重型顱腦損傷合并低鈉血癥的診治

李紹熹 蘇志民 蘇秋緣 黃尚忠 吳文彬

（福建省安溪縣醫(yī)院，362400）

低鈉血癥是重型顱腦損傷中常見的并發(fā)癥之一，可使患者腦水腫加重并引起相應(yīng)的臨床癥狀，如不及時(shí)糾正則可能危及患者生命。因此，對(duì)低鈉血癥的具體診治具有重要的臨床意義。我院2010年1月～2013年1月收治的358例重型顱腦損傷患者中有60例合并出現(xiàn)低鈉血癥，現(xiàn)對(duì)其具體的診治方法進(jìn)行回顧性分析。

一般資料

60例患者中男性41例，女性19例；年齡17～70歲。所有患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分均＜8分。低鈉血癥發(fā)生的時(shí)間為入院治療后4～12d，均由血生化檢查確診。所有患者血鈉＜128mmol／L，最低者為115mmol／L；肝腎功能檢查均正常。其中合并血漿滲透壓＜270mmol／L、尿滲透壓＞血漿滲透壓、尿鈉＞20mmol／L者共24例；合并CVP較低鈉血癥發(fā)生前下降明顯且24h尿鈉濃度＞80mmol／L者26例。24h尿量＞5 000mL、尿色透明清亮者10例。

治療結(jié)果

本研究60例低鈉血癥患者經(jīng)過補(bǔ)鈉及糾正低鈉血癥的原因后，45例患者在10～16d內(nèi)血鈉得到糾正；7例患者治療無效死亡，其中因原發(fā)腦干損傷死亡4例（并發(fā)嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡1例），合并呼吸衰竭死亡2例，合并心力衰竭死亡1例；8例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，隨訪無效。

討論

目前臨床研究已發(fā)現(xiàn)重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)低鈉血癥的最主要原因包括抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）、腦鹽耗綜合征（CSWS）以及尿崩癥（DI）。其中SIADH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：血鈉＜130mmol／L；血漿滲透壓＜270mmol／L；同時(shí)尿滲透壓與血漿滲透壓之比＞1；尿鈉＞20mmol／L；無心功能、肝功能、腎功能、腎上腺功能、甲狀腺功能異常。CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：血鈉＜130mmol／L，血容量＜70mL／kg體重；尿鈉＞80mmol／24h；血漿心鈉素（ANP）增高；肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常。DI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24h尿量＞5 000mL；尿比重＜1.005，皮膚彈性減退。對(duì)于SIADH與CSWS引起的低鈉血癥應(yīng)引起重視，因其發(fā)病原因與治療均不同，一旦診斷失誤則導(dǎo)致治療方法錯(cuò)誤，可引起嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。SIADH的病因?yàn)轱B腦損傷后下丘腦分泌的ADH釋放增加，增強(qiáng)了腎臟對(duì)水的重吸收，血容量增加，引起的稀釋性低鈉血癥。而CSWS的病因目前則尚未明確。陸永健等［2］認(rèn)為，CSWS的機(jī)制可能包括：①體液機(jī)制：其與利尿鈉因子有關(guān)。②神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)作用：持續(xù)的交感神經(jīng)興奮引起血容量下降、腎小球?yàn)V過率增加導(dǎo)致腎素分泌減少及鈉重吸收減少，導(dǎo)致尿鈉增多，引起低鈉血癥。③毒毛花苷G樣復(fù)合物：其可能通過間接途徑引起尿鈉排泄。SIADH與CSWS的區(qū)別在于前者血容量增加、血漿ADH濃度增高；后者的血容量下降或者保持不變，故二者的治療方法完全相反。SIADH的治療：①嚴(yán)格限水：飲水量應(yīng)嚴(yán)格控制在1L以內(nèi)。②適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，一般不使用高滲鹽水治療。③使用速尿利尿。CSWS的治療：①積極補(bǔ)鈉和補(bǔ)液，補(bǔ)鈉量應(yīng)根據(jù)補(bǔ)鈉公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量（mmol）＝［血清鈉正常值142（mmol／L）－實(shí)際血清鈉測得值（mmol／L）］×體質(zhì)量×0.6（女性為0.5），同時(shí)應(yīng)加上生理日需要量4.5g。在補(bǔ)液過程中應(yīng)注意患者的心肺功能情況，本組病例中有1例因補(bǔ)液過多引起的急性左心衰，因患者年齡大最終死亡。在靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉的同時(shí)也可經(jīng)胃腸道內(nèi)補(bǔ)充。對(duì)于尿崩癥引起的低鈉血癥，則應(yīng)使用垂體后葉素控制尿量后如缺鈉明顯則再予補(bǔ)充。筆者認(rèn)為，低鈉血癥是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥之一，但仍應(yīng)引起臨床醫(yī)師的密切注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的病因并積極干預(yù)、盡早糾正低鈉血癥，以避免其加重患者的病情，改善患者預(yù)后。

［1］陳立朝，許民輝，鄒詠文，等 .顱腦損傷并發(fā)中樞性低鈉血癥的臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（1）：22－23.

［2］陸永健，李明昌 .重型顱腦損傷和術(shù)后中樞性低鈉血癥及相關(guān)激素的分泌異常［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（4）：424－425.