潑尼松定量遞減療法治療結(jié)核性胸膜炎效果的臨床觀察

譚秀英

（白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

潑尼松定量遞減療法治療結(jié)核性胸膜炎效果的臨床觀察

譚秀英

（白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

潑尼松；定量遞減；結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是指來自近胸部原發(fā)病灶的結(jié)核分枝桿菌直接侵入胸膜，或結(jié)核分枝桿菌從淋巴血管播散到胸膜，進而引發(fā)的一種滲出性炎癥性病癥，發(fā)熱、咳嗽、胸腔積液且同時伴有患側(cè)胸痛為該病的主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床治療過程中，通常在常規(guī)抗結(jié)核治療與胸腔抽液的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，但其治療效果和安全性等問題尚未有統(tǒng)一的認識。為觀察糖皮質(zhì)激素在治療結(jié)核性胸膜炎中的作用，筆者將88例結(jié)核性胸膜炎患者隨機分為研究組和對照組，每組44例。觀察潑尼松定量遞減療法的治療效果。結(jié)果表明，加用潑尼松定量遞減療法治療結(jié)核性胸膜炎效果較為滿意，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文以88例初治結(jié)核性胸膜炎患者為研究對象?；颊咧?，男性58例，女性30例；年齡19～68歲，平均（43.8±4.8）歲。所選擇患者不存在代謝性疾病、嚴重臟器功能障礙、精神性疾病、免疫缺陷性疾病和哺乳妊娠期婦女，除外對藥物過敏的患者和不適宜接受本文所述方法治療的患者。按照隨機化原則，將研究對象分為治療組和對照組，每組44例。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡等影響研究結(jié)果因素之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組的抗結(jié)核治療方案為2HRZE/8HR，結(jié)合胸腔抽液進行治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素潑尼松定量遞減療法，1次/天，30毫克/次，治療10 d后用量減為20毫克/次，之后每10 d減量5 mg，直至療程結(jié)束。

1.3 觀察指標：治療過程中，觀察兩組患者不良反應(yīng)的類別和例數(shù)，并計算總發(fā)生率；療程結(jié)束后，按照1.4項下標準判定療效。

1.4 療效判定標準：療程結(jié)束后，按照以下等級判定療效。①患者自我感覺臨床癥狀基本消失，痰菌檢查呈陰性，且胸內(nèi)積液與肺內(nèi)病灶情況基本消失，判定為顯效。②患者自我感覺臨床癥狀明顯緩解，痰菌檢查呈陰性，且胸內(nèi)積液與肺內(nèi)病灶情況得到明顯緩解，判定為有效。③患者自我感覺臨床癥狀、胸內(nèi)積液與肺內(nèi)病灶情況無明顯改善甚或加重，痰菌檢查呈陽性，判定為無效?？傆行?（顯效+有效）/組內(nèi)觀察例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法：計量數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示，用t檢驗進行統(tǒng)計推斷；兩組患者療效比較采用秩和檢驗，總有效率比較采用卡方檢驗；不良反應(yīng)類別發(fā)生率和總發(fā)生率的比較采用確切概率值法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效和總有效率的比較：療程結(jié)束后，按照標準判定的療效結(jié)果為：治療組44例患者中，顯效35例，有效6例，無效3例，總有效率為93.18%；對照組44例患者中，顯效23例，有效9例，無效12例，總有效率為72.73%。

秩和檢驗表明，兩組患者療效之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（Zc=2.84，P＜0.01），治療組療效顯著優(yōu)于對照組；兩組患者總有效率之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.51，P＜0.05），治療組總有效率優(yōu)于對照組。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較：治療過程中，治療組1例患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，2例患者出現(xiàn)乏力多汗，3例患者出現(xiàn)向心性肥胖，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.64%；對照組未見不良反應(yīng)發(fā)生。

假設(shè)檢驗表明，兩組患者各種不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（骨質(zhì)疏松P=0.5，乏力出汗P=0.25，向心性肥胖P=0.12），但總發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于對照組。

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分支桿菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)。③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。④機體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。

臨床實踐中要正確診斷和鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎。一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一般可確診。主要臨床表現(xiàn)為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可做出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因做出診斷。應(yīng)與細菌性肺炎、類肺炎性胸腔積液和惡性胸腔積液相鑒別，并進行積極的臨床治療。

結(jié)核性胸膜炎的治療措施包括一般治療、胸腔穿刺抽取胸液、抗結(jié)核治療和中醫(yī)辨證治療，其化療原則與化療方法和活動性結(jié)核相同。由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700 mL，以后每次抽取量約1000 mL，最多不要超過1500 mL。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進行相應(yīng)的搶救。

糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)激素分泌的甾體類激素，具有抗炎抗毒作用。由于臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較多，以往治療結(jié)核性胸膜炎時一般不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重時可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。

臨床研究表明，治療結(jié)核性胸膜炎時加用糖皮質(zhì)激素，能夠控制病變區(qū)的毛細血管擴張，降低血管壁與細胞膜的通透性，緩解滲出和炎性細胞的浸潤[2-3]，然而長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起一系列嚴重的不良反應(yīng)，并且藥物減量太快或突然停止使用會導(dǎo)致病情反復(fù)或加重[4-5]。而有的研究沒有觀察到激素的不良反應(yīng)[2]。

基于以上觀點，筆者遵循定期定量的原則加用潑尼松治療初治結(jié)核性胸膜炎患者，結(jié)果表明：治療組患者中顯效35例，有效6例，無效3例，總有效率為93.18%；對照組患者中顯效23例，有效9例，無效12例，總有效率為72.73%，兩組患者療效之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（Zc=2.84，P＜0.01），治療組療效顯著優(yōu)于對照組；兩組患者總有效率之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.51，P＜0.05），治療組總有效率優(yōu)于對照組。盡管各種不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（骨質(zhì)疏松P=0.5，乏力出汗P=0.25，向心性肥胖P=0.12），但總發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于對照組。

綜上所述，加用潑尼松定量遞減療法治療結(jié)核性胸膜炎的效果顯著優(yōu)于常規(guī)療法，但是不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于常規(guī)療法，這就需要臨床醫(yī)師在該類患者治療過程中權(quán)衡利弊，考慮是否加用潑尼松治療結(jié)核性胸膜炎，并做進一步的探討和研究。

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