新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光治療的護(hù)理

胡莉芝 張 玲

（寧國(guó)市人民醫(yī)院骨二科，安徽 宣城 242300）

新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光治療的護(hù)理

胡莉芝 張 玲

（寧國(guó)市人民醫(yī)院骨二科，安徽 宣城 242300）

目的 為了預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，探討光療治療新生兒高膽紅素血癥有效而安全的方法以及護(hù)理。方法 通過(guò)臨床上的護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)、概括。結(jié)果 新生兒高膽紅素血癥患兒對(duì)藍(lán)光照射的依從性好，黃疸消退。結(jié)論 藍(lán)光治療中正確，精心，細(xì)致的護(hù)理措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒早日康復(fù)，醫(yī)患關(guān)系提高醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。

新生兒；高膽紅素血癥；光療；護(hù)理

新生兒黃疸是新生兒最常見(jiàn)的疾病之一，它是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥其主要原因一是膽紅素的生成數(shù)量過(guò)多，二是膽紅素的排泄異常，三是肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素的能力低[1]。新生兒高膽紅素血癥有病理性和生理性之分，病理性黃疸往往在原發(fā)病藥物治療的基礎(chǔ)上要采用光療，而生理性黃疸不需特殊治療即可自行消退。光療的原理是使血中未結(jié)合膽紅素在光的作用下，有脂溶性的Z型變成水溶性的E型，然后從膽汁及尿液中排出，從而可以降低血清膽紅素[2]，而光療過(guò)程中有效、精心的護(hù)理對(duì)患兒早日康復(fù)有極其重要的意義。

1 光療指征及適應(yīng)證

①各種原因所致的新生兒高膽紅素血癥；②產(chǎn)前已確診為新生兒溶血癥，生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；③換血前后的輔助治療；④高危兒出生后即可進(jìn)行預(yù)防性光療；⑤早產(chǎn)兒合并其他高危因素者膽紅素達(dá)102.61 μmol/L；⑥膽紅素達(dá)3421 μmol/L以上需換血者，在換血準(zhǔn)備工作時(shí)，可先進(jìn)行光療，換血后仍可繼續(xù)光療，以減少換血后膽紅素的回升。以致再次換血。光療不能代替換血，因不能去除抗體致敏性細(xì)胞，不能糾正貧血，早期預(yù)防和治療可減少換血的機(jī)會(huì)[3]。

2 光療前準(zhǔn)備工作

2.1 心理護(hù)理：由于患兒家長(zhǎng)缺乏對(duì)本病知識(shí)的了解，常會(huì)表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。醫(yī)護(hù)人員首先要和家長(zhǎng)進(jìn)行交流溝通，向患兒家長(zhǎng)講解本病的發(fā)病原因、光療的作用及光療過(guò)程中可能出現(xiàn)的如皮疹、腹瀉及綠色稀便，小便顏色變黃等常見(jiàn)現(xiàn)象，對(duì)家長(zhǎng)提出的問(wèn)題耐心給予解答，消除患兒家長(zhǎng)的顧慮，取得信任和配合，使患兒盡早接受光療。

2.2 環(huán)境準(zhǔn)備病室環(huán)境應(yīng)清潔，通風(fēng)良好，空氣清新舒適，光線柔和，將室溫控制在20～26 ℃，相對(duì)濕度為55%～65%，病房定期消毒。

2.3 光療儀器準(zhǔn)備：清潔光療暖箱，清除燈管的灰塵，進(jìn)行光療前用95%的乙醇清潔擦拭燈管，以免影響光線的穿透力，檢查燈管是否全亮，不亮應(yīng)及時(shí)更換燈管。查看燈管登記本，使用照射1000 h后更換新燈管。應(yīng)用0.1%新潔爾滅或500 mg/L的巴氏消毒液擦拭床面及4周玻璃，箱內(nèi)濕化器水箱加水至2/3滿，接通電源，檢查線路及燈管亮度，使箱溫升保持在30～32 ℃的適宜溫度，相對(duì)適度55%～65%，燈管與患兒正面皮膚的距離為35～40 cm，以提高療效。藍(lán)光箱的周圍用柔軟的棉布制成一圈，形成鳥巢，使患兒舒適、安全，防止頭、手、足的皮膚損傷。禁止在箱內(nèi)、箱外放置雜物以免遮擋光線。

2.4 護(hù)理人員的準(zhǔn)備：護(hù)士進(jìn)行護(hù)理和治療前后修剪指甲，洗手，消毒液消毒，戴口罩，禁止戴手表，以防劃傷患兒，做護(hù)理時(shí)戴墨鏡，如有呼吸道疾病禁止進(jìn)入新生兒室，以防交叉感染。

2.5 患兒的準(zhǔn)備光療前稱體質(zhì)量，測(cè)體溫、脈搏、呼吸。再洗澡，清潔皮膚，減少感染，忌用爽身粉和油膏，以免阻礙光線照射皮膚，做好雙眼，口腔護(hù)理，用75%的乙醇和過(guò)氧化氫做好臍部護(hù)理。修剪指(趾)甲，戴手套，防抓破皮膚。雙眼戴用深色不透光眼罩，用布膠布固定好，防止脫落。穿好大小合適的紙尿褲后將嬰兒裸體臥于藍(lán)光箱中進(jìn)行光療，記錄入箱時(shí)間及藍(lán)光燈開啟時(shí)間。

3 光療方法

用間歇光療法，光照每日8～12 h，一般連續(xù)3～4 d。每日光療前測(cè)量經(jīng)皮膽紅素，于48 h后復(fù)查血清膽紅素水平，必要時(shí)延長(zhǎng)光療時(shí)間。光療體位：采用雙光者應(yīng)盡可能伸展患兒四肢。單側(cè)照光，每1 h更換體位，采用側(cè)臥、俯臥或者仰臥，各體位交替照射。仰臥、俯臥時(shí)患兒頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息，四肢盡量張開增加照射面積，以提高療效。

4 光療過(guò)程中觀察與護(hù)理

4.1 監(jiān)測(cè)血清膽紅素的變化：光療前后及期間要監(jiān)測(cè)血清膽紅素的變化，以判斷療效。

4.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫、箱溫、室溫：發(fā)熱是藍(lán)光治療中最常見(jiàn)的副作用，所以要每2 h測(cè)量體溫1次，根據(jù)患兒體溫調(diào)節(jié)箱溫，光照治療時(shí)患兒體溫要控制在36.7～37.3 ℃的中性溫度。當(dāng)患兒體溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)，暫時(shí)關(guān)閉燈光，待體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)開燈照射。

4.3 保證足夠的水分及能量，防止脫水。由于在光照治療下的患兒進(jìn)入一個(gè)較封閉的環(huán)境，易哭鬧、出汗，不顯性失水增加約40%[4]，而且由于光照治療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁，引起稀便，使水分喪失更多。所以，光照期間按需喂奶，在2次喂奶期間喂水，以補(bǔ)充水分。在治療過(guò)程中進(jìn)食不佳者，應(yīng)及時(shí)給予靜脈輸液，以保證水分供給，并促進(jìn)藍(lán)光治療時(shí)氧化代謝物的排泄。適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，避免發(fā)生低鈣抽搐。如發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，出現(xiàn)花紋，脫皮現(xiàn)象，尿量減少，說(shuō)明體液量不足，應(yīng)調(diào)整輸液速度，多喂水，準(zhǔn)確記錄患兒藍(lán)光治療過(guò)程中的出入量，防止脫水機(jī)電解質(zhì)紊亂，稱體質(zhì)量每天1次，以觀察入量。

4.4 喂養(yǎng)：給足能量及營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)。有利于疾病的好轉(zhuǎn)。采用母乳喂養(yǎng)，沒(méi)有母乳或暫時(shí)不能用母乳喂養(yǎng)的患兒，可以使用母乳代用品。光照時(shí)的喂養(yǎng)會(huì)有一定的困難，特別新生兒喂養(yǎng)本來(lái)就有嘔吐問(wèn)題，遇藍(lán)光不良反應(yīng)時(shí)就更加重，這時(shí)除需耐心喂養(yǎng)外，必要時(shí)安裝胃管喂養(yǎng)。

4.5 藍(lán)光治療時(shí)各導(dǎo)管的護(hù)理：采用小兒留置針穿刺頭皮淺靜脈輸液，減少反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦及家屬的焦慮不安，并用微泵控制輸液，是藥物均衡輸入。同時(shí)巧用彈性繃帶將進(jìn)入溫箱的輸液管、輸氧管固定于患兒頭部一側(cè)。在輸液過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視患兒，防止患兒的手碰到頭皮針，隨時(shí)注意觀察患兒注射部位皮膚是否滲漏，輸液是否通暢，及時(shí)排除輸液故障，如果有脫落，應(yīng)及時(shí)予以更換固定，保證患兒的治療安全。注意觀察輸液管是否浸入水槽內(nèi)，如長(zhǎng)時(shí)間浸入水槽內(nèi)，因水溫過(guò)高易引起藥物發(fā)熱變質(zhì)，影響用藥安全。

4.6 加強(qiáng)巡視，患兒在光療箱內(nèi)應(yīng)戴嚴(yán)密不透光的無(wú)菌眼罩，有無(wú)脫落，松緊適宜，以免掉落損傷患兒視力，并每日更換眼罩給予消毒備用?；純簳?huì)陰部用尿布遮好，以保護(hù)生殖器。光療時(shí)，隨時(shí)觀察藍(lán)光箱的運(yùn)行情況，核實(shí)藍(lán)光箱溫度指示板上標(biāo)示溫度和箱內(nèi)實(shí)際溫度是否一致。密切觀察病情變化：注意患兒的精神狀態(tài)、面色、呼吸、脈搏、體溫及黃疽情況，注意觀察患兒有無(wú)水腫，防止因長(zhǎng)時(shí)間照射，使紅細(xì)胞大量破壞而造成低蛋白血癥。若出現(xiàn)煩躁、嗜睡、拒乳、皮疹、青紫等癥狀。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，尋找病因，及時(shí)處理，做好護(hù)理記錄，必要時(shí)中斷光療，以確?；純旱陌踩?。

4.7 預(yù)防嘔吐，防止窒息。光照治療下的患兒易哭鬧及手足舞動(dòng)，加上新生兒胃的解剖位置食管較短，胃呈水平位，且吞咽時(shí)，咽-食管括約肌不關(guān)閉，食管不蠕動(dòng)，易發(fā)生溢乳，光療時(shí)不能抱起拍背，易造成新生兒嘔吐。再之。新生兒反射能力差，嘔吐時(shí)的胃內(nèi)容物易嗆入氣管引起新生兒窒息。喂患兒時(shí)采取45°，喂奶的速度不宜過(guò)快，進(jìn)食后給予頭部稍抬高30 min，并用柔軟布類固定患兒右背部使其呈右側(cè)臥位，此體位新生兒發(fā)生嘔吐時(shí)，奶汁易吐出口腔外。如患兒在哭吵煩躁時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予皮膚撫觸，盡量使其安靜后在喂食，以達(dá)到防止嘔吐的目的。

4.8 注意患兒皮膚的護(hù)理：由于新生兒在光療中分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出刺激暢壁，引起稀便及排便次數(shù)增多，排出的糞便和尿液產(chǎn)生的氨類物質(zhì)對(duì)新生兒皮膚刺激較大，易引起臀紅發(fā)生，故光療的新生兒需勤換尿片，便后用濕巾立即擦凈并涂以鞣酸軟膏或燒傷膏，使之起到一層保護(hù)膜作用，防止臀紅的發(fā)生。更換尿布時(shí)，先關(guān)掉藍(lán)光燈再進(jìn)行，待換好后再打開藍(lán)光燈。患兒出汗多時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)擦干，保持皮膚清潔干燥。

4.9 預(yù)防感染：首先，護(hù)理人員在接觸患兒前要洗手，戴口罩，有上呼吸道感染者勿接觸患兒，做好新生兒臍部、臀部護(hù)理，防止皮膚破損。因患兒躺在藍(lán)光箱內(nèi)易產(chǎn)生恐懼、煩躁不安、哭鬧.汗液、嘔吐物、大小便刺激等及易發(fā)生皮膚受損，應(yīng)在藍(lán)光箱內(nèi)邊緣加防護(hù)墊，保持患兒皮膚清潔、干燥、完整。

5 光療后的護(hù)理

5.1 光療結(jié)束前，將包裹用的衣物預(yù)熱，藍(lán)光治療結(jié)束后包好患兒抱出箱外，以輕柔的動(dòng)作摘掉眼罩，觀察眼部有無(wú)分泌物。給患兒洗澡或擦身并檢查全身皮膚顏色，有無(wú)破損及炎癥，及時(shí)給新生兒穿上衣服，抱回病床，蓋好棉被，防止受涼，寫好護(hù)理記錄。

5.2 護(hù)士觀察新生兒黃疸的程度及消退情況，黃疸程度觀察：I度黃疸限于面.頸部和鞏膜輕度黃染；Ⅱ度黃疸遍及軀干及大腿；Ⅲ度黃疸全身皮膚黃染，包括手心、足心及分泌物[5]。并進(jìn)行經(jīng)皮黃疸測(cè)定。記錄經(jīng)皮膽紅素儀監(jiān)測(cè)膽紅素?cái)?shù)值。新生兒血清膽紅素濃度升高時(shí)，皮膚黃疸常按顏面、軀干、四肢及手足心的順序出現(xiàn)。光療對(duì)經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)影響很大，因?yàn)楣獐熥饔貌课辉隗w表，使組織間隙中的膽紅素分解，故光療時(shí)皮下膽紅素與膽紅素消退不成比例。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，只要在光療時(shí)對(duì)檢測(cè)部位加以遮蓋，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定值就能夠反映新牛兒的黃疸情況[6]。

5.3 切斷電源，登記出箱時(shí)間、燈管累計(jì)時(shí)間。

5.4 將水槽中水倒掉，用消毒液擦洗消毒，藍(lán)光箱整理消毒后備用。藍(lán)光箱應(yīng)放在干凈、溫濕度變化較小，無(wú)陽(yáng)光直射的地方。

6 護(hù)理注意事項(xiàng)

6.1 光療時(shí)注意保護(hù)好患兒的視網(wǎng)膜和睪丸，必須為患兒戴好黑色眼罩及黑色尿布。

6.2 注意觀察光療的副作用，即發(fā)熱、腹瀉、皮疹等，及時(shí)做出處理。

6.3 患兒有潛在的皮膚完整性受損：新生兒的皮膚嬌嫩，指甲過(guò)長(zhǎng)，光療時(shí)哭鬧，躁動(dòng)容易抓傷皮膚。雙足反復(fù)與藍(lán)光床平面或床壁接觸、摩擦，其外踝、足底皮膚易擦傷，特別是瘦小的患兒。骶尾部可因長(zhǎng)時(shí)間的壓迫或摩擦引起骶尾部皮膚的損害?；純涸陝?dòng)哭鬧時(shí)身體上移易撞到箱內(nèi)壁，導(dǎo)致頭部受傷。長(zhǎng)期單一的臥位對(duì)肢體皮膚壓迫，可增加患兒的不舒適感，甚至造成頭顱畸形。護(hù)士在抱患兒進(jìn)出箱時(shí)，注意力不集中，疏忽大意，在完成各種操作后，忘記關(guān)箱門，易造成患兒墜床的危險(xiǎn)。光療的過(guò)程中，患兒輸液穿刺成功后，膠布固定不妥，患兒出汗、哭鬧、躁動(dòng)導(dǎo)致針頭脫落，藥液外滲，易致針頭刺傷患兒，以及患兒手抓脫針頭被刺傷。

因此我們?cè)谧o(hù)理患兒時(shí)一定要注意以上幾點(diǎn)因素，加強(qiáng)觀察和護(hù)理。治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成，集中進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，確?；純旱陌踩?。

新生兒黃疸發(fā)生率高，主要與新生兒的生理特點(diǎn)有關(guān)。首先要加強(qiáng)圍生期保健，降低圍生因素引起的高膽紅素血癥；對(duì)所有的新生兒，無(wú)論是否出現(xiàn)黃疸，都應(yīng)采取各種預(yù)防護(hù)理措施，促進(jìn)排便，減少膽紅素的吸收；對(duì)出現(xiàn)高膽紅素血癥的新生兒都應(yīng)積極處理，促進(jìn)膽紅素盡快排泄。藍(lán)光治療高膽紅素血癥，操作簡(jiǎn)單，方便，易于觀察和及時(shí)處理，有效減少護(hù)理工作量，安全，有效等特點(diǎn)，是治療新生兒黃疸的重要措施之一，所以在光療過(guò)程中，護(hù)士要熟練掌握光療操作方法，目的及注意事項(xiàng)，應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，勤巡視，多觀察，準(zhǔn)確處理患兒在光療中出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，精心護(hù)理患兒，促進(jìn)患兒的早日康復(fù)。

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