腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床體會(huì)

胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床體會(huì)

胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

目的 討論研究腦外傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療方法。方法 選擇我院腦外科腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者50例。對(duì)術(shù)中急性腦膨出發(fā)生原因進(jìn)行探討并采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中配合過(guò)度換氣及控制性降壓等措施，必要時(shí)可進(jìn)行顱內(nèi)減壓。對(duì)所有患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級(jí)患者6例，Ⅳ級(jí)患者8例，Ⅲ級(jí)患者9例，Ⅱ級(jí)患者5例。結(jié)論 最大程度清除血腫、降低顱內(nèi)壓及控制血壓，調(diào)整腦內(nèi)供血及供氧是治療及預(yù)防急性腦膨出的重要措施。

腦外傷；急性腦膨出；原因及治療方法；臨床療效與意義

急性腦膨出作為腦外傷手術(shù)中的一類嚴(yán)重并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者腦缺血、缺氧及壞死進(jìn)一步加重且預(yù)后較差。相關(guān)研究指出，一旦發(fā)生急性腦膨出可能導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中關(guān)顱困難且處理難度較大，甚至需要切除部分腦組織，導(dǎo)致致死致殘率較高。因此及時(shí)采取針對(duì)性措施控制并預(yù)防腦膨出發(fā)生是提高腦外傷手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本實(shí)驗(yàn)為研究腦外傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療措施，特選取50例本病患者臨床資料進(jìn)行分析。先將實(shí)驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年12月至2014年6月腦外傷手術(shù)中急性腦膨出患者50例作為研究對(duì)象。男32例，女18例；年齡22～48歲，平均年齡（35.3±13.2）歲。其中格拉斯哥昏迷評(píng)分3～4分22例，5～6分22例，7～8分3例，超過(guò)8分3例且所有患者術(shù)前均存在意識(shí)模糊。腦疝患者19例，單側(cè)瞳孔散大患者17例，雙側(cè)散大者14例。

1.2 影像學(xué)檢查、腦血腫分類及急性膨出原因：所有患者CT檢查均提示顱內(nèi)有血腫且中線以為。手術(shù)前影像學(xué)結(jié)果顯示為彌漫性腦腫脹；基底池、環(huán)池范圍減小或消失；31例患者CT骨窗位片提示顱骨骨折。50例患者當(dāng)中，急性硬膜下血腫12例；腦內(nèi)血腫5例；廣泛腦挫裂傷9例；腦挫裂合并顱內(nèi)血腫10例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷8例；硬膜下血腫合并硬膜外血腫3例；創(chuàng)傷性低血壓休克3例。另外還有部分患者由于復(fù)合損傷合并休克，腦血灌注不足導(dǎo)致腦缺血缺氧所致。

1.3 治療方法：50例患者手術(shù)前均給予吸氧、保持呼吸道通暢并快速靜滴甘露醇[1]。及時(shí)補(bǔ)充血容量，使用止血藥避免發(fā)生休克。CT檢查示對(duì)側(cè)顱骨骨折或腦挫裂傷患者可能出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或血腫范圍擴(kuò)大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好術(shù)前探查對(duì)側(cè)手術(shù)準(zhǔn)備。行顱骨鉆孔，將硬膜外切開后進(jìn)行硬膜外及硬膜下血腫引流以降低顱內(nèi)壓。采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)，于顴弓上耳屏前1 cm處向后上延伸至中線前額部發(fā)跡取切口[2]。骨窗大小約為12 cm×14 cm并去除骨瓣。常規(guī)咬出蝶骨脊與顳部顱骨后，將前中顱窩底暴露并將失活腦組織及血腫進(jìn)行徹底清除。手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)腦膨出需先將同側(cè)顱內(nèi)進(jìn)行探查并清除血腫；若同側(cè)未有血腫向?qū)?cè)進(jìn)行探查并將血腫清除。若進(jìn)行血腫及腦組織清除后膨出仍未消除者可適當(dāng)應(yīng)用過(guò)度換氣及快速境地甘露醇并靜推呋塞米以降低顱內(nèi)壓，不可強(qiáng)行關(guān)顱。術(shù)后必要時(shí)可早期氣管切開并檢查頭顱CT。術(shù)后配合降低顱內(nèi)壓、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等針對(duì)性治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效觀察：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)為術(shù)后死亡；Ⅱ級(jí)為植物生存，昏迷或去腦僵直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重殘疾需家人進(jìn)行照料；Ⅳ級(jí)為中等殘疾，意識(shí)較輕且生活可自理；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，可正常工作生活。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者中行單側(cè)大骨瓣減壓患者22例，雙側(cè)28例。腦膨出難以控制行顳極減壓4例，額極減壓2例。所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級(jí)患者6例，Ⅳ級(jí)患者8例，Ⅲ級(jí)患者9例，Ⅱ級(jí)患者5例。

3 討 論

急性腦膨出作為腦外傷開顱術(shù)并發(fā)癥之一發(fā)生率較高。原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重、硬腦膜破損級(jí)去除大骨瓣后壓力下降是其發(fā)生的基本條件。近年來(lái)各類研究結(jié)果指出，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹、腦損傷是腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的主要發(fā)生原因。同時(shí)還與受損腦組織受力方向、強(qiáng)度及患者血壓、呼吸等多種因素有關(guān)。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生原因多以顱內(nèi)壓改變、血管功能異常、凝血功能障礙級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)[3]。部分研究指出，遲發(fā)型顱內(nèi)血腫可能于壓力填塞效應(yīng)的減輕和消除有關(guān)。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后原有壓力填塞效應(yīng)減輕或消失，而破損硬膜血管迅速出血導(dǎo)致血腫形成[4]；同時(shí)，顱內(nèi)容物移位導(dǎo)致腦組織迅速膨出，說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中對(duì)顱內(nèi)壓需采取梯度降低并對(duì)血腫進(jìn)行逐步清除維持腦灌注壓的相對(duì)穩(wěn)定性。對(duì)遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫只需處理及時(shí)即可使腦膨出復(fù)位，患者預(yù)后較好。急性彌散性腦腫脹多位外傷后早期的廣泛性腦腫脹。發(fā)生機(jī)制可能與急性腦血管麻痹擴(kuò)張級(jí)缺血后急性水腫有關(guān)。頭部受外力損傷后造成腦干彌散性白質(zhì)受損并累積到血管調(diào)節(jié)中樞使血管調(diào)節(jié)能力發(fā)生障礙。當(dāng)血腫清除后血管外壓力突然解除，血流量迅速升高導(dǎo)致血管急性充血、腦組織腫脹，體積增大造成急性腦膨出[5]。彌散性腦腫脹引發(fā)的腦膨出病死率及致殘率較高，患者預(yù)后情況不佳，研究指出病死率超過(guò)80%。治療時(shí)多通過(guò)控制血壓、降低腦灌注級(jí)冬眠降溫作為主要治療措施。另外可進(jìn)行輔助過(guò)度換氣，降低顱內(nèi)壓并應(yīng)用脫水劑以緩解急性腦血管擴(kuò)張及恢復(fù)血管自主調(diào)節(jié)功能。手術(shù)過(guò)程中由于腦組織低血壓級(jí)低血氧均可導(dǎo)致缺血缺氧造成廣泛低密度血腫；長(zhǎng)時(shí)間腦疝壓迫小腦目裂孔附近基底靜脈可能導(dǎo)致腦組織回流受阻最終造成急性腦膨出。

由于急性腦膨出致死致殘率較高，患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，遠(yuǎn)期生存率較低，因此，對(duì)腦膨出的防治至關(guān)重要。在治療過(guò)程中需保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)給予患者吸氧以避免其出現(xiàn)低血壓及缺血缺氧。對(duì)于出現(xiàn)腦疝或中線移位患者需快速靜滴甘露醇及利尿劑以糾正休克等；同時(shí)降低顱內(nèi)壓并控制腦組織進(jìn)一步受損。手術(shù)過(guò)程中骨窗大小應(yīng)在12 cm×14cm以上有助于硬腦膜打開后腦壓均勻釋放并避免由于骨窗過(guò)小導(dǎo)致腦壓集中發(fā)生急性腦膨出。

引發(fā)腦外傷手術(shù)中急性腦膨出原因較多，因此因?qū)颊甙l(fā)病機(jī)制，格拉斯哥評(píng)分級(jí)腦膨出特點(diǎn)，相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)發(fā)病病因進(jìn)行分析并采取針對(duì)性措施進(jìn)行治療以提高疾病治療效率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何更好的提高疾病治療效率，最大程度降低致死率及致殘率，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量仍需臨床進(jìn)一步研究與探討。

[1] 蒲建章,蘇群,李力,等.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,15(1):15-17.

[2] 趙學(xué)俊.顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出40例原因分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病志,2012,18(3):49-50.

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：B

：1671-8194（2014）32-0145-02