易發(fā)生混淆或延誤診斷。同時(shí)老年患者因病變發(fā)展快，容易進(jìn)入疾病晚期，常因出現(xiàn)并發(fā)癥使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，掩蓋了原發(fā)病灶的局部體征，不易做出正確的病因診斷。本院1例腸系膜血管栓塞形成的老年患者，發(fā)病后短期內(nèi)即來急診室，初診為膽道蛔蟲，給解痙藥物囑令回家，2 h后再來急癥，患者已呈彌漫性腹膜炎，剖腹探查證實(shí)腸系膜動(dòng)脈血栓形成，小腸全部壞死，搶救無效死亡。另1例老年腹膜炎患者，就診時(shí)已腹痛24 h，因有潰瘍病史，做上腹部探查切口，未發(fā)現(xiàn)上腹臟器有穿孔病變，乃向下延長切口，證實(shí)為闌尾穿孔彌漫性腹膜炎。充分表明老年急腹癥患者在腹痛早期和晚期的診斷困難性，強(qiáng)調(diào)對急腹癥患者應(yīng)密切觀察，全面分析，不可以點(diǎn)帶面輕易武斷。

近代影像學(xué)的發(fā)展，如B型超聲診斷、CT、核素掃描、選擇性動(dòng)脈造影等合理的應(yīng)用，對急腹癥的診斷均有很大的幫助。然而限于條件或病情，有時(shí)現(xiàn)代化的影像學(xué)診斷難以實(shí)施。因而一直被應(yīng)用于急腹癥及閉合性腹部外傷的診斷性腹腔穿刺，同樣適用于老年急腹癥患者。以帶套心針的正規(guī)腹腔穿刺針進(jìn)行下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)的腹腔診斷性穿刺為好。若應(yīng)用B超為腹穿引導(dǎo)，更為安全可靠。

眾所周知，許多腹腔外的疾病可以出現(xiàn)不典型的急腹癥表現(xiàn)，例如肺炎、胸膜炎、心肌梗死、脊髓損傷、白血病、胃腸道過敏性紫癜、腎絞痛、腎盂腎炎、急性副睪或睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、鉛性腹痛、糖尿病酮癥酸中毒、急性卟啉病、流行性出血熱等。不論是將這些疾病誤診為腹內(nèi)的外科疾病，還是相反誤診為腹外疾病，都將威脅老年患者的生命。凡老年急腹癥患者更應(yīng)認(rèn)真鑒別。

1.2 可能存在的治療不當(dāng)

具有嚴(yán)重肝硬化或腎功能不全的老年患者，可以因?yàn)槟c道黏膜免疫屏障的損害，致腸道細(xì)菌易位，所產(chǎn)生的原發(fā)性腹膜炎。剖腹探查將加重病情，使本已功能不全的肝或腎臟迅速衰竭釀成難以挽救的多系統(tǒng)器官功能衰竭。

老年人上腹部手術(shù)后1～2 d內(nèi)肺活量平均下降55 %，需1～2周才能恢復(fù)至術(shù)前水平。加上術(shù)后呼吸道分泌黏稠積聚，麻醉與鎮(zhèn)靜止痛藥對呼吸的抑制，傷口疼痛，咳嗽乏力，腹帶過緊等諸多因素，術(shù)后肺炎的發(fā)生率明顯增高。然而老年患者的肺炎起病多隱匿，發(fā)熱和咳嗽較輕，白細(xì)胞增高不明顯，胸片出現(xiàn)改變較晚。此外老年人急腹癥患者術(shù)后并發(fā)肺炎，多系院內(nèi)感染，抗生素難以控制，病死率增高。因此老年人術(shù)后均要提高警惕，凡出現(xiàn)脈搏加快、呼吸急促、補(bǔ)液需要量增加、尿少、嗜睡、反應(yīng)遲鈍及惡心嘔吐者均應(yīng)懷疑并發(fā)肺炎。盡快作痰和血培養(yǎng)，必要時(shí)纖維支氣管鏡祛痰培養(yǎng)，針對性的應(yīng)用抗生素。熊安國[2]也認(rèn)為，急腹癥老年患者臨床表現(xiàn)不具有典型特征，大多伴有一種或多種內(nèi)科疾病，易發(fā)生誤診且治療難度大，結(jié)合病史調(diào)查和多種輔助檢查手段有利于提高確診率，并及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可以提高臨床治愈率。

2 急性腹膜炎

老年急性腹膜炎患者中以潰瘍病穿孔和闌尾炎居多。因此需熟悉診治的特點(diǎn)。

2.1 潰瘍病穿孔

老年潰瘍病穿孔多有較長潰瘍病史，胃潰瘍穿孔多于十二指腸潰瘍穿孔。胃潰瘍穿孔中巨大潰瘍和高位潰瘍不少，癌潰瘍或潰瘍惡變穿孔較青壯年患者多見。此外，張廣利[3]報(bào)道不少老年潰瘍患者穿孔數(shù)天才來就診，至少超過50 %患者在穿孔12 h入院。據(jù)我院資料老年潰瘍病穿孔就診晚，腹膜炎較嚴(yán)重，有機(jī)會(huì)作胃大部分切除者不足25 %。

鑒于以上特點(diǎn)，老年患者術(shù)中要仔細(xì)判明潰瘍的性質(zhì)。有時(shí)向胰腺穿透的巨大潰瘍不一定是惡性的，必要時(shí)作冰凍切片，認(rèn)真決定手術(shù)切除范圍。因潰瘍大、病程久常為胼胝性粘連，手術(shù)要倍加小心，勿誤傷臨近器官。因穿孔時(shí)間長潰瘍水腫嚴(yán)重、組織脆，穿孔修補(bǔ)縫合不可靠，需用大網(wǎng)膜縫蓋，必要時(shí)作造瘺減壓，保證修補(bǔ)的愈合。經(jīng)正確處理原發(fā)灶后，必須徹底吸除腹腔內(nèi)食物殘?jiān)蜐B液，可用大量等滲鹽水沖洗。除非腹腔內(nèi)滲出物已呈膿性，一般無需置引流。

2.2 闌尾炎穿孔

李靜顯等[4]報(bào)道，老年人闌尾炎約占闌尾炎的4 %。認(rèn)為有上升趨勢，闌尾與盲腸的關(guān)系雖較固定，但闌尾可隨盲腸上升至肝下，下降到盆腔，甚至胚胎期中腸旋轉(zhuǎn)不全，闌尾異位至左側(cè)。闌尾在盲腸和升結(jié)腸前下方，也可在其后位，有時(shí)部分或全部在腹膜后。闌尾位置的多變性，以致20 %左右缺乏典型的急性闌尾炎表現(xiàn)，誤診率可達(dá)5 %以上。而老年人由于反應(yīng)及訴述的因素，誤診率成倍上升。唐世剛[5]報(bào)道26例老年急性闌尾炎誤診。老年人血管、淋巴管常有退行性病變，闌尾動(dòng)脈為終末血管，因闌尾系膜炎癥腫脹血管受累，加上老年人多數(shù)有動(dòng)脈硬化，闌尾炎極易發(fā)展成壞疽穿孔，因此誤診和耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致老年闌尾炎穿孔率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高的主要原因。腹腔鏡對闌尾炎診斷雖可達(dá)100 %，但不完全適合于老年患者。B超技術(shù)的進(jìn)展，對不典型的闌尾炎帶來無創(chuàng)性診斷條件。闌尾手術(shù)本身創(chuàng)傷不大，麻醉和手術(shù)對老年人的生理病理影響小，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)為宜。此外，老年人盲腸癌發(fā)病率高，盲腸癌并發(fā)闌尾炎的機(jī)遇存在，也是老年闌尾炎術(shù)前必須考慮的問題。

總之，隨著我國老年人口的增多，老年闌尾炎、急腹癥等普外科的疾病的患病率也逐年增多，老年人對疼痛感覺遲緩，腹肌薄弱，防御機(jī)制減退，主訴常不強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)與病程不平行等原因，易產(chǎn)生誤診或延誤診斷，因此掌握普外科老年患者常見疾病的診治要點(diǎn)非常必要。

[1] 陳筱軍,張水紅,馮桂娣,等.普外科老年病人腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥原因分析與護(hù)理[J].中外健康文摘,2010,7(7):145.

[2] 熊安國.急腹癥老年患者外科治療的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(17):53.

[3] 張廣利.老年性潰瘍病穿孔38例非手術(shù)治療體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(4):337.

[4] 李靜顯,王桂榮.60例老年急性闌尾炎的正確診斷與合理治療分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(5):81.

[5] 唐世剛.26例老年人急性闌尾炎的誤診及防治分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(22):40.

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