淺談中毒災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援

菅向東，邱澤武

淺談中毒災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援

菅向東，邱澤武

中毒；災(zāi)害醫(yī)學(xué)；救援

中毒是指外源性物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定劑量而產(chǎn)生損害的全身性疾病，引起中毒的物質(zhì)稱毒物。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們接觸有毒化學(xué)物的概率不斷增加，中毒災(zāi)害主要包括[1]：（1）自然災(zāi)害中的地震和森林火災(zāi)事故、火災(zāi)、礦山瓦斯爆炸、化工廠爆炸、交通事故環(huán)境污染事件等，此類災(zāi)害中常伴吸入性有毒氣體中毒；（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件中部分群體不明性疾??；（3）急慢性中毒職業(yè)病；（4）食品安全事件主要是食物中毒。

我國每年約有十余萬人發(fā)生各種急性化學(xué)毒物中毒，急性中毒發(fā)病率是繼創(chuàng)傷、心腦血管疾病后位居第三的急危重癥疾病。中毒災(zāi)害類社會的危害主要有人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失、環(huán)境破壞、社會和心理負(fù)面效應(yīng)等。

1 可引起中毒災(zāi)害的毒物

毒物種類繁多，引起災(zāi)害的常見毒物按來源和用途分為：（1）工業(yè)性毒物：指在工業(yè)生產(chǎn)中使用或產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)。它可能是原料、輔料、半成品、產(chǎn)品，也可能是廢棄物、夾雜物，或其中所含的有毒成分，可能是氣體、液體或固體。（2）農(nóng)業(yè)性毒物：包括農(nóng)藥、化肥、除草劑，滅鼠藥等。（3）軍事毒劑：指用于戰(zhàn)爭目的、具有劇烈毒性、能大規(guī)模地毒害或殺傷敵方人畜和植物的各種化學(xué)物質(zhì)，包括沙林、梭曼、塔崩、芥子氣和路易氏劑等。（4）放射性毒物：包括放射性核素鈾、镅、釙、鈷、鋯、銫等。（5）其他毒物等。

2 與中毒災(zāi)害有關(guān)的主要臨床表現(xiàn)

毒物中毒常有其特殊的臨床表現(xiàn)，與中毒災(zāi)害有關(guān)的主要臨床表現(xiàn)有以下方面[2]。（1）特殊氣味，蒜臭味常見于有機(jī)磷農(nóng)藥等，苦杏仁味常見于氰化物等中毒。（2）皮膚黏膜表現(xiàn)：①皮膚及口腔黏膜灼傷，常見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿灼傷等；②發(fā)紺，常見于刺激性氣體和亞硝酸鹽中毒等；③黃疸，常見于四氯化碳中毒等；④多汗，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。（3）眼部表現(xiàn)：①結(jié)膜充血，常見于刺激性氣體中毒等；②瞳孔變化，瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等；瞳孔擴(kuò)大，常見于莨菪堿類中毒等；③視覺障礙，常見于甲醇中毒等。（4）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：①惡心、嘔吐、腹痛、消化道出血，常見于口服毒物中毒等；②肝損害，常見于四氯化碳、二甲基甲酰胺中毒等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：①昏迷，常見于麻醉藥、有機(jī)磷、鼠藥等多種中毒性疾??；②譫妄，常見于有機(jī)溶劑中毒等；③肌纖維顫，常見于有機(jī)磷及氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒等；④驚厥，常見于劇毒鼠藥中毒等；⑤癱瘓，常見于可溶性鋇鹽中毒等；⑥精神失常，常見于某些有機(jī)化合物吸入性中毒等；⑦肢體麻木，常見于鉈及正己烷中毒等。（6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：①咳嗽，劇烈咳嗽，常見于刺激性氣體中毒等；②呼吸加快，常見于甲醇、刺激性氣體中毒等；③呼吸減慢，常見于麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑中毒等；④肺水腫，常見于刺激性氣體中毒、百草枯中毒等。（7）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：①心律失常，常見于某些化療藥、有毒動植物中毒等；②心臟驟停，常見于某些窒息性氣體中毒等；③休克，常見于三氧化二砷中毒、大面積酸堿灼傷等；④心肌損害，常見于某些有毒動植物、氟乙酰胺中毒等。（8）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：①急性腎衰竭，常見于百草枯、毒蕈、魚膽、砷化氫、乙二醇中毒等；②膀胱炎，常見于苯的氨基和硝基化合物中毒等。（9）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：①溶血性貧血，常見于砷化氫中毒等；②白細(xì)胞減少癥，常見于苯及放射性毒物中毒等；③出血，常見于鼠藥中毒、放射性毒物中毒等。（10）其他表現(xiàn)：①發(fā)熱，常見于五氯酚鈉、莨菪堿類中毒等；②肌肉損害，常見于劇毒鼠藥中毒、馬杜霉素中毒等。

3 與中毒災(zāi)害有關(guān)的主要實驗室檢查

3.1 毒物分析 毒物分析是化學(xué)災(zāi)害事故處置的首要環(huán)節(jié)，不論是已知還是未知化學(xué)品，均應(yīng)立即取樣送檢分析。同時可以在現(xiàn)場使用快速檢測儀器，協(xié)助檢測其種類、擴(kuò)散范圍及濃度，確定隔離分區(qū)。但毒物分析需要較長時間，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，判斷可能導(dǎo)致中毒的化學(xué)品種類范圍，以及需要動員醫(yī)療資源規(guī)模，盡快開展有針對性的救援。

3.2 常規(guī)檢查 血液、尿液及糞常規(guī)及肝腎功能、生化檢查，心電圖檢查，動脈血?dú)夥治鰧τ谥卸拘约膊〉牟∏榕袛嗍欠浅Ｓ幸娴?。?yīng)根據(jù)不同的毒物及病情的變化進(jìn)行有選擇的檢查。

3.3 特異性檢查指標(biāo) 少數(shù)毒物中毒有特異性檢查指標(biāo)，可協(xié)助判斷中毒情況，如：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時測定血液膽堿酯酶活性；（2）一氧化碳中毒測定血中碳氧血紅蛋白的含量；（3）亞硝酸鹽、苯的氨基和硝基化合物等中毒時測定血中高鐵血紅蛋白的含量等。

4 中毒災(zāi)害救援

4.1 中毒災(zāi)害救援的原則[3]中毒災(zāi)害事件具有突發(fā)性，不僅能夠?qū)妿斫】滴：?，處理不?dāng)還會對社會安定造成影響。在中毒災(zāi)害事件處理中要遵循以下原則：（1）以人為本，積極預(yù)防；（2）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分工協(xié)作；（3）信息共享，快速響應(yīng)；（4）準(zhǔn)備充分，保障有力。

4.2 中毒災(zāi)害的救援內(nèi)容[3]中毒災(zāi)害的救援不同于單純的院前急救，也不同于院內(nèi)急診科、ICU。需要強(qiáng)有力的組織體系和多部門協(xié)作，短時間內(nèi)需要大量醫(yī)務(wù)人員和救災(zāi)物資，防疫工作發(fā)揮十分重要的作用。主要包括以下幾個方面：（1）災(zāi)害現(xiàn)場傷員搜救，包括災(zāi)害現(xiàn)場搜索、營救幸存者、傷病員檢傷分類和分級救治、危重傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)、移動醫(yī)院的建立和運(yùn)行等；（2）為中毒災(zāi)害群眾提供緊急醫(yī)療救助；（3）災(zāi)區(qū)的衛(wèi)生防疫工作，包括檢水檢毒，災(zāi)后傳染病的預(yù)防及處理；（4）災(zāi)后心理障礙的處理；（5）災(zāi)后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的重建和醫(yī)療培訓(xùn)工作。

4.3 中毒災(zāi)害救援的特殊措施[4]（1）脫離有毒物質(zhì)繼續(xù)接觸及現(xiàn)場分區(qū)。對于突發(fā)中毒災(zāi)害事件，應(yīng)立即組織力量及時控制中毒現(xiàn)場的危害源，搜救中毒現(xiàn)場核心區(qū)域的中毒人員，并封鎖危險區(qū)域以及封存相關(guān)物品，防止其他人員繼續(xù)接觸有毒物質(zhì)。對于存在有毒物擴(kuò)散趨勢的中毒事件現(xiàn)場，應(yīng)根據(jù)危害源性質(zhì)和擴(kuò)散情況等進(jìn)行現(xiàn)場分區(qū)，毒源周圍核心區(qū)域為污染區(qū)（熱區(qū)），用紅色警示線隔離；紅色警示線外設(shè)立污染降解區(qū)（溫區(qū)），用黃色警示線隔離；黃色警示線外設(shè)立潔凈區(qū)（冷區(qū)），用綠色警示線隔離。除警示線外，可同時設(shè)置中文警示標(biāo)志。（2）中毒患者的洗消?，F(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急隊伍應(yīng)在黃色警示線上設(shè)立洗消點(diǎn)或洗消區(qū)，對從熱區(qū)救出的公眾及撤出的救援人員進(jìn)行洗消。洗消的原則是既要及時、徹底、有效，又不能加重人體損傷。人體洗消主要依靠物理洗消方法，利用紗布等將集中存在的毒物清除掉，再用大量肥皂水和溫?zé)崆逅M(jìn)行清洗。必要時可以結(jié)合化學(xué)洗消方法，洗消后的中毒患者要送至冷區(qū)的緊急救治點(diǎn)處理?，F(xiàn)場洗消需要一定的設(shè)施，通常利用防化洗消車輛或洗消帳篷給患者進(jìn)行洗消。（3）中毒現(xiàn)場的檢傷分類。中毒患者分為四類，用藍(lán)、黃、紅、黑四種顏色表示。重度中毒患者，配紅色腕帶，表示需要立即救治；中度中毒患者為黃色腕帶，表示需要盡快得到救治；輕度中毒患者為藍(lán)色腕帶，表示患者目前可能受到一定程度傷害，需要進(jìn)一步的診斷和治療；死亡患者為黑色腕帶，暫不處置。（4）緊急復(fù)蘇。心臟驟停和呼吸驟停是化學(xué)物中毒引起的急危重癥的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，病死率極高，一旦發(fā)生必須立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇可分為基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持和心搏驟停后的管理三部分?；A(chǔ)生命支持包括識別突發(fā)心臟驟停和呼吸驟停、心肺復(fù)蘇和利用體外自動除顫儀除顫?；A(chǔ)生命支持的目的是緊急提供通氣和全身血流灌注，使腦和其他重要器官得到氧和血液，在心臟驟停治療中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早期除顫為第一位，藥物治療為第二位。在心肺復(fù)蘇和除顫之后應(yīng)積極建立靜脈通道，并給予藥物治療，同時及早建立高級呼吸通路。（5）中毒患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。中毒現(xiàn)場患者轉(zhuǎn)運(yùn)遵循以下原則：①對有嚴(yán)重污染、大量攝入毒物或轉(zhuǎn)運(yùn)途中有生命危險的急危重癥患者，應(yīng)先予以清洗毒物、催吐等現(xiàn)場醫(yī)療處理、病情相對穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。②轉(zhuǎn)運(yùn)一般按照“先重后輕”的原則進(jìn)行。③轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須密切觀察患者病情變化，隨時給予相應(yīng)治療。④轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要科學(xué)搬運(yùn)，避免造成二次損傷。⑤要有統(tǒng)一的指揮調(diào)度，合理分流患者或按現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部指定的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。⑥認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)運(yùn)卡，與接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交接后，向現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生救援指揮部匯總。（6）中毒患者的救治原則為：①立即終止毒物接觸；②緊急復(fù)蘇并維持基本生命體征穩(wěn)定；③迅速清除體內(nèi)毒物；盡早使用特效解毒藥；④積極對癥支持治療和防治并發(fā)癥。以上各項措施應(yīng)盡快實施。（7）應(yīng)急救援人員的防護(hù)。參與現(xiàn)場醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援的人員必須采取符合要求的個體防護(hù)措施，嚴(yán)格按照程序開展應(yīng)急救援工作，確保人員安全。在環(huán)境中有毒物質(zhì)濃度高于工作場所空氣中有毒物質(zhì)短時間接觸容許濃度（PC-STEL）時要佩戴過濾式個體呼吸防護(hù)裝置；進(jìn)入高濃度有毒環(huán)境（高于IDLH濃度），空氣中存在不明性質(zhì)有毒物質(zhì)，或氧濃度低于18%的現(xiàn)場，應(yīng)當(dāng)佩戴攜氣式呼吸防護(hù)器。（8）群眾的安全保護(hù)。建立與人口密度、城市規(guī)模相適應(yīng)的應(yīng)急避險場所，確保在緊急情況下的公眾安全和有序的轉(zhuǎn)移或疏散。發(fā)生有毒氣體泄漏中毒事件后，要根據(jù)氣象條件和當(dāng)?shù)氐牡乩硖攸c(diǎn)，將暴露區(qū)域的群眾轉(zhuǎn)移到地勢較高的上風(fēng)向避險區(qū)域，必要時，應(yīng)提供合適的呼吸防護(hù)用品。發(fā)生毒物污染水源、土壤和食物等中毒事件后，要立即標(biāo)記和封鎖污染區(qū)域，及時控制污染源，以隔斷群眾接觸有毒物質(zhì)。

5 中毒災(zāi)害救援的保障措施

主要包括中毒災(zāi)害事件醫(yī)療衛(wèi)生救援體系保障、中毒救援技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與方法保障、應(yīng)急救援與裝備保障等。其中應(yīng)急救援與裝備保障主要包括應(yīng)急隊伍保障、醫(yī)療救援保障、檢測設(shè)備和試劑保障、解毒藥及急救藥品儲備保障、血液制品保障、通訊交通保障及其他救援物資保障等。

6 前景與展望

應(yīng)當(dāng)指出的是，我國中毒災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援體系尚處在初級階段，各個部門間尚缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)組織結(jié)構(gòu)，預(yù)案的制定和救援力量的組建缺乏科學(xué)系統(tǒng)的理論體系指導(dǎo)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未開設(shè)全面而系統(tǒng)的中毒災(zāi)害醫(yī)學(xué)課程，缺乏從事中毒災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的專門人才。今后要加強(qiáng)中毒災(zāi)害救援的體系建設(shè)和人才培養(yǎng)，使中毒災(zāi)害救援科目的培訓(xùn)和演練常態(tài)化，積極開展中毒災(zāi)害的社會公眾教育，加強(qiáng)本專業(yè)領(lǐng)域的國際交流與合作，提升我國應(yīng)對中毒災(zāi)害救援的綜合能力和水平。

[1]菅向東，楊曉光，周啟棟主編.中毒急危重癥診斷治療學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：3-18，413-416.

[2]陳玉國主編.急診醫(yī)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：13-23，79-92.

[3]沈 洪，劉中民主編.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：291-322.

[4]趙金垣主編.臨床職業(yè)病學(xué)[M].2版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：24-29.

（收稿：2014-04-12 修回：2014-06-28 編校：齊 彤）

R 82

A

2095-3496（2014）03-0138-03

2012年國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項目（2012650），泰山學(xué)者建設(shè)工程專項經(jīng)費(fèi)資助項目（ts20130911）

250012 山東濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院中毒與職業(yè)病科，急診科（菅向東）；北京，解放軍第307醫(yī)院中毒救治科（邱澤武）