集束化護(hù)理策略在中心靜脈導(dǎo)管置管患者中的應(yīng)用

張 娟，寧曉東

（荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門448000）

集束化護(hù)理策略是指為提高護(hù)理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理措施，該系列措施可以明顯提高護(hù)理效果[1]。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。被廣泛應(yīng)用于輸入靜脈高價營養(yǎng)、化療藥物、大量輸血、補(bǔ)液及中心靜脈壓測定[2]。臨床目前有普通與抗感染、單腔與多腔CVC之分。我院ICU和腫瘤科CVC置管率較高，分別占科室住院輸液患者的80%、32%。CVC主要由麻醉師在手術(shù)室或空氣消毒后的病房置入，置管后因護(hù)理不規(guī)范發(fā)生各種并發(fā)癥導(dǎo)致非計劃性拔管率高達(dá)20.7%。比王靜等[3]報道的中心靜脈置管非計劃性拔管率18.14%更高。為了降低置管后并發(fā)癥，降低非計劃性拔管率，改進(jìn)導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，我院靜脈治療小組2012年3月開始對ICU和腫瘤科CVC帶管患者實施集束化護(hù)理策略，取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

將我院ICU、腫瘤科2012年7—12月359例CVC置管患者作為集束化護(hù)理干預(yù)組，其中男196例，女163例，平均年齡54.2歲；惡性腫瘤患者183例，復(fù)合傷患者42例，大手術(shù)后患者68例，腦血管意外患者35例，心（肺）功能衰竭患者31例；單腔導(dǎo)管194例，雙腔導(dǎo)管165例；普通導(dǎo)管244例，抗感染導(dǎo)管115例。將2011年7—12月347例CVC置管患者作為對照組，其中男189例，女158例，平均年齡53.9歲；惡性腫瘤患者170例，復(fù)合傷患者45例，大手術(shù)后患者62例，腦血管意外患者37例，心（肺）功能衰竭患者33例；單腔導(dǎo)管181例，雙腔導(dǎo)管166例；普通導(dǎo)管230例，抗感染導(dǎo)管117例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 對照組護(hù)理方法 維護(hù)時使用碘伏棉簽消毒穿刺點(diǎn)、周圍皮膚和導(dǎo)管；敷料未統(tǒng)一，臨床使用的敷料包括紗塊敷料、腹腔鏡敷貼、3 M透明敷貼；導(dǎo)管常規(guī)向穿刺點(diǎn)外側(cè)或向上固定于耳廓。

2.2 集束化護(hù)理干預(yù)組

2.2.1 成立CVC集束化護(hù)理干預(yù)小組 為了降低CVC置管后并發(fā)癥，降低非計劃性拔管率，改進(jìn)CVC護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，我院靜療組于2012年3月成立了CVC集束化護(hù)理干預(yù)小組（以下簡稱為干預(yù)小組），采用頭腦風(fēng)暴法，對非計劃性拔管情況進(jìn)行根本原因分析，找出末端原因為導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、護(hù)士未進(jìn)行規(guī)范操作培訓(xùn)、護(hù)士和患者/家屬CVC護(hù)理知識缺乏，針對以上原因采取針對性干預(yù)措施和方法。

2.2.2 制定CVC護(hù)理指引 干預(yù)小組成員分工協(xié)作，查閱文獻(xiàn)，以2009年王建榮主編的《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》（以下簡稱為指南）和2011年中華護(hù)理學(xué)會組織修訂的 《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱為標(biāo)準(zhǔn)）為依據(jù)，制定了CVC護(hù)理指引，從置管后導(dǎo)管頭端定位、維護(hù)人員資格準(zhǔn)入、導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管固定、導(dǎo)管功能評估、沖封管、輸液附加裝置管理、健康宣教、拔管等方面進(jìn)行規(guī)范。2012年5—6月由干預(yù)小組成員對全院護(hù)理人員進(jìn)行了CVC護(hù)理指引培訓(xùn)，并考核導(dǎo)管維護(hù)操作。2012年7月開始對CVC置管后患者實施集束化護(hù)理，由干預(yù)小組成員嚴(yán)格質(zhì)控糾偏，要求所有護(hù)理人員必須掌握護(hù)理細(xì)節(jié)并認(rèn)真執(zhí)行。

2.2.3 規(guī)定導(dǎo)管頭端定位 中心靜脈導(dǎo)管位置不正確可引起心律失常、血栓、心包壓塞等[4]?！吨改稀诽岢?，中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，中心靜脈置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置[5]。ICU和腫瘤科患者輸注藥物均較特殊，因此，干預(yù)小組在CVC護(hù)理指引中規(guī)定，所有患者置管后必須在X線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于上腔或下腔靜脈，并在導(dǎo)管上貼標(biāo)簽記錄置管長度及外露長度，每班嚴(yán)格交接，防止導(dǎo)管脫出或異位。

2.2.4 實行導(dǎo)管維護(hù)人員資格準(zhǔn)入 由于我國護(hù)理教材重視護(hù)理基本理論，但與臨床實踐聯(lián)系不夠，教材中有些內(nèi)容跟不上臨床需要[6]，大多數(shù)護(hù)士都不具備CVC規(guī)范維護(hù)的技能。因此對護(hù)士必須進(jìn)行先進(jìn)技能的教育，并完成操作演示和考核[7]。為了對護(hù)士加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn)，ICU及腫瘤科所有護(hù)士分批到PICC?？崎T診輪訓(xùn)3 d，要求熟練掌握中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作及相關(guān)理論。加強(qiáng)更換敷料及沖封管手法訓(xùn)練，熟練操作，避免維護(hù)時將導(dǎo)管帶出或沖封管不正確導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。通過嚴(yán)格的維護(hù)操作考核，取得維護(hù)資格證后方可實行導(dǎo)管維護(hù)。

2.2.5 統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn) （1）參照PICC導(dǎo)管維護(hù)操作技術(shù)，制訂了CVC維護(hù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)，并要求置管后第1個24 h常規(guī)行CVC維護(hù)，以后視情況每周更換敷料[8]。如穿刺點(diǎn)滲血，在穿刺點(diǎn)上方放置無菌小方紗吸收滲血。（2）為了降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，借鑒《指南》中PICC維護(hù)建議，規(guī)定CVC維護(hù)必須使用無菌維護(hù)包，包內(nèi)備彎盤、小藥杯、鑷子、棉球、紗塊、小方紗、治療巾。另備無菌手套、3 M 12 cm×12 cm透明敷料、肝素帽或正壓接頭、10 mL/20 mL注射器、頭皮針、10 mL/20 mL生理鹽水、1%活力碘及70%酒精。（3）規(guī)定維護(hù)前30 min必須行室內(nèi)空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，用流動水洗手或速干手消毒劑消毒手，維護(hù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則并保證最大范圍的無菌屏障[9]。（4）要求消毒所用的碘伏和酒精盡量現(xiàn)開現(xiàn)用，如使用開瓶后的消毒液則有效期不超過48 h。（5）強(qiáng)調(diào)操作細(xì)節(jié)，如為了防止穿刺點(diǎn)和局部皮膚化學(xué)性損傷，強(qiáng)調(diào)禁止用酒精消毒穿刺點(diǎn)，消毒棉球消毒時必須擰干，以擦拭消毒時不滴液為度，消毒液完全待干的標(biāo)準(zhǔn)為皮膚觀感為干燥透亮。（6）為了防止局部皮膚物理性損傷，透明敷料及膠布均采用無張力性粘貼，導(dǎo)管接頭下墊小方紗保護(hù)，去除敷料和膠布時，用零角度或180°角撕除。（7）更換敷料時自遠(yuǎn)心端向近心端去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外等。

2.2.6 改進(jìn)導(dǎo)管固定方法 為了防止患者頸部活動時帶出導(dǎo)管，或因?qū)Ч苣┒酥亓ψ饔脤?dǎo)致導(dǎo)管脫出，改進(jìn)了導(dǎo)管固定方法?！稑?biāo)準(zhǔn)》在血管通路裝置的選擇和置入章節(jié)中關(guān)于導(dǎo)管的固定提出，導(dǎo)管的固定方式應(yīng)該不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)和藥物治療。在導(dǎo)管護(hù)理指引中規(guī)定CVC在穿刺點(diǎn)外側(cè)與穿刺方向呈U型擺放,統(tǒng)一使用3 M 12 cm×12 cm透明敷料固定，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。導(dǎo)管擺放時不得與鎖骨成角，防止導(dǎo)管打折或損傷局部皮膚。貼無菌敷料時，先沿導(dǎo)管捏壓敷料，使導(dǎo)管與無菌敷料服帖，再將整片敷料壓牢。導(dǎo)管尾端先用1條膠布在蝶形交叉固定，再用第2條膠布粘貼加固，避免固定不牢松脫后因重力作用導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。對于出汗較多不適合用透明敷料固定的患者,采用2條無菌膠帶在距穿刺點(diǎn)2 cm處用高舉平臺法固定，然后使用無菌紗塊或無紡布敷料覆蓋，視情況每1～2 d更換1次。

2.2.7 導(dǎo)管功能評估與沖封管 執(zhí)行《指南》中關(guān)于沖封管的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)每次輸液之前的導(dǎo)管功能評估（觀察穿刺部位、導(dǎo)管回血及通暢情況）和脈沖沖管。不相容的藥物輸注之間、高濃度、大分子藥液、血制品等輸注后必須立即用20 mL生理鹽水脈沖沖管。每次輸液結(jié)束時先用10～20 mL生理鹽水脈沖沖管，再用100 U/mL肝素鹽水2～3 mL正壓封管，封管時固定夾盡量卡在導(dǎo)管近心端。

2.2.8 輸液附加裝置的管理 按照《指南》的推薦意見，規(guī)定了三通、延長管、實心的導(dǎo)管帽、肝素帽、無針接頭、過濾器、輸液器等輸液附加裝置的使用規(guī)范、更換時間，要求附加裝置不用時，盡量摘除。每次接入輸液前，接頭必須用碘伏棉簽或酒精棉片用力摩擦消毒達(dá)15 s，且無論任何原因取下接頭后不得再與導(dǎo)管連接，必須更換。

2.2.9 規(guī)范健康宣教，提高患者自護(hù)能力 編印圖文并茂的中心靜脈導(dǎo)管自護(hù)知識健康教育處方，對患者進(jìn)行自護(hù)知識宣教和講解，定期評估患者自護(hù)能力，確保帶管安全。尤其對股靜脈置管患者鼓勵患者下床活動，加強(qiáng)下肢功能鍛煉指導(dǎo)，對臥床患者抬高下肢、每天行熱水泡腳及功能鍛煉，防止靜脈血栓發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)導(dǎo)管管理質(zhì)控及上報

2.3.1 穿刺部位及體溫的觀察 我院將CVC定為高危管道，要求護(hù)理人員每班觀察、記錄，觀察內(nèi)容包括導(dǎo)管外露刻度、穿刺部位有無紅腫疼痛或滲血滲液、導(dǎo)管有無打折、管內(nèi)是否回血、貼膜有無卷邊或松脫、膠布固定是否牢固等。每日監(jiān)測體溫，認(rèn)真聽取患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取有效的處理措施。如出現(xiàn)高熱等全身感染征象時，及時報告醫(yī)生，疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時報告院感控制專業(yè)人員協(xié)助處理。

2.3.2 加強(qiáng)導(dǎo)管并發(fā)癥上報 修訂CVC跟蹤記錄表，每月上報靜療組，將導(dǎo)管體內(nèi)斷裂、脫出＞3 cm、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染列為導(dǎo)管嚴(yán)重并發(fā)癥，并規(guī)定必須于24 h內(nèi)上報。靜脈治療質(zhì)量控制小組及科室護(hù)士長將CVC護(hù)理納入日常護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)范圍，對護(hù)士導(dǎo)管護(hù)理行為規(guī)范每周督導(dǎo)，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.3 CVC護(hù)理觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括護(hù)理文書記錄和導(dǎo)管護(hù)理現(xiàn)況。要求填寫CVC跟蹤記錄表，記錄置管時間、導(dǎo)管名稱和型號、穿刺部位、置管長度和外露長度、出現(xiàn)并發(fā)癥時詳細(xì)記錄并發(fā)癥類別、發(fā)生時間、處理措施和轉(zhuǎn)歸，并在護(hù)理記錄單上每班記錄帶管情況?，F(xiàn)場查看患者導(dǎo)管是否定期維護(hù)、固定是否牢固規(guī)范、穿刺部位有無感染或滲血滲液、輸液附加裝置是否合理、考核護(hù)理人員沖封管方法掌握情況、患者對宣教內(nèi)容是否掌握。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，進(jìn)行χ2檢驗。

3 結(jié)果

兩組患者CVC置管后并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性拔管率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性拔管率比較（例，%）

4 討論

4.1 集束化護(hù)理措施降低了CVC置管并發(fā)癥發(fā)生率 在集束化護(hù)理措施中，強(qiáng)調(diào)了CVC置管后必須行導(dǎo)管頭端定位再用藥，保證藥物從正確的血管通路輸注，防止不良事件或醫(yī)患糾紛的發(fā)生。統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，實行維護(hù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入，避免了操作不規(guī)范或不熟練將導(dǎo)管帶出或沖封管不正確導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞；規(guī)定了無菌操作的具體步驟及消毒的各項細(xì)節(jié)，降低了感染的發(fā)生率；改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，將導(dǎo)管U形固定可避免導(dǎo)管脫出風(fēng)險及導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)感染或機(jī)械性靜脈炎，將紗塊敷料更換為透明敷料每5～7 d更換，避免了頻繁消毒穿刺點(diǎn)引起的化學(xué)性靜脈炎。

4.1.1 對導(dǎo)管相關(guān)性感染的控制 通過對無菌操作和消毒、固定等相關(guān)環(huán)節(jié)的具體統(tǒng)一規(guī)范，穿刺點(diǎn)感染率由實施前的19.6%下降為3.3%，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為0。本研究中，集束化護(hù)理組有12例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，有7例經(jīng)局部使用慶大霉素+地塞米松紗塊換藥3 d后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)留置使用，未發(fā)生感染；有5例因管床醫(yī)生觀念問題，擔(dān)心發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，不同意局部處理觀察，在剛發(fā)生穿刺點(diǎn)發(fā)紅時立即拔管，今后在中心靜脈護(hù)理過程中需進(jìn)一步與醫(yī)生加強(qiáng)溝通，用循證依據(jù)說服醫(yī)生。

4.1.2 對導(dǎo)管堵塞的預(yù)防 通過對護(hù)士進(jìn)行沖封管手法的培訓(xùn)，以及對臨床工作中需沖管環(huán)節(jié)的具體規(guī)定，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率由10.1%下降到1.9%。集束化護(hù)理組的7例導(dǎo)管堵塞中，有4例經(jīng)尿激酶溶栓再通繼續(xù)使用，3例再通失敗拔管。這3例堵管患者均為咳嗽劇烈的肺癌患者，置入的抗感染導(dǎo)管表面顏色偏紅,回血后不易觀察,且有2～3 d的輸液間歇期，未每日沖封管。經(jīng)我院集束化護(hù)理干預(yù)小組分析討論后，將導(dǎo)管護(hù)理指引中制定的輸液間歇期每3 d沖封管改為每天沖封管。

4.1.3 對導(dǎo)管脫出的預(yù)防 經(jīng)統(tǒng)一導(dǎo)管固定方法后，未再發(fā)生因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)導(dǎo)致的意外脫管。集束化護(hù)理組2例脫管均為意識障礙患者，因護(hù)士未做好安全約束，于夜間抓松透明敷料后拔出導(dǎo)管。

4.1.4 系統(tǒng)的宣教保障帶管安全 對患者實施系統(tǒng)規(guī)范的健康宣教，使其加強(qiáng)對導(dǎo)管的重視程度，提高了患者自護(hù)能力及帶管安全。尤其對股靜脈置管的患者加強(qiáng)功能鍛煉的落實，避免了靜脈血栓的發(fā)生。實施集束化護(hù)理干預(yù)措施后，股靜脈置管患者靜脈血栓發(fā)生率由1.4%下降為0。

4.2 導(dǎo)管管理質(zhì)控保障了護(hù)理質(zhì)量 通過制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士做好對CVC的觀察、交接和規(guī)范維護(hù)，并對護(hù)理人員的行為規(guī)范加以督導(dǎo)，有效保障了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量和患者安全。從科室護(hù)士長及護(hù)理部的中心靜脈導(dǎo)管管理質(zhì)控記錄中可發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的導(dǎo)管護(hù)理操作較前規(guī)范。

實施集束化護(hù)理措施后，通過制定CVC護(hù)理指引，統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和消毒、固定方法，加強(qiáng)沖封管和輸液附加裝置管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制，使護(hù)理人員CVC維護(hù)規(guī)范性和依從性提高，改進(jìn)了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)管并發(fā)癥明顯減少，大幅度降低了非計劃性拔管率，保障了患者的靜脈通道和安全。表1結(jié)果顯示，實施集束化護(hù)理的干預(yù)組患者非計劃性拔管率顯著低于對照組（P＜0.05）。

4.3 局限性 陳永強(qiáng)[10]提出，中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管。本研究僅針對CVC置管后采取集束化護(hù)理干預(yù)措施，還需與麻醉科醫(yī)生加強(qiáng)溝通，在穿刺部位和導(dǎo)管類型型號的選擇、穿刺過程中最大化無菌屏障、皮膚消毒劑的選擇等方面進(jìn)行改進(jìn)和規(guī)范，保證對患者從置管到帶管全過程進(jìn)行集束化管理，切實保障患者安全。

[1]郭新榮,殷艷玲,司旭艷,等.集束化護(hù)理預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2011,11（8）:74-76.

[2]于衛(wèi)華.中心靜脈置管的臨床應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2004,18（1）：21-23.

[3]王 靜,謝 靜,嚴(yán) 芳,等.多途徑中心靜脈置管非計劃性拔管原因分析[J].四川醫(yī)學(xué),2011,4（32）:612-613.

[4]Frey A M,Schears G J.What’s the Best Way to Secure a Catheter?[J].Nursing,2006,36(9):30-31.

[5]王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：27.

[6]楊石麟.中日《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材比較與編撰改革設(shè)想[J].護(hù)理學(xué)報,2008,15（5）:35-36.

[7]Andam R,Sliva M.A Journey to Pediatric Chemotherapy Competence[J].Pediatr Nurs,2008,23(4):257-268.

[8]Rasero L,Degl Innocenti M,et al.Comparison of two Different Time Interval protocols for Central Venous Cather Dressing in Bone Marrow Transplant Patients:results of a Randomized,Multicenter Tudy[J].Haemato-logica,2000,85:275-279.

[9]翟巾幗,鄭艷芳,高艷紅,等.中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略的護(hù)理研究[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17（11B）：9-11.

[10]陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,44（10）：889-891.