當(dāng)歸芍藥散證治述要

臧海洋，尹 哲

(1.新沂市中醫(yī)院，江蘇新沂 221400;2.韓城市礦務(wù)局總醫(yī)院，陜西韓城 715400)

當(dāng)歸芍藥散首見于《金匱要略》［1］，用于治療肝郁氣滯血凝、脾虛血虧濕蘊(yùn)之證。本方在《普濟(jì)方》稱“當(dāng)歸茯苓散”、《證治準(zhǔn)繩》稱“當(dāng)歸芍藥湯”。張仲景將本方作散劑運(yùn)用，《圣濟(jì)總錄》言:“散者，取其漸漬而散解，其治在中?！庇捎诒痉街委煁D人雜病及懷妊之疾，用藥宜緩，故取其散劑?！度蚍健酚涊d“可以蜜為丸服”。

1 當(dāng)歸芍藥散的組成、配伍及組方原理

當(dāng)歸芍藥散的組成:當(dāng)歸(三兩)、芍藥(一斤)、川芎(半斤，一作三兩)、茯苓(四兩)、白術(shù)(四兩)、澤瀉(半斤)。用法:上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方中當(dāng)歸、芍藥、川芎3味藥入血分行血瘀，具有養(yǎng)肝緩急之功效;茯苓、白術(shù)、澤瀉3味藥具有健脾益氣、利水除濕之功用，方中藥物一入血分行郁疏肝，一入氣分化濕健脾?！督饏T要略·水氣病》曰:“血不利則為水”，本方行血利水、調(diào)肝和脾，以達(dá)治病求本的療效。本方以當(dāng)歸、芍藥冠名為其君藥，當(dāng)歸辛甘而溫為補(bǔ)血之要藥，養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，入肝經(jīng)療肝郁血虛之證;芍藥味酸苦而性微寒，入肝脾二經(jīng)，養(yǎng)血柔肝止痛，通血脈，利小便。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便”，兩藥相配以療肝血不足，血絡(luò)瘀阻之證;白術(shù)為臣藥，甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之功，療脾虛水停之小便不利、痰飲，脾胃虛弱氣血不足之證，與當(dāng)歸、芍藥相須為伍，調(diào)氣血、和臟腑、平陰陽(yáng)，具有養(yǎng)肝健脾、補(bǔ)血利水之效;澤瀉、川芎、茯苓為佐使藥，助上藥活血利水。六藥合用，和酒更可助血行、通經(jīng)絡(luò)。此方疏肝養(yǎng)血、健脾化濕止痛，主要治療肝脾不調(diào)、氣血不和的妊娠及婦人腹痛等證。

2 后世醫(yī)家對(duì)證候的闡發(fā)

歷代醫(yī)家對(duì)當(dāng)歸芍藥散的論述較多，無論是通過方論還是應(yīng)用于臨證，都顯示了當(dāng)歸芍藥散的應(yīng)用價(jià)值，而文中對(duì)其證候的描述較為簡(jiǎn)單，如“腹中痛”、“腹中諸疾痛”，后世醫(yī)家則對(duì)其證候的闡發(fā)各異。

2.2.1 木邪克土，濕搏陰血 趙以德《金匱方論衍義》言:“脾土為木邪所克，谷氣不舉，其濕化淫，下流以塞搏陰血而痛也。”

2.2.2 濕盛脾郁 《金匱要略》徐彬注:“正氣不足，使陰得乘陽(yáng)，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調(diào)，則痛綿綿矣。”陳修園在《女科要旨》言:“脾虛反受水凌，郁欲求伸而不得，故綿綿作痛。”

2.2.3 水停內(nèi)寒 丹波元簡(jiǎn)《金匱要略述義》云:“妊娠之常，飲水動(dòng)易停漪留，是以內(nèi)寒腹痛?！?/p>

2.2.4 血虛 陳修園《金匱方歌括》云:“懷妊腹痛，多屬血虛?！?/p>

2.2.5 血虛水侵 尤在涇《金匱要略心典》言:“血不足，而水反侵之也。”高學(xué)山《高注金匱要略》認(rèn)為:“此胞胎吸血以自養(yǎng)，血不足而因燥留飲，且以水氣應(yīng)胞胎之候也。血不足則腹中之絡(luò)脈急痛，因燥留飲，而且以水氣應(yīng)胞胎，則胎中之絡(luò)脈格痛?！?/p>

2.3 “諸疾痛”的病機(jī)

2.3.1 原文錯(cuò)簡(jiǎn) 吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》認(rèn)為此條文錯(cuò)簡(jiǎn):“諸疾腹痛，謂婦人腹中諸種疾痛也。既曰諸疾痛，則寒熱虛實(shí)氣食等邪，皆令腹痛，豈能以此一方概治諸疾痛耶?必是錯(cuò)簡(jiǎn)?！?/p>

2.3.2 氣郁血凝，加減論治 陳修園《金匱方歌括》指出:“婦人腹中諸疾痛者，不外氣郁血凝帶下等癥。用當(dāng)歸芍藥散者，以肝為血海，遂其性而暢達(dá)之也”;陳修園在《女科要旨》言:“諸疾痛乃指寒、熱、虛、實(shí)、氣、食等邪所致腹痛，用當(dāng)歸芍藥散，謂可以就此方為加減，非真以此方而統(tǒng)治之也?！?/p>

2.3.3 血虛水停 高學(xué)山《高注金匱要略》云:“婦人腹中諸疾痛，惟真陰虧損，而留連外水二者而己。蓋真陰虛，則內(nèi)絡(luò)急痛，外水積，則內(nèi)絡(luò)窒痛?！?/p>

2.3.4 肝郁脾虛 趙以德《金匱要略玉函經(jīng)二注》認(rèn)為:“此腹痛者，由中氣脾土不能升，陰陽(yáng)二氣乖離，肝木乘克而作痛。故用是湯補(bǔ)中伐木，通行陰陽(yáng)也?！?/p>

以上醫(yī)家或從濕盛脾郁、或從水停內(nèi)寒、或從血虛水侵、或從氣郁血凝、或從肝郁脾虛等單方面理解本方證候，闡發(fā)其病機(jī)，往往不全面。筆者認(rèn)為闡釋本方證應(yīng)權(quán)衡方藥，以方測(cè)證，結(jié)合病變證機(jī)探究。綜合諸家論述，病機(jī)為肝脾失調(diào)所致，肝郁氣機(jī)失其疏泄則氣滯，氣不行則血瘀，脾虛不運(yùn)化水濕，則水濕內(nèi)停，脾虛日久氣血生化無源故血虧，故本證應(yīng)是肝郁、脾虛、氣滯、血凝、血虛、濕蘊(yùn)相兼出現(xiàn)的“腹中痛”、“腹中諸疾痛”證候。腹痛的病變部位應(yīng)為少腹痛，因少腹為肝經(jīng)所主?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝”，肝郁氣滯血瘀出現(xiàn)少腹痛。

3 當(dāng)歸芍藥散的證治

3.1 《金匱要略》記載本方治療婦人懷妊腹中痛癥

3.2 《金匱要略》記載本方治療婦人腹中諸疾痛癥

《婦人雜病》云:“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”婦人以血為主，血分之病較多，血之化生，源于中焦，轉(zhuǎn)輸正常，氣機(jī)條達(dá)，經(jīng)脈調(diào)和，則婦人不病。婦人喜悲憂，善抑郁，久之肝木失條達(dá)，脾失健運(yùn)則生濕，出現(xiàn)食少、納呆、便溏，木不達(dá)則氣滯，氣滯易血瘀，出現(xiàn)急躁易怒、脅痛不適、腹部疼痛、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量或多或少、帶下等證。當(dāng)歸芍藥散血水同治，肝脾同調(diào)，使之疾病向愈。

3.3 證治發(fā)揮

《三因極一病證方論》記載:“治妊娠腹中痛，心下急滿，及產(chǎn)后血暈內(nèi)虛，氣乏崩中，久痢”;《證治準(zhǔn)繩》記載:“治療妊娠下痢腹痛及妊娠腹中絞痛，心下急痛，及療產(chǎn)后血崩，崩中久痢”;《濟(jì)陰綱目》記載:“治療婦人去血過多，眩暈虛乏”;《醫(yī)學(xué)綱目》治療“胎前腹痛、產(chǎn)后痢”;《方函口訣》中記載“此方主治婦人腹中痛而兼和血利水之效”;《類聚方廣義》［2］中記載“治產(chǎn)后下利腹痛，小便不利，腰腳麻木痹而無力者，或眼目赤痛。若下利不止，惡寒者加附子，若不下利大便秘者加大黃”;《百災(zāi)一貫》中記載“本方治脫肛時(shí)下血，卒倒，而引起腹痛者有良效”;《古訓(xùn)醫(yī)傳》中記載“打撲傷，驚愕，過勞之后，氣郁而呼吸急迫，胸痛，右胸脅攣急而痛者，此內(nèi)氣血凝聚之實(shí)證，用本方有良效。”

4 討論

當(dāng)歸芍藥散適用于肝郁氣滯血凝、脾虛血虧濕蘊(yùn)所致的婦人腹痛。此方現(xiàn)代臨床應(yīng)用較為廣泛，涉及到婦科、內(nèi)科、外科等，歸納起來治療較多的是痛證。經(jīng)云［3］:“諸痛屬于肝，以肝郁血滯，當(dāng)以養(yǎng)血、潤(rùn)肝、益脾并舉，系肝脾不和，挾有水氣所致，因肝藏血，肝為血海，遂其情而暢達(dá)，然血生于中氣，中者土也，土過燥不能生萬物，土過濕亦不能生萬物?！迸R床常見的疾病如慢性盆腔炎、妊娠水腫、痛經(jīng)、慢性腎小球腎炎、高血壓病、特發(fā)性水腫、美尼爾氏病、肝硬化腹水、慢性活動(dòng)性肝炎、急性泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等［4］。綜上所述，主要用于肝脾失調(diào)、氣虛血虧、濕蘊(yùn)血瘀的虛實(shí)錯(cuò)雜證。此方治療虛實(shí)夾雜之證，因方證中涉及到脾虛、血虛、肝郁、濕蘊(yùn)、血瘀較為復(fù)雜的病機(jī)，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，有養(yǎng)血疏肝的功用;茯苓、白術(shù)、澤瀉為氣分藥，有健脾滲濕瀉濁的功用，諸藥合用既可補(bǔ)虛又可泄實(shí)，切中病機(jī)。綜觀古代、近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本方證候的描述，可概括為肝郁氣滯血凝、脾虛血虧濕蘊(yùn)之證為其本方主要證候，在臨證時(shí)應(yīng)注意本方的基本癥狀，如食欲不振、體倦乏力、面色白光白、煩躁、脅部不適、少腹痛、淡白舌、白苔、肺弦、細(xì)脈［4］?，F(xiàn)代多種疾病如辨證屬以上病機(jī)的皆可靈活應(yīng)用本方加減治療。

［1］李克光.金匱要略講義［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:232，256.

［2］湯本求真.皇漢醫(yī)學(xué)(修訂版)［M］.周子敘，譯.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013:408.

［3］劉霞，李瑞雪，張欣華.當(dāng)歸芍藥散臨床應(yīng)用舉隅［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2003，1(2):159-160.

［4］趙云芳，臧海洋，李曉冰.當(dāng)歸芍藥散臨床規(guī)律探析［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，12(27):1569.