米非司酮配伍MTX用于異位妊娠的保守治療

狐季蓉

（臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 臨汾 041000）

米非司酮配伍MTX用于異位妊娠的保守治療

狐季蓉

（臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 臨汾 041000）

采用米非司酮配伍甲氨蝶呤用于36例異位妊娠患者的臨床觀察，結(jié)果表明：優(yōu)于單用治療效果，且明顯降低了不良反應的發(fā)生，其用于臨床有較滿意的療效，值得臨床推廣應用。

米非司酮；甲氨蝶呤；異位妊娠

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，其中以輸卵管妊娠最常見，占95%左右，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近年來發(fā)病率有明顯增加趨勢，而且未育患者增多。隨著快速、敏感的β-hCG檢測技術的開展，高分辨率的B超應用，使大部分異位妊娠在未破裂前得以診斷，為藥物保守治療提供了條件，使得保守治療方法在臨床上有了廣泛的應用和發(fā)展，其優(yōu)點是它既能殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，從而保持輸卵管通暢。國外報道成功率為82%～95%，國內(nèi)報道為92%[1]。目前，國內(nèi)外關于異位妊娠保守性藥物治療的報道多數(shù)選用甲氨蝶呤（MTX），但甲氨蝶呤的化療反應對機體損害大，不良反應多。米非司酮問世以來，逐漸被應用于治療異位妊娠，但僅對停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對較低者效果好。本文對我院收治的36例異位妊娠患者，自愿采取要求保守治療的36例患者采用米非司酮配伍甲氨蝶呤聯(lián)合治療的辦法，觀察其療效來探討一種安全、有效、應用方便、不良反應少的治療方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在我院明確診斷為宮外孕且自愿要求住院行保守治療者。根據(jù)臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史及腹痛、下腹墜脹、陰道持續(xù)或反復出血史。B超檢查提示宮腔內(nèi)無妊娠跡象，附件區(qū)見包塊，血、尿絨毛膜促性腺激素試驗陽性即可診斷異位妊娠[2]。治療指征：生命體征平穩(wěn)，無藥物禁忌證者，要求保守治療或迫切要求保留生育功能且異位妊娠未破裂型，B超提示子宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁包塊直徑≤4 cm，直腸隱窩內(nèi)無積液或積液深度≤3 cm，血β-HCG＜5000 MIU/dL，肝、腎功能均正常，血常規(guī)，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范圍內(nèi)。對于有明顯內(nèi)出血癥狀，并且B超提示有胎心搏動及肝腎功能損害者禁用。

1.2 病史及輔助檢查資料

診斷依據(jù)病史、婦科檢查、血β-hCG及B超檢查，36例確診患者年齡最小20歲，最大41歲，平均27歲，均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)在39～52 d，伴或不伴早孕反應，陰道出血14例，下腹不適2例，殺胚前血β-HCG值在1000～3909 MIU/dL（正常值為0～5.5 MIU/dL），B超均提示附件區(qū)包塊。

1.3 治療方法

囑患者絕對臥床休息，免脹氣飲食，密切觀察患者血壓、脈搏、腹痛及陰道出血情況，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG值及B超。甲氨蝶呤肌注20 mg/d，共3 d，另配以米非司酮150 mg分次空腹口服，對于血β-HCG＞3000 MIU/dL的患者加腹米非司酮150 mg口服。用藥前檢查血、尿常規(guī)血生化檢測，如正常即給藥。

1.4 療效判斷

給藥后4 d、7 d行血β-HCG及1周B超檢查，以后每周1次，查至血β-HCG降至正常，臨床癥狀腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止，異位妊娠病灶不再擴大或縮小、消失為治愈。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即進行手術治療不可一味保守。

2 結(jié) 果

經(jīng)過保守治療，配合精心的護理，36例患者中除1例未能定期隨訪，而就診于其他醫(yī)院以陳舊性宮外孕行手術治療外，其余35例均獲痊愈。

3 討 論

3.1 米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床等作用，與孕酮競爭受體而拮抗孕酮的作用，常用于49 d內(nèi)早孕終止妊娠。作為抗早孕的藥物，有明顯的抗黃體、抗著床、抗排卵與誘導子宮內(nèi)膜出血的作用，并通過調(diào)節(jié)調(diào)亡基因促進早孕絨毛合體滋養(yǎng)細胞、蛻膜間質(zhì)及腺上皮細胞凋亡；通過改變蛻膜組織局部T輔助淋巴細胞和自然殺傷NK細胞的表達，使炎性細胞因子分泌增多，導致免疫微環(huán)境破壞而引發(fā)流產(chǎn)。其用于早孕方面的療效比較肯定，但國外報道，米非司酮治療輸卵管妊娠不夠理想[3]。異位妊娠時輸卵管缺乏孕激素受體，對異位妊娠的作用機制尚不明確，推測與抗早孕的機制相似。米非司酮問世以來，逐漸被應用于治療異位妊娠，對停經(jīng)天數(shù)少、體內(nèi)孕激素水平相對較低者療效較為肯定。

甲氨蝶呤是抗代謝藥，是葉酸拮抗劑，其作用機制為抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻，抑制滋養(yǎng)細胞增殖。甲氨蝶呤對二氫葉酸還原酶具有高度的親和力，與其結(jié)合后阻止二氫葉酸還原酶為四氫葉酸，后者在嘌呤，嘧啶核苷酸生物合成過程中起一碳基團的轉(zhuǎn)移作用。故本藥使脫氧尿苷酸不能形成脫氧胸苷酸，使DNA生物合成受阻，而嘌呤核苷酸，RNA及某些蛋白質(zhì)的合成也因此受阻。MTX是最常用的異位妊娠保守治療藥物之一，屬抗腫瘤藥類，但甲氨蝶呤的不良反應多，對機體損害大，可以引起嚴重的黏膜反應，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎，有時出現(xiàn)腸穿孔而致死；還有骨髓抑制，如粒細胞減少，血小板減少，貧血以及全血象下降，這與所用劑量和給藥方案有關，此外，尚有輕度惡心，脫屑性皮炎，脫發(fā)和間質(zhì)性肺炎等；反復應用低劑量甲氨蝶呤可引起脂肪肝和肝硬化；大劑量甲氨蝶呤可致腎臟毒性。

3.2 異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床種植發(fā)育者，習稱“宮外孕”，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，常見部位是輸卵管妊娠，約占95%。本病兇險，護理不及時可以危及生命。異位妊娠的早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件，并且保守治療減少了手術創(chuàng)傷，可以保護輸卵管，因此日益受到重視。保守治療的優(yōu)點是它既能殺死胚胎組織，又不破壞輸卵管組織，從而保持輸卵管通暢。其成功與否與護理工作的配合密切相關，尤其是血β-HCG＞2000 MIU/dL而選擇保守治療的患者，更應精心護理。首先對患者進行一些關于異位妊娠的科普知識，使其可以很好的配合治療，再者要護理好患者的日常生活，幫助患者在床上大小便，避免腹壓的增加，必要時輔以理氣通便之中藥，密切觀察患者的病情變化，及時采取治療措施。定時隨診也相當重要，及時加用活血化淤的中藥配合治療，可以明顯提高保守治療的成功率。

3.3 異位妊娠的保守治療方法有多種，如單用MTX、單用中藥治療、單用米非司酮治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，其療效在臨床實踐中都得到了證實，單用米非司酮近年報道很多，但只是對病灶小、血β-HCG值水平低、發(fā)病時間較早的病例，遠不能滿足臨床需要。且單用藥物治療增加了用藥量，同時其不良反應也會相應增加，聯(lián)合用藥則不同，降低了藥物的用藥量，從而減輕了其不良反應。二者聯(lián)用起效快，一般在2～4周有HCG下降，最快者四天即有下降，HCG完全正常平均在27 d左右，可減少輸卵管破裂的危險性。目前主張，其治療指征可以放寬，可以用于有胎心搏動或血β-HCG＞2000 MIU/dL的患者[4]，但須嚴密觀察。聯(lián)合用藥經(jīng)濟簡便，患者易于接受，適于臨床應用。臨床醫(yī)師應對有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道出血史的患者引起注意，結(jié)合B超、血β-HCG等輔助檢查，在輸卵管尚未破裂之前作出準確診斷，抓住異位妊娠保守治療的最佳時期，提高宮外孕的早期診斷率，從而減低異位妊娠保守治療失敗率。停經(jīng)天數(shù)越長絨毛對輸卵管的破壞越大，保守治療就難以成功。保守治療須嚴格掌握適應證，對于有活動性內(nèi)出血者或血β-HCG＞5000 MIU/dL應盡早采取手術治療，不可一畏執(zhí)著于保守治。

3.4 甲氨蝶呤加用米非司酮可以減少甲氨蝶呤的用量，從而減輕了其帶來的一系列不良反應，而甲氨蝶呤配米非司酮可以明顯降低單用米非司酮用于異位妊娠的失敗率，推測機制是MTX與米非司酮聯(lián)合能使滋養(yǎng)葉細胞壞死時間明顯縮短，米非司酮還可以增強MTX敏感性，從而減少藥物治療的危險性，療效得以提高[5]。由此可見，米非司酮配伍甲氨蝶呤用于異位妊娠的保守治療是值得在臨床上推廣使用的。

[1] 謝培珍.小劑量MTX治療早期宮外孕[J].上海醫(yī)學,1996,19(9):508.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版:北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:110-117.

[3] 于君.米非司酮治療輸卵管妊娠66例[J].實用醫(yī)藥雜志,2007,24 (7):822.

[4] 歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2003,19(5):309-312.

[5] 張愛梅,南勇.兩種方法保守治療輸卵管妊娠比較研究[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2009,26(5):27-29.

Mifepristone in Cmbination with MTX for the Conservative Treatment of Ectopic Pregnancy

HU Ji-rong
(Department of Obstetrics and Gynecology, the First People's Hospital of Yaodu District, Linfen 041000, China)

Mifepristone and methotrexate for 36 cases of ectopic pregnancy in patients with clinical observations, results show that: the treatment effect is better than alone, and significantly reduces the occurrence of side effects, which are more satisfactory for clinical efficacy.

Mifepristone; Methotrexate; Ectopic pregnancy

R714.22

B

1671-8194（2014）24-0204-02