接受與承諾治療在地震后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的應(yīng)用

瞿洋

接受與承諾治療在地震后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的應(yīng)用

瞿洋

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；PTSD患者；接受與承諾治療（ACT）

地震作為重大災(zāi)害性事件，嚴重影響著受災(zāi)者的身心健康。在地震災(zāi)害發(fā)生后當事人通常會在心理、生理、行為、認知等方面出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。這些反應(yīng)包括了軀體反應(yīng)如失眠、頭暈、疲憊感等，情緒反應(yīng)如焦慮不安、恐懼、暴躁、沮喪、憤怒等，從行為上改變?nèi)鐒幼鬟t緩、活動減少、靜坐不能、行為失控等，而從認知上出現(xiàn)注意力難以集中、記憶退化、反復(fù)回想可怕事件、擔心自己崩潰等表現(xiàn)[1]。地震發(fā)生后的數(shù)小時內(nèi)大多數(shù)當事人便會出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，如緊張焦慮、麻木、暴怒等[2]。對于大多數(shù)受災(zāi)者而言，經(jīng)過一段時間的心理調(diào)節(jié)地震所導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)會逐步淡化直至消失。然而，一小部分受災(zāi)者經(jīng)過數(shù)周后應(yīng)激癥狀仍然無法消退，持久地表現(xiàn)出負面情緒，如焦慮不安、情緒低落等；災(zāi)害情景反復(fù)喚起并且出現(xiàn)了不同形式的回避行為，從而使受害者可能形成由經(jīng)歷災(zāi)害事件所導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可與抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等多種精神障礙共病[3]，并且其自殺率高達19%[4]。地震作為自然災(zāi)害給人們造成的身心健康影響是巨大的。國外有研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的青少年有50%～70%癥狀會持續(xù)至成年[5]。因此，針對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的專業(yè)化且系統(tǒng)化的心理治療對于解除受災(zāi)群眾心理痛苦，提高生活質(zhì)量具有深遠的意義與價值。

1 PTSD的癥狀及診斷

PTSD是指個體對曾經(jīng)經(jīng)歷、目睹或面臨而導(dǎo)致的或可能導(dǎo)致自己、他人死亡或嚴重軀體傷害的事件、嚴重創(chuàng)傷的強烈害怕、無助或恐懼反應(yīng)，臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和問題行為[6]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標準，參見美國最新版的精神障礙診斷統(tǒng)計手冊（DSM-V）[7]。

2 PTSD的心理病理分析

盡管不同的PTSD患者臨床表現(xiàn)不盡相同，但是他們卻具有一些共同的核心癥狀。通常PTSD患者具有反復(fù)出現(xiàn)的、不由自主的、甚至侵入性的對地震的回憶，他們常以不同的形式重新經(jīng)歷災(zāi)害情景。這種反復(fù)出現(xiàn)的與所經(jīng)歷的災(zāi)害情景相關(guān)的片斷經(jīng)常被稱之為“閃回”[8]。地震作為創(chuàng)傷性事件，經(jīng)常給予受災(zāi)者難以承受的震撼性打擊，重現(xiàn)的災(zāi)害情景造成極強的心理痛苦。因而，決定了遭受地震災(zāi)害的PTSD患者試圖以各種方式來回避這種負面刺激，甚至回避一切能讓他們喚起地震相關(guān)線索的因素，例如巨大的聲響、輕微的晃動。然而，回避并沒有使PTSD患者忘記地震的創(chuàng)傷或從負面的情緒狀態(tài)中解脫出來。相反，PTSD患者不受意識控制地反復(fù)出現(xiàn)或體驗與地震相關(guān)的情景。事實上，當人們越試圖去擺脫令其厭惡的情景或負面情緒，它們會更加頻繁地出現(xiàn)[9]。對于PTSD患者，當試圖壓制自己不去想地震中的可怕情景時，那么與此可怕情景相關(guān)的信息將被激活，反而強化恐懼。不同形式的回避已被證實對PTSD的形成及發(fā)展具有明顯的影響，它包括類似經(jīng)歷的回避及思想的壓制[10]。經(jīng)歷的回避通常作為回避與地震災(zāi)害相關(guān)的思想、情緒、記憶以及身體感覺的核心。

在地震災(zāi)害的強烈刺激下，當事人極易產(chǎn)生悲觀、甚至扭曲的想法。他們在自我的認知框架中難以自拔，繼而使負面情緒進一步惡化。例如，PTSD患者認為：“我連家人都保護不了，我是個沒用的人”。如此評價基于自我的認知框架“保護不了家人是沒用的人。因為我沒能保護家人，所以我是沒用的人?！痹谶@種認知融合下，當事人形成自我概念化的評判。并且當判定自己是無用之人，由此感受到更加抑郁的情緒。人們對事物有怎樣的感知或情緒反應(yīng)依賴于我們?nèi)绾慰创挛?，思想、情緒以及行為密不可分，相互影響[11]。此外，當面對地震時，人們常感到自身在強大的自然災(zāi)害面前的渺小與無力，由此可能產(chǎn)生無能感或挫敗感。當這種感知被放大時，形成過低自我評價的概念化自我，進而促使了抑郁等負面情緒的發(fā)生與發(fā)展。他們或麻木于當前的痛苦中，或反復(fù)糾結(jié)于過去已發(fā)生的地震經(jīng)歷中難以自拔，進而形成強迫性思維。例如，他們反復(fù)思考為什么受災(zāi)的人是我、如果當時我如何做就可以避免災(zāi)禍的發(fā)生等等。然而，他們卻很少思考如何改變當前的狀況、未來如何重建家園、甚至如何實現(xiàn)自己未來的愿望。而接受與承諾治療就是通過幫助PTSD患者促進對所回避的地震經(jīng)歷接納、解離融合的認知、客觀、動態(tài)地看待自我、聚焦當前以及價值方向的澄清與實現(xiàn)。

3 接受與承諾治療（ACT）

ACT在西方被譽為第三代行為治療，廣泛應(yīng)用于各類心理障礙、日常心理困惑的治療與干預(yù)。它認為盡管人類的語言賦予我們不同的能力與成就，但是它也是許多心理障礙構(gòu)成的核心，并且認為人類的心理痛苦是無處不在的[10]。語言賦予人類對不同事物關(guān)聯(lián)的能力，而這種隨意性的關(guān)聯(lián)恰恰構(gòu)成認知的融合，導(dǎo)致心理痛苦。例如，如果一個人認為心理健康就應(yīng)該是沒有任何負面情緒，那么一旦他出現(xiàn)負面情緒如焦慮、抑郁，便會認為自己患有某種心理疾病，從而更加焦慮或抑郁。自我認知框架是心理健康相當于負面情緒的缺失，而當負面情緒出現(xiàn)時很自然地關(guān)聯(lián)到心理不健康，即具有心理疾病。這種普通的心理過程導(dǎo)致了問題化的認知框架，從而可能構(gòu)成強烈的心理痛苦。同時，當人們面對負面情緒或狀態(tài)時，通常反應(yīng)是回避或壓制。然而它并不能消除痛苦，反而強化了心理的痛苦。因而，ACT幫助人們減少心理痛苦通過促進接受令人厭惡狀態(tài)的意愿、解離問題化的關(guān)系框架、澄清當事人期望的價值方向并協(xié)助其實現(xiàn)。ACT療法的創(chuàng)始人Hayes Steven教授定義ACT治療為ACT是一種使用接納、正念訓(xùn)練方法、承諾及改變行為來獲得心理靈活性的心理治療方法[10]。它包括了六個臨床步驟，分別為接納、認知解離、動態(tài)的自我、聚焦當下、價值澄清以及承諾行動；每一個臨床操作步驟對應(yīng)于相應(yīng)的心理病理因素，分別為經(jīng)歷的回避、認知融合、概念化的自我、固著于過去與未來、價值方向模糊及怠于付諸行動[9]。在實操中，六個心理治療步驟使用并無先后順序，可根據(jù)問題的性質(zhì)與特點單獨或任意搭配使用。

4 ACT治療PTSD的步驟

PTSD患者之所以回避一切與地震相關(guān)的線索、信息是由于這種刺激給受災(zāi)者帶來的痛苦難以承受。如果心理治療開始便要求PTSD患者觸及他們最害怕面對的信息、情景，經(jīng)常會使他們因負面刺激過于強烈而中止治療。替代地，針對PTSD患者的ACT心理治療往往從價值澄清入手。與PTSD患者探討他們未來的生活打算、規(guī)劃，有利于減輕他們的麻木情緒及無望感，從而創(chuàng)造所期待的生活方向的意愿。而創(chuàng)造這種改變的動機與意愿恰恰是ACT成功的關(guān)鍵。

4.1 價值方向澄清 經(jīng)歷了地震創(chuàng)傷的PTSD患者經(jīng)常出現(xiàn)“閃回”現(xiàn)象，不斷浮現(xiàn)災(zāi)害情景或沉浸在對所經(jīng)歷災(zāi)害的反復(fù)思維之中，而不去考慮什么才是他們現(xiàn)在想要的、未來的生活打算等。價值澄清是與PTSD患者探討他們對未來的打算與計劃。它有3個方面的作用：（1）PTSD是明顯指向過去的心理障礙，當事人無法擺脫已成為過去的災(zāi)害的影響。因而價值澄清就是要將PTSD患者的聚焦從過去中擺脫出來，同時通過探討喚起他們對未來的希望。（2）通過探討未來了解PTSD患者是如何看待災(zāi)害以及災(zāi)害如何影響到他們的認知，從而發(fā)現(xiàn)他們自我概念化或不合理的認知，為進一步進行認知校正提供基礎(chǔ)。（3）由于價值澄清不觸及引起PTSD患者痛苦的地震相關(guān)的線索，它為創(chuàng)造良好的治療關(guān)系及提供安全的環(huán)境提供了基礎(chǔ)。治療師可以與之探討今后的生活及打算。如果PTSD患者始終掙扎于負面的情緒、記憶或思維中，可以與之探討抗爭的目的及有效性。

4.2 創(chuàng)造接納的意愿 當價值澄清工作完成后，治療師可開始逐步引導(dǎo)PTSD患者意識到情緒控制及回避的影響并且促進其對負面情緒的接納。引導(dǎo)可通過讓PTSD患者澄清他們先前所使用的控制負面情緒、想法及記憶的方式，并考察其有效性。通過探討使PTSD患者意識到他們的情緒控制策略對于他們獲得所期望的價值化生活的影響，并促進其接納的意愿。

為促進接納的意愿，治療師可使用一些隱喻來讓PTSD患者從中感悟。例如，“人在坑中”的隱喻（隱喻描述：一個人與朋友同行，突然被朋友推進很深的大坑中，坑中僅有一把鏟子而利用鏟子不斷地挖只能越挖越深，并不能帶其走出大坑）可幫助PTSD患者領(lǐng)悟到他們已經(jīng)遭受了地震的災(zāi)害，對于地震災(zāi)害事實的窮思竭慮分析并不能帶他們真正走出心理的痛苦。而“與猛獸拔河”隱喻將創(chuàng)傷相關(guān)的思想、情緒、記憶、身體的感覺視為龐大的猛獸，與之拔河，即抗爭其結(jié)果只能失敗。它揭示了PTSD患者越試圖壓制與地震相關(guān)刺激的出現(xiàn)，其越會出現(xiàn)，越會使當事人體會到失控感與無力感。此隱喻幫助PTSD患者理解促進接納的意愿就是放下與創(chuàng)傷相關(guān)刺激的抗爭[10]。

4.3 認知解離 PTSD患者容易陷入自我概念化的思維框架之中，在自我編造的因果關(guān)系中難以自拔。例如，“因為我不好，所以我遭受了地震”；“我現(xiàn)在痛苦死了，我一輩子都好不起來了”。他們對于地震災(zāi)害的負面認知程度決定了他們功能障礙的程度。認知解離步驟的核心是使PTSD患者走出他們的認知框架，動搖其自我概念化或偏差的因果關(guān)系。例如，面對親屬的遇難PTSD患者常自責：“如果我當時拉著媽媽跑，她便不會遇難，是我害死了她！”治療師可通過認知校正幫助其意識到在當時情景下無法做到的真實性（例如強烈的晃動），以動搖其導(dǎo)致強烈心理痛苦的問題化歸因。此外，很多時候PTSD患者的想法是真實的，但又是無效的。例如，“我現(xiàn)在每天都活在痛苦中，都是地震造成的?！比绻鸓TSD患者視地震為引起他們當前痛苦的唯一原因，那么他們則會陷入地震的經(jīng)歷中無法自拔。此時，治療師可要求PTSD患者列出以往引起心理痛苦的其他原因，以淡化由于地震所造成當前痛苦的因果關(guān)系。

4.4 動態(tài)化自我與聚焦當下 一個人的想法、行為并不能代表這個人的整體。但人們卻經(jīng)常因為某一件事、一個片斷形成以偏概全的概念化自我認知，甚至全盤自我否定。例如：“我是個廢人，什么也干不了?！比绱讼麡O的認知常產(chǎn)生于經(jīng)歷地震后對自身負面狀況的夸大性感知。據(jù)此評判，當事人的情緒會更加抑郁。顯然，他們僅從當前負面狀態(tài)中形成了以偏概全的自我評價。治療師需要幫助PTSD患者區(qū)分他們的自我概念化想法與真實的他們，通過引導(dǎo)其挖掘?qū)韧朔щy的成功經(jīng)歷來促進他們的正面感知，形成對自己動態(tài)、全面以及客觀的評價。與此同時，針對PTSD患者反復(fù)重現(xiàn)的與地震相關(guān)經(jīng)歷的強迫性思維，治療師需引導(dǎo)其聚焦從過去的地震經(jīng)歷到當下。例如，探討什么是他們現(xiàn)在有能力或愿意去做的？如何來做？在此階段，心理治療可使用放松、正念訓(xùn)練的方法。例如，通過“觀察者練習(xí)”[12]可指導(dǎo)PTSD患者以觀察者的視角關(guān)注此時此刻的環(huán)境、自己的思想、身體的感覺或童年的經(jīng)歷等等，而不允許他們用意識進行判斷或評估。這項訓(xùn)練的意義在于幫助PTSD患者將其思維、感受集中在此刻，從而來感知安全的、舒適的自我，并且獲得未加判斷即時的感受體驗，促進正面認知的形成。

4.5 接納與暴露治療 在最后此階段中，治療師需要讓PTSD患者接觸、暴露到那些先前被他們所回避的任何與所經(jīng)歷的地震相關(guān)的線索中，包括場景、情緒、記憶、身體感受等。暴露的訓(xùn)練可采取想象暴露、真實暴露或簡單地與PTSD患者討論在地震中令他們感到害怕的場景及感受。通過想象暴露要求PTSD患者通過想象將自己暴露到先前回避的、引起強烈情緒反應(yīng)的地震情景以及負面情緒及身體反應(yīng)中，從而讓這種負面反應(yīng)在暴露中逐步脫敏。同時，對于一些當事人難以面對的地震相關(guān)刺激還可采取真實暴露的方法。例如，要求PTSD患者回到地震發(fā)生的現(xiàn)場，讓強烈的負面刺激在真實的事發(fā)環(huán)境中消退。此外，還可通過模擬地震現(xiàn)場以達到脫敏的作用，例如，將PTSD患者置身于搖動、巨大響聲的環(huán)境中。

綜上所述，地震對于受災(zāi)者無論從情緒、軀體反應(yīng)、認知以及行為等方面都有著嚴重的負面影響。由地震所引發(fā)的PTSD患者常沉浸在過去所經(jīng)歷的地震災(zāi)害痛苦之中難以自拔或茫然于未來。同時他們回避一切與地震相關(guān)的信息。然而，回避反而加劇了地震情景或經(jīng)歷的反復(fù)出現(xiàn)，強化了心理痛苦。此外，PTSD患者在強烈的地震刺激下極易形成夸大甚至扭曲的認知，對所遭受的結(jié)果或自身狀況進行自我概念化的評價或因果關(guān)系推論。作為第三代行為治療，ACT針對這些地震后的常見心理及行為反應(yīng)通過價值方向的澄清、促進接納經(jīng)歷的意愿、認知的解離、打破概念化的自我、聚焦當下以及最終接受先前所回避的一切與地震相關(guān)的線索來幫助PTSD患者走出地震的心理陰影。未來更多的研究可集中在PTSD患者的人格特質(zhì)，對PTSD的易染群體進行早期篩查與干預(yù)，做到防患于未然。

[1] 劉斌志.地震后災(zāi)區(qū)兒童心理應(yīng)激障礙表現(xiàn)及疏導(dǎo)對策[J].中國公共衛(wèi)生，2008，24（10）：1153-1154.

[2] 廖曉明，李小溪，宋遠斌，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）與汶川地震后心理救援[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（8）：59-61.

[3] 劉婉婷，況 利，黎雪梅，等.地震后被轉(zhuǎn)移傷員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及心理狀況分析[J].中國精神科雜志，2011，44（1）：27-31.

[4] Davidon JR.Recognition and t reatment of postt raumatic st ress disorder[J].JAMA，2001，286：584-588.

[5] Lamberg LP，Mirza KAH，Bdadrinath BR，et al. Post-traumatic st ress disorder in children and adolescents fol lowing road traf fic accidents[J]. Br J Psychiat ry，1998，172：443-447.

[6] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].4thed. Washington：American Psychiatric Association，1994：393-445.

[7] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].5thed. Ar l ington，VA，American Psychiat ric Association，2013.

[8] Bar low DH，Durand VM.Abnormal Psychology：an integrative approach（4th edn）[M].Stamford，CT：Thomson Wadwor th.2005.

[9] Hayes SC，St rosahl KD，Wi lson KG.Acceptance and Commitment Therapy：An Experiential Approach to Behavior Change[M].New York：Guil ford Press，1999.

[10]Hayes SC，St rosahl KD.A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy[M].Springer Science&Business Media，Inc，2004.

[11]Wilding C，Milne A.Cognitive Behavioural Therapy [M].The McGraw-Hi l l Companies，Inc，2008.

[12]Hayes SC.Get Out of Your Mind& Into Your Li fe：The New Acceptance&Commitment Therapy[M]. New Harbinger Publications，Inc，2005.

（收稿：2014-05-20 修回：2014-06-12 編校：齊 彤）

R 749.5

A

2095-3496（2014）03-0190-04

100029 北京，北京國奧心理醫(yī)院健康心理工作室（瞿 洋）