癲癇的藥物治療原則

王 銘

（建平縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

癲癇的藥物治療原則

王 銘

（建平縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

癲癇；藥物治療

癲癇是由多種病因引起的慢性腦部疾患，以腦部神經(jīng)元過度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和發(fā)放擴散的范圍，功能失?？杀憩F(xiàn)為運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)功能等不同障礙，或兼而有之。近些年來，腦功能基礎(chǔ)研究的飛速進展促進了抗癲癇藥物的快速誕生。目前不但對新抗癲癇藥的開發(fā)已經(jīng)按照生物學(xué)的靶位點進行設(shè)計和生產(chǎn)，而且對傳統(tǒng)的老抗癲癇藥的作用機制也有非常深入的研究，大多數(shù)老的傳統(tǒng)抗癲癇藥的作用部位已經(jīng)明確。筆者就癲癇的藥物治療原則加以闡述，和同行進行探討。

1 抗癲癇藥物的分類

抗癲癇藥物根據(jù)其作用機制的不同大致可分為3類：①作用于Na+通道：通過選擇性穩(wěn)定非活性狀態(tài)的Na+通道，降低神經(jīng)元迅速發(fā)動動作電位的能力。②影響GABA能神經(jīng)傳遞：通過提高GABA的生物利用率，或增強GABA對其受體的作用，從而增強GABA介導(dǎo)的抑制性突觸傳遞功能，提高突觸前或突觸后抑制。③作用于Ca2+通道：通過抑制Ca2+通道，尤其是T型Ca2+通道，治療癲癇，特別是失神發(fā)作。多數(shù)抗癲癇藥具有以上一種或數(shù)種作用，有些藥物還具備其他作用，如有的通過改變谷氨酸的代謝或直接阻斷其受體，使谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)活性降低。

2 抗癲癇藥物治療的一般原則

2.1 確定是否用藥

由于人一生中偶發(fā)一至數(shù)次癲癇（包括狀態(tài)關(guān)聯(lián)性發(fā)作）的機會高達5 %，并不需要抗癲癇藥物治療。首次發(fā)作的患者在查清病因前通常不宜服藥，待到下次發(fā)作時再決定是否用藥。發(fā)作長于1年，有酒精或藥物誘因者，不能堅持服藥（如人格異常）可不用抗癲癇藥。如一年中有2次或多次發(fā)作可酌情用單藥治療，進行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥物治療。

2.2 正確選擇藥物

長期癲癇發(fā)作（＞30 min）可引起不可逆損傷，因而癲癇是神經(jīng)內(nèi)科急癥。癲癇發(fā)作的治療重點是患者的臨床反應(yīng)（控制癲癇發(fā)作），并非刻意達到抗癲癇藥特定的血藥濃度。①根據(jù)癲癇發(fā)作的類型、癲癇及癲癇綜合征選擇用藥：癲癇的類型與藥物治療關(guān)系密切，是選藥的重要依據(jù)?？R西平、丙戊酸鈉和苯妥英鈉等抗癲癇譜較廣泛，但不同的藥物治療不同類型的發(fā)作有明顯的差異。②藥物治療反應(yīng)：由于不同藥抗癲癇譜可有交叉，患者個體差異較大，臨床根據(jù)患者的藥物反應(yīng)進行調(diào)整。如一種藥物使用足夠劑量（血藥濃度監(jiān)測證實）和時間后仍無效可考慮換藥。換藥需有一定的時間重疊，如一種藥物有效單控制發(fā)作不理想，可增加第二種藥，待發(fā)作被控制并穩(wěn)定一段時間后可試行將第一種藥逐漸減量，若減藥期間再出現(xiàn)發(fā)作應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。③綜合患者的年齡、全身狀況、耐受性及經(jīng)濟情況：新生兒肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，用丙戊酸鈉要非常小心。苯妥英鈉對骨骼系統(tǒng)發(fā)育有影響，小兒避免使用。苯巴比妥對小兒智能、行為有一定影響，兒童不要長期使用。很多藥物通過肝臟代謝，托吡酯（大部分）和加巴噴丁（全部）腎臟排泄，需注意患者的肝腎功能改變。

2.3 盡量單藥治療

單藥治療是使用抗癲癇藥的重要原則，大部分患者可用單藥治療取得療效。單藥應(yīng)自小劑量開始，緩慢增量至最大程度地控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量。以下情況可考慮聯(lián)合用藥：①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無效。②患者有多種發(fā)作類型。③Lennox-Gastaut綜合征患者在逐一試用單藥治療無效時可聯(lián)合用藥，最好選用原理、代謝途徑及不良反應(yīng)不同的藥物。不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮與地西泮等。由于2種或多種抗癲癇藥物合用可使藥效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促進其他藥物在肝臟代謝而血藥濃度降低。VPA可抑制肝藥酶作用，可提高其他經(jīng)肝代謝抗癲癇藥血濃度。

2.4 個體化治療及長期監(jiān)控

由于癲癇患者個體差異較大，有的在低血藥濃度就已經(jīng)有效，有的在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)明顯毒性反應(yīng)，臨床應(yīng)注意監(jiān)控療效及藥物的毒副作用，及時調(diào)整劑量以達到最佳療效和避免不良反應(yīng)。有的患者需要藥物檢測（TDM），即檢測血藥濃度維持至有效治療水平，但TDM也應(yīng)結(jié)合臨床。如某種藥物起效較快，無明顯不良反應(yīng)，通常不需檢測血藥濃度。如未達到療效應(yīng)檢測血藥濃度，指導(dǎo)臨床加量和避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，由于兒童不能確切表達不良反應(yīng)，更需注意。苯妥英鈉的治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為接近，檢測血藥濃度很重要。卡馬西平檢測意義次之。苯巴比妥和丙戊酸鈉治療范圍大，檢測意義較小。氯硝西泮作用在很大程度上取決于受體的敏感性及個體差異，血藥濃度監(jiān)測幾乎無意義。

2.5 嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)

所有抗癲癇藥物都有不良反應(yīng)，包括急性不良反應(yīng)和慢性不良反應(yīng)，其中急性不良反應(yīng)中的劑量相關(guān)性不良反應(yīng)多見，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、體質(zhì)量改變、頭暈、共濟失調(diào)、嗜睡、精神癥狀等，通過劑量的調(diào)整可防止發(fā)生，一旦發(fā)生通過停藥可得到改善。皮膚反應(yīng)為與劑量無關(guān)的急性不良反應(yīng)。此外造血系統(tǒng)、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟也可受累。這些不良反應(yīng)的發(fā)生為宿主依賴性的，與劑量無關(guān)，是藥物的特異性反應(yīng)。一般皮膚反應(yīng)如過敏性皮炎、藥疹，通常癥狀較輕，停藥后可好轉(zhuǎn)，較嚴重的反應(yīng)需要住院治療，有的可危及生命?？拱d癇藥與抗生素和非甾體類藥合用可導(dǎo)致皮膚反應(yīng)發(fā)生率增加。慢性不良反應(yīng)常常延緩或隱襲發(fā)生，可能與抗癲癇藥的累積性作用有關(guān)，表現(xiàn)為腦?。ㄕJ知、精神癥狀）、周圍神經(jīng)病、骨髓與肝損害、葉酸缺乏等癥狀。此外還有藥物的致畸致癌作用，為藥物的遲發(fā)型反應(yīng)，不依賴藥物的劑量，但具有宿主依賴性。

2.6 堅持長期規(guī)律用藥

癲癇治療是一個長期的過程，特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1～2年后，非特發(fā)性癲癇在控制發(fā)作3～5年后才考慮減量和停藥，部分患者需終生服藥。治療中應(yīng)取得患者和家屬的配合，讓他們了解病情、所用藥物療效及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，記錄發(fā)作的次數(shù)和發(fā)作類型幫助評估療效，使患者在治療過程中始終有信心和耐心。

2.7 掌握停藥的時機和方法

通過正規(guī)系統(tǒng)的治療，約40 %的癲癇患者可以完全停藥。能否停藥、何時停藥主要根據(jù)癲癇的類型和病因、發(fā)作已控制的時間、難易及試停藥反應(yīng)等。特發(fā)性強直-陣攣發(fā)作、典型失神發(fā)作或發(fā)作較快被控制的患者完全停藥的機會較大。癥狀性癲癇及復(fù)雜部分性發(fā)作、強制性發(fā)作、非典型失神發(fā)作或兼有多種形式的發(fā)作患者通常需要長期治療。停藥過程應(yīng)根據(jù)病情，通常在1～2年逐漸減量，如減量后有復(fù)發(fā)趨勢或EEG有明顯惡化，應(yīng)再恢復(fù)原劑量。如需換藥時兩種藥物有1周重疊用藥期，然后原用藥物逐漸減量至停藥，新用藥物逐漸增至有效劑量。

總之，筆者總結(jié)上述抗癲癇藥的治療原則，以明確抗癲癇藥物的選擇與合理用藥，希對癲癇的治愈率、安全性、療效與經(jīng)費的價效比等均有極大的推動作用。抗癲癇藥物的迅速發(fā)展與合理應(yīng)用，使新診斷的成人和兒童癲癇的控制率得到了極大提高，把癲癇視為不治之癥的時代已經(jīng)過去。

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：1671-8194（2014）02-0240-02