利培酮致遲發(fā)性運動障礙2例報道及相關(guān)討論

常淑珍

（呼倫貝爾市海拉爾區(qū)傳染病院精神科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

利培酮致遲發(fā)性運動障礙2例報道及相關(guān)討論

常淑珍

（呼倫貝爾市海拉爾區(qū)傳染病院精神科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

利培酮；遲發(fā)性運動障礙

1 病例資料

病例1：患者女性，42歲，漢族，已婚。主因憑空聞聲，被監(jiān)視感5年加重1周入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)夜眠差，耳邊能聽到說話的聲音，說家里有監(jiān)視器，監(jiān)視她。當時來我院門診治療，診斷為精神分裂癥，服用利培酮最高日量4 mg，癥狀好轉(zhuǎn)，能正常工作生活。一直堅持門診治療。3年后，病情復發(fā)，自行將利培酮加至5 mg，漸出現(xiàn)靜坐不能，斜頸，頭部不自主晃動，故將利培酮減至每日1 mg，但癥狀未見明顯緩解，故入我院治療。查體：斜頸，頭部及軀干不自主晃動，心肺正常，肝脾未觸及腫大。診斷為1精神分裂癥，2遲發(fā)性運動障礙。入院后漸停服利培酮，予氯氮平最高日量325 mg，予異丙嗪150 mg/d靜脈滴注治療2周，1個月后精神癥狀消失，頭部及軀干不自主晃動明顯緩解，但頸斜未緩解。

病例2：患者男性，27歲，達翰爾族，未婚。主因行為異常4年，憑空聞語15 d而入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)外走，行為異常，于同年在某醫(yī)院住院治療1個月，診斷為精神分裂癥用藥不詳（家屬訴未使用過利培酮），出院后堅持服藥1年后停藥。半年前癥狀復發(fā)，故入我院診斷為精神分裂癥住院治療。查體：未見異常。予利培酮治療最高日量7 mg，住院治療36 d后好轉(zhuǎn)出院。出院后堅持服利培酮5 mg/d，苯海索2 mg，每日3次。2個月后患者出現(xiàn)口唇及舌不自主動，下頜抖動，且存在少量的幻聽。診斷為：①精神分裂癥；②遲發(fā)型運動障礙。予異丙嗪150mg/d靜脈滴注治療2周，同時漸停服利培酮，停服苯海索，予氯氮平治療，最高日量300 mg，約1個月后口唇、舌不自主動好轉(zhuǎn)，下頜抖動完全緩解，幻聽消失。

2 討 論

遲發(fā)性運動障礙（TD）是應用抗精神病藥物治療后出現(xiàn)的一種嚴重的錐體外系反應。一般認為長期服用較大劑量抗精神病藥尤其是經(jīng)典抗精神病藥發(fā)生概率較高。最早期的表現(xiàn)是舌震顫或流口水，老年人以口部運動具有特征性，肢體受累常見于年輕患者。最常見的是口-舌-頰三聯(lián)癥或頰、舌咀嚼綜征，表現(xiàn)為口唇及舌重復地、不可控制的運動，其他有肢體不自主擺動，無目的抽動，舞蹈指劃樣動作，手足徐動或四肢軀干扭動等[1]。目前TD的病例機制仍不十分明確，一般來說主要有：①多巴胺受體超敏學說，認為抗精神病藥物使紋狀體多巴胺能受體超敏，從而引起黑質(zhì)-紋狀體功能相對增高；②GABA學說，認為長期使用抗精神病藥物后，出現(xiàn)中樞GABA的代謝率降低以及GABA結(jié)合位點增加。③紋狀體功能紊亂學說，認為無論何種原因產(chǎn)生的運動異常，最終都是由于多巴胺D1受體所介導的紋狀體-黑質(zhì)通路的過分活化所致。④神經(jīng)毒性等學說[2]。

在對遲發(fā)性運動障礙（TD）的治療上一般有以下幾種治療方法：①多巴胺受體激動劑。②鈣通道阻滯劑。③氧自由基清除劑。④GABA受體激動劑。⑤抗精神病藥物等治療。本報道2例患者為了治療TD，均使用了異丙嗪及氯氮平。異丙嗪是抗組織胺藥物，在對TD的臨床治療中經(jīng)常使用，有一定效果。因氯氮平在一般治療劑量下不引起突出后膜多巴胺受體的超敏，故被作為治療TD的重要藥物。有研究顯示氯氮平對TD的療效與患者的癥狀及年齡有相關(guān)性，年齡大且癥狀重的療效差[3]。病例2患者僅服用利培酮約13周即出現(xiàn)TD，但預后較病例1好，考慮與患者所服用利培酮的時間短，TD癥狀較輕，年紀輕等因素有關(guān)。但值得注意的是雖然氯氮平在治療TD上獲得了一定進展，但國內(nèi)外也有氯氮平導致TD的個案報道，所以在使用氯氮平上，仍需進一步臨床研究。目前臨床上對TD無十分有效的治療辦法，主要以預防為主。有研究結(jié)果顯示，臨床上對長期服用抗精神病藥物的患者進行尿酸水平的動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)TD癥狀越重，體內(nèi)尿酸的濃度越低，這或許有利于TD的早期預警[4]。

遲發(fā)性運動障礙（TD）一經(jīng)發(fā)生，便影響患者的生活質(zhì)量，個別可危及生命。要求臨床醫(yī)師注意觀察，合理掌握藥物治療劑量，盡量緩慢加藥，不僅要避免長期大劑量應用抗精神病藥，而且還要避免兩種或兩種以上抗精神病藥聯(lián)合使用，一旦發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中出現(xiàn)TD癥狀，需減少抗精神病藥物的劑量或換藥必要時停藥，停用或換用抗精神病藥時要逐漸減量，而不是驟然停藥，盡量少用抗膽堿能藥，長期合用苯海索可能促發(fā)或加重TD，年老體弱者更應慎重。

20世紀80年代對以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者有了一些生物學的發(fā)現(xiàn)，提出了陽性和陰性兩個綜合征的精神分裂癥亞型，以及隨著非典型抗精神病藥研究的進展，精神分裂癥的認知功能研究逐漸受到關(guān)注。重性精神疾病的結(jié)局可以分為兩部分，一部分是患者功能水平恢復的情況，另一部分是患者精神病癥狀緩解的程度。功能結(jié)局包括社會功能活動中獲得技巧和保留技巧的能力。而患者的功能結(jié)局主要與陰性癥狀及認知癥狀有關(guān)，與陽性癥狀沒有關(guān)系。傳統(tǒng)抗精神病藥在改善陽性癥狀的同時并不能改善患者的陰性癥狀和認知癥狀。從藥理作用上分析，利培酮是通過阻斷多巴胺D2受體而治療陽性癥狀，通過阻斷中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上的5-HT2A受體，導致多巴胺脫抑制性釋放，激動D1受體，改善陰性癥狀和認知癥狀，阻斷α2受體導致NE脫抑制性釋放，改善陰性癥狀。同時非典型抗精神病藥物相比傳統(tǒng)抗精神病藥物的副作用小，治療依從性高。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，非典型抗精神病藥物利培酮，奧氮平等被廣泛應用于臨床。但隨著臨床普遍應用，發(fā)現(xiàn)利培酮等非典型抗精神病藥物在治療過程中也可引起嚴重的錐體外系副反應，值得臨床醫(yī)師的重視。

[1] 唐玉芹,張俊香.抗精神病藥物致遲發(fā)性運動障礙回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(5):92-93.

[2] 張彤玲,孟凡強,甘一芳.精神科主治醫(yī)師336問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:476-478.

[3] 李喆,孫學禮,周澈.遲發(fā)型運動障礙病因?qū)W研究與治療進展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(7):447-448

[4] 張文躍,顧風華,謝立,等.遲發(fā)性運動障礙與血清尿酸的關(guān)系[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2008,18(2):107-108.

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