小兒恙蟲病合并噬血細胞綜合征的早期識別與護理

張小鷗，繆大宏，何時軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 急診科，浙江 溫州 325027）

恙蟲病是經(jīng)恙螨傳播的由東方立克次體引起的一種自然疫源性疾病，呈地區(qū)性分布[1]。恙蟲病輕重不一，從無癥狀、病癥輕微，到多器官衰竭，甚至死亡[2]。重癥恙蟲病常并發(fā)間質(zhì)性肺炎或呼吸困難、腎衰竭、伴意識改變的腦膜腦炎、休克、心肌炎、消化道出血、噬血細胞綜合征[3]。恙蟲病一旦并發(fā)噬血細胞綜合征，病死率將大幅上升。恙蟲病的誤診率可達71%[4]，重者病死率達60%[5]。恙蟲病誤診率一直居高不下，而小兒恙蟲病合并噬血細胞綜合征的早期識別尤為困難。皮膚焦痂或潰瘍是早期診斷的重要依據(jù)，但由于焦痂不痛不癢，隱蔽性強，不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員如何早期識別和護理干預(yù)小兒恙蟲病合并噬血細胞綜合征值得臨床深入探討，我院2005年2月—2012年8月，收治了16例恙蟲病合并噬血細胞綜合征患兒，現(xiàn)將早期識別和護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

16例患兒中女8例，男8例，其中2008年前入院5例，均來自疫區(qū)，發(fā)病年齡1～10歲，其中5例誤診患兒，入院后均迅速進展為多臟器功能衰竭，4例死亡，1例存活，均先后或聯(lián)合應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物和其它藥物。11例正確診斷患兒，入院后沒有進展為多臟器功能衰竭，均治愈，其中7例選擇氯霉素治療，3例選擇阿奇霉素治療，1例先后應(yīng)用阿奇霉素和氯霉素治療。16例患兒均并發(fā)噬血細胞綜合征，其中應(yīng)用甲強龍3例，地塞米松9例，并發(fā)呼吸困難10例，其中機械通氣3例。

2 早期識別

觀察本組16例患兒發(fā)現(xiàn)熱程越長，損害的臟器越多，癥狀也越重，損害的程度也越深。恙蟲病嚴重并發(fā)癥包括腦炎、間質(zhì)性肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥、彌散性血管內(nèi)凝血、噬血細胞綜合征、心肌炎和心包炎等[6]。一旦恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，進展至嚴重恙蟲病，病死率將大幅上升[7]。恙蟲病出現(xiàn)并發(fā)癥，則更容易誤診，部分醫(yī)務(wù)人員對恙蟲病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性認識不足，被某一系統(tǒng)突出癥狀、體征所迷惑而輕率下診斷導(dǎo)致誤診。發(fā)現(xiàn)皮膚焦痂或潰瘍，是恙蟲病，尤其病情復(fù)雜的恙蟲病合并噬血細胞綜合征早期診斷的重要依據(jù)，因此，仔細的護理觀察與護理體檢及時發(fā)現(xiàn)焦痂為早期診斷提供重要線索。焦痂是診斷恙蟲病最重要的臨床表現(xiàn)。我科強調(diào)凡來自疫區(qū)不明原因的發(fā)熱患者入院，尤其在恙蟲病的高發(fā)季節(jié)夏秋季,有皮疹、血小板降低、肝功能損害或伴有低蛋白血癥，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，影像檢查存在肺部感染或伴有胸腔積液等，應(yīng)高度懷疑是恙蟲病合并噬血細胞綜合征，反復(fù)仔細詢問病史與野外活動史，接診護士在評估患者病情同時,特別仔細尋找皮膚焦痂或潰瘍，尤其是隱蔽部位如發(fā)際、腋窩、腹股溝、外生殖器等。一旦發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)生，有效避免誤診致患者發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。本組患兒均有特征性焦痂或潰瘍，但由于焦痂隱蔽性強，若體檢不仔細，不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診。本組2例患兒，入院時接診護士和主管醫(yī)師均對其做了全身皮膚檢查，未發(fā)現(xiàn)焦痂，在給患兒進行靜脈穿刺和腹股溝采血時發(fā)現(xiàn)焦痂2個，分別在右前臂內(nèi)側(cè)上方和左腹股溝處，因此明確了診斷。本組1例患兒精神差、血小板下降迅速，高度懷疑嚴重恙蟲病，但入院后主管醫(yī)師、護士多次檢查了皮膚情況，未發(fā)現(xiàn)異常，仍按噬血細胞綜合征治療,體溫高熱不退,病情進展迅速，責(zé)任護士再次仔細尋找皮膚焦痂,在患兒右肩胛下方處找到了黃豆大小焦痂，明確診斷，應(yīng)用氯霉素后第2天體溫降至正常，病情得以控制。典型焦痂為中心黑痂，周圍紅暈，其邊緣皮膚稍隆起。但部分的患兒無黑痂，常見于潮濕部位，如會陰和腋窩常表現(xiàn)為潰瘍，易誤診和疏忽，本組1例患兒誤診為重癥肺炎，病情難以控制，護士在進行口腔護理時發(fā)現(xiàn)在面部嘴角處有1個1.5 mm直徑的潰瘍面,科室討論后,考慮恙蟲病合并噬血細胞綜合征，經(jīng)相關(guān)檢查后，糾正診斷，也有效控制了病情。本組5例患兒是護士發(fā)現(xiàn)焦痂，為診斷提供了重要的依據(jù)，從而迅速控制病情進展?？梢?認真、仔細的護理觀察與護理體檢,及時找到焦痂，在恙蟲病的早期識別中具有重要價值。

3 護理

3.1 焦痂、潰瘍護理 本組患兒焦痂主要分布在腋窩、腰部、后臀部、腹股溝、大腿部。焦痂的護理強調(diào)充分暴露，保持干燥、清潔，囑患兒勿用手搔抓，勿強行撕脫焦痂皮，讓其自行脫落即可。潰瘍部位多在汗腺發(fā)達處，由于發(fā)病季節(jié)多見于7～11月，天氣悶熱，患兒皮膚出汗多，不利于愈合，指導(dǎo)患兒改穿無袖寬松棉質(zhì)上衣與內(nèi)褲，適當(dāng)使用空調(diào)，降低環(huán)境溫度，每日開窗通風(fēng)3次，保持室內(nèi)空氣流通。注意保持潰瘍部位的清潔，潰瘍面每日用0.5%碘伏外涂后充分暴露，保持干燥，本組患兒焦痂、潰瘍均愈合良好，未發(fā)生繼發(fā)感染。

3.2 并發(fā)噬血細胞綜合征護理

3.2.1 預(yù)防出血的護理 恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征大部分病情急、發(fā)展快，急性期病死率高，主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血[8]。本組患兒均出現(xiàn)血小板急劇降低，3例患兒皮膚出現(xiàn)出血點，1例患兒出現(xiàn)球結(jié)膜出血，1例患兒發(fā)生鼻衄?；純撼霈F(xiàn)出血癥狀時及時報告醫(yī)生，予止血藥處理，發(fā)生鼻衄時，予1‰腎上腺素棉球填塞及局部冷敷止血。恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征患兒急性期病情變化快,除觀察出血征象外，還需密切監(jiān)測血常規(guī)、凝血5項、生化及血培養(yǎng)等檢查項目。交接班除詳細交接病情外,需準(zhǔn)確匯報患兒血生化檢驗結(jié)果。急性期患兒避免劇烈哭鬧，防止發(fā)生顱內(nèi)出血，讓患兒母親作為陪護，提供心理支持。臥床制動，做好安全防護，防跌倒、墜床，禁食堅硬食物。所有護理操作動作輕柔，避免誘發(fā)或加重出血。急性期時盡量避免有創(chuàng)操作，為患兒采血時盡量集中采集，避免在股動脈、股靜脈、頸外靜脈等大血管處采血，以防發(fā)生血腫；本組2例患兒門診檢驗時，曾在股靜脈采血，采血后按壓10 min以上，次日采血部位出現(xiàn)1個3 cm×3 cm大小血腫。我科采用集中靜脈留置針采血法采血[9]，將多項檢驗集中一起采血，采血后留置輸液，可有效避免血腫發(fā)生的危險，減少多次穿刺給患兒帶來的痛苦，并有效地保護了靜脈。注意在留置針穿刺時捆扎止血帶勿過緊、時間過長?；純焊邿釙r不宜用布洛芬口服降溫，禁止采用酒精、溫水擦浴等方式降溫，以免引起皮下出血或加重病情。本組予降溫貼進行額部、血管大動脈處冷敷或使用冰枕等方法降溫，均能到達理想的降溫結(jié)果。

3.2.2 加強呼吸道管理 恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征累及肺部是恙蟲病致死的主要原因之一。本組10例患兒出現(xiàn)呼吸困難，并發(fā)低氧血癥。因此，在護理過程中必須嚴密觀察病情變化，加強呼吸道管理，注意患者有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀。密切關(guān)注血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析及胸片動態(tài)變化。呼吸急促時立即給氧；控制好輸液速度，防止出現(xiàn)肺水腫。發(fā)現(xiàn)痰液顏色變黃、痰液增多,予定時翻身、叩背，按醫(yī)囑進行霧化、吸痰等處理。掌握正確的吸痰時機，吸痰原則為低壓、短時、按需吸痰，維持一定氧飽和度，切勿強求吸凈，以免使患兒缺氧加重，減少對氣管黏膜的機械刺激，預(yù)防出血。本組呼吸困難仍進一步加劇，血氣分析提示低氧血癥，需爭分奪秒進行搶救，予抬高患兒頭肩部15～30°，保持中立位，開放氣道，給予高流量頭罩吸氧，若仍不能解決缺氧問題，予早期氣管插管，呼吸機輔助呼吸，及時糾正低氧血癥[10]；備好各類急救用品。本組10例恙蟲病并發(fā)噬血細胞綜合征引起低氧血癥患兒采取上述措施干預(yù)，及時糾了正低氧血癥，緩解呼吸困難，僅3例氣管插管應(yīng)用呼吸機，2例頭罩吸氧，5例改良鼻導(dǎo)管吸氧。

[1]張 云,吳光華,鄧小昭,等.東南沿海地區(qū)地理景觀與恙蟲病流行特征關(guān)系[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(2):174-175.

[2]Sonthayanon P,Chierakul W,Wuthiekanun V,et al.Association of High Orientia Tsutsugamushi DNA Loads with Disease of Greater Severity in Adults with Scrub Typhus[J].J Clin Microbiol,2009,47(2):430-434.

[3]Kim D M,Kim S W,Choi S H,et al.Clinical and Laboratory Findings Associated with Severe Scrub Typhus[J].BMC Infect Dis,2010,30(10):108.

[4]廖云珍,葉曉光,羅潤齊.恙蟲病誤診原因分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(4):488-489.

[5]Groves M G,Harrington K S.Handbook of Zoonoses[M].2nd ed.Boca Raton,FL:CRC Press,2010：463-474.

[6]Chrispal A,Boorugu H,Gopinath K G,et al.Scrub Typhus:an Unrecognized Threat in South India-clinical Profile and Predictors of Mortality[J].Trop Doct,2010,40(3):129-133.

[7]Lee C S,Hwang J H,Lee H B,et al.Risk Factors Leading to Fatal Outcome in Scrub Typhus Patients[J].Am J Trop Med Hyg,2009,81(3):484-488.

[8]任紅波,鄒 萍.噬血細胞綜合征臨床分析[J].臨床血液學(xué)雜志,2005,18(2):1158.

[9]周 霞,高紅梅,周 艷.靜脈留置針在小兒生長激素測定血標(biāo)本采集中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2006,23(2):89-90.

[10]吳其珍,鄭日真.86例恙蟲病患者的臨床特點及護理[J].內(nèi)科,2010,5(1):99-100.