主動(dòng)脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療2例

王桂英

（遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

主動(dòng)脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療2例

王桂英

（遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

目的 針對(duì)主動(dòng)脈夾層誤診為急性心肌梗死并溶栓治療情況進(jìn)行分析，為防止誤診誤治提供依據(jù)。方法 資料來(lái)源于我院2012年2月期間收治并誤診為急性心肌梗死并溶栓治療的主動(dòng)脈夾層患者，對(duì)其臨床診治過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)床旁超聲檢查提示升主動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈撕裂樣改變，破口位于主動(dòng)脈弓前壁。于急診全麻下行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，2例患者均獲成功。術(shù)后1個(gè)月隨訪，恢復(fù)正常工作、生活，隨訪6個(gè)月無(wú)不適癥狀。結(jié)論 提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床診治水平，對(duì)疑似急性心肌梗死并不與其相符的病例進(jìn)行分析，減少誤診誤治。

主動(dòng)脈夾層；誤診；急性心肌梗死；溶栓治療

主動(dòng)脈夾層是由于內(nèi)膜剝離擴(kuò)展在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔主動(dòng)脈的主干血管，承受直接來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，病死率較高[1]。常見(jiàn)因素包括馬方綜合征、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化癥等[2]。臨床典型癥狀表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸背部撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、暈厥、甚至突然死亡，多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓。筆者在臨床工作過(guò)程中對(duì)近年來(lái)收治的誤診為急性心肌梗死并進(jìn)行溶栓治療的2例患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高診斷水平，為防止誤診誤治提供依據(jù)。具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共2例，均為男性，醫(yī)師。于2012年2月期間收治入院。年齡53、55歲各1例。患者均表現(xiàn)為劇烈胸痛，來(lái)院前半年左右曾有胸部壓榨感伴冷汗，向肩背部傳導(dǎo)，自行服用硝酸甘油、阿司匹林緩解[3]。有高血壓、高血脂病史6年，無(wú)不良嗜好，未服藥控制。來(lái)院時(shí)，血壓測(cè)定115/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心電圖示竇性心律，V1～V3波高尖。擬診為急性心肌梗死超急性期。

1.2 方法

患者確診后給予尿激酶100萬(wàn)U靜脈滴注溶栓治療，半小時(shí)后左下肢麻木有踩棉花感，胸痛部分緩解，但肩背部疼痛未能緩解[4]。查體各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。心肺停診未見(jiàn)異常。復(fù)查心電圖高尖T波改變不明顯，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，2 h后復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物正常，床旁心臟彩超檢查主動(dòng)脈弓前臂可見(jiàn)血流進(jìn)入假腔內(nèi)，破口位于主動(dòng)脈弓前壁。腹主動(dòng)脈膈肌裂孔下約10 cm范圍可見(jiàn)夾層形成，超聲診斷腹主動(dòng)脈夾層，后擬行CT血管造影檢查時(shí)出現(xiàn)腰背部撕裂樣劇烈疼痛，無(wú)法忍受，血管造型檢查示主動(dòng)脈弓至右髂總動(dòng)脈腔見(jiàn)不規(guī)則扭曲線樣低密度影，分隔呈不規(guī)則雙腔，臨床診斷為主動(dòng)脈夾層[5]。遂給予降壓、控制心率、止痛劑鎮(zhèn)靜治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)床旁超聲檢查提示升主動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈撕裂樣改變，破口位于主動(dòng)脈弓前壁。于急診全麻下行主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，兩例患者均獲成功。術(shù)后1個(gè)月隨訪，恢復(fù)正常工作、生活，隨訪6個(gè)月無(wú)不適癥狀。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層基礎(chǔ)病理變化時(shí)遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊樣退行性變，部分患者伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病。相關(guān)資料報(bào)道與主動(dòng)脈中層的基質(zhì)金屬蛋白酶活性增高，從而講解主動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)蛋白，也是發(fā)病機(jī)制之一。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和年齡增大也是造成主動(dòng)脈夾層的重要因素。相關(guān)資料報(bào)道[6-10]48 h內(nèi)病死率可高達(dá)50%，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)2006年報(bào)道主動(dòng)脈夾層發(fā)病率為（25～30）/100萬(wàn)。相關(guān)分析與高血壓不無(wú)關(guān)系，同時(shí)與馬凡綜合征、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化癥等有重要關(guān)系，逐步引起人們的認(rèn)識(shí)及重視。其中高血壓在病情易感因素中占70%～90%[11-13]。本例患者高血壓病史6年，合并高血脂，是造成血管夾層的重要因素。臨床以典型的急性劇烈、胸背部撕裂樣疼痛為主。嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、暈厥、甚至死亡。多數(shù)患者伴有難以控制的高血壓。在本組病例中，出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為劇烈胸痛，來(lái)院前半年左右曾有胸部壓榨感伴冷汗，向肩背部傳導(dǎo)。擬診為急性心肌梗死，因素如下：升主動(dòng)脈擴(kuò)張至夾層撕裂造成主動(dòng)脈瓣反流，冠狀動(dòng)脈供血減少甚至完全閉塞，冠狀動(dòng)脈病變存在[8]。但仔細(xì)分析患者病情有不能耐受的胸痛伴肩背部疼痛，雙下肢血壓不對(duì)稱，符合主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)。在臨床診治中，要避免誤診誤治。在本組患者病例的診斷中，筆者分析造成誤診的因素如下：胸痛癥狀及性質(zhì)與急性心肌梗死無(wú)明顯差別，不易鑒別[14]。急性心肌梗死疼痛逐漸加重，主動(dòng)脈夾層為突發(fā)劇痛，并可放散類似急性冠脈綜合征。四肢血壓的測(cè)定主動(dòng)脈夾層患者72%血壓增高。在未完全確診情況下，不能草率確診，在未行心臟超聲檢查排除主動(dòng)脈夾層時(shí)貿(mào)然使用尿激酶溶栓，導(dǎo)致夾層撕裂范圍擴(kuò)至髂總動(dòng)脈是造成的嚴(yán)重后果。在臨床診治過(guò)程中，對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，充分了解其典型癥狀及體征，對(duì)特異性臨床表現(xiàn)及突發(fā)胸背部劇烈疼痛進(jìn)行分析，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，特別注意監(jiān)測(cè)四肢脈搏及血壓。注意主動(dòng)脈夾層的心電圖、癥狀、體征不符情況。盡早對(duì)引起胸痛的原因進(jìn)行檢查、其中影像學(xué)檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層準(zhǔn)確率具有重要診斷意義。

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