頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

趙秋珍

頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

趙秋珍

目的探討頸椎前路圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法通過(guò)對(duì)56例頸椎前路手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理觀察, 總結(jié)各種情況的處理措施及各種并發(fā)癥的防治。結(jié)果本組患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥, 切口甲級(jí)愈合, 3個(gè)月后均達(dá)到骨性融合。結(jié)論系統(tǒng)有效地術(shù)前術(shù)后護(hù)理, 能提高頸椎前路手術(shù)的安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者的生活質(zhì)量及滿意度。

頸椎前路手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理；并發(fā)癥

頸椎前路手術(shù)解剖較為復(fù)雜, 毗鄰多個(gè)重要器官, 手術(shù)難度大, 并發(fā)癥多。對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了較高要求?？偨Y(jié)本科2012年1月~2012年12月56例頸椎前路手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組56例患者, 男性32例, 女性24例。平均年齡46.7歲。臨床確診無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷16例, 頸椎間盤突出13例, 頸椎骨折脫位并脊髓損傷10例, 脊髓型頸椎病17例。手術(shù)方式均為頸椎前路減壓鈦板內(nèi)固定植骨融合術(shù)。出院隨訪6個(gè)月以上, 手術(shù)效果滿意, 全組病例均獲得骨性融合, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 多數(shù)患者對(duì)頸椎手術(shù)存在恐懼心理, 主要是心理負(fù)擔(dān)大、焦慮悲觀等負(fù)面情緒。術(shù)前加強(qiáng)同患者及家屬的溝通, 講解手術(shù)的大致過(guò)程及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng),介紹以往的成功病例, 樹(shù)立患者的信心, 降低及消除患者的焦慮程度, 調(diào)整心理狀態(tài), 以良好的心態(tài)配合手術(shù)及治療。

2.1.2氣管推移訓(xùn)練 頸錐前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘(內(nèi)有甲狀腺、氣管與食管)與頸血管神經(jīng)鞘(內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng))間隙而抵達(dá)椎體前方,故術(shù)中需較長(zhǎng)時(shí)間將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè), 方可達(dá)到病變椎體的良好顯露。在牽拉氣管過(guò)程中患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、煩躁, 導(dǎo)致術(shù)野顯露差, 手術(shù)進(jìn)展困難。故術(shù)前3~5 d需指導(dǎo)患者行氣管推移訓(xùn)練, 從而能更好的適應(yīng)術(shù)中的牽拉, 降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)［1,2］。第1天一般為3次, 10~15 min/次,每次間隔2~3 h , 第2天每次推移20~25 min, 做3次/d。第3天每次推移40~60 min, 做4次/d。第4天訓(xùn)練持續(xù)60 min,訓(xùn)練4次。直至不發(fā)生嗆咳, 訓(xùn)練到符合手術(shù)要求為止, 即氣管被推移過(guò)中線持續(xù)0.5 h以上。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備包括理發(fā), 皮膚清潔等, 如有取骨手術(shù), 還應(yīng)包括供區(qū)皮膚清潔及會(huì)陰區(qū)準(zhǔn)備。頸圍領(lǐng)佩戴訓(xùn)練, 平臥位及軸線翻身訓(xùn)練, 床上大小便訓(xùn)練。術(shù)前戒煙, 主動(dòng)咳嗽咳痰, 肺功能鍛煉等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 頸椎術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生大多發(fā)生在術(shù)后6 h以內(nèi), 48 h后病情逐漸平穩(wěn)。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)以嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、呼吸及血氧飽和度, 同時(shí)給予吸氧, 6 h內(nèi)至少30 min觀察1次, 直至平穩(wěn)后改為4 h觀察一次。

2.2.2臥位及皮膚護(hù)理 去枕平臥位, 嚴(yán)格制動(dòng)頸部, 軸線翻身, 翻身時(shí)保持頭頸與軀干下肢呈一直線。左右側(cè)臥位時(shí)應(yīng)將頭部墊高, 保持頭頸部于軀干縱軸在同一高度。為預(yù)防壓瘡的發(fā)生, 術(shù)后安排患者平臥于氣墊床上, 保持床鋪清潔、平整、干燥、無(wú)渣屑。定時(shí)用溫水擦浴, 保持皮膚清潔、干燥。避免大小便浸漬皮膚和傷口, 及時(shí)更換潮濕臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料, 小兒勤換尿布。協(xié)助臥床患者2 h翻身一次, 翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿墊或軟枕,受壓的骨突出處要用海綿或海綿圈墊空, 避免壓迫。頭后枕部、雙肩、骶尾部及腳后跟是褥瘡的好發(fā)部位, 要給予重點(diǎn)觀察。

2.2.3頸部血腫的預(yù)防及處理 術(shù)區(qū)血腫壓迫脊髓造成神經(jīng)癥狀加重甚至呼吸心跳停止是頸椎前路手術(shù)早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察切口周圍有無(wú)腫脹, 切口周圍軟組織張力及引流情況以有利于本并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)切口處疼痛加重, 滲血較多, 頸部腫脹明顯, 引流不暢或引流液過(guò)少, 血氧飽和度下降等情況, 應(yīng)警惕本并發(fā)癥的發(fā)生。如懷疑本并發(fā)癥出現(xiàn), 應(yīng)立刻通知醫(yī)生緊急處理, 并配合積極搶救, 如有必要, 床旁緊急切開(kāi)術(shù)區(qū)縫線, 清除壓迫血腫, 同時(shí)呼吸氣囊輔助呼吸, 重返手術(shù)室行清創(chuàng)止血, 如發(fā)現(xiàn)處理及時(shí), 可避免此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4呼吸道管理 由于術(shù)中對(duì)氣管的牽拉, 部分患者出現(xiàn)喉頭水腫造成嚴(yán)重的呼吸困難。頸椎前路手術(shù)患者床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包, 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽度及呼吸情況, 如發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難及急性呼吸道梗阻時(shí), 必須馬上通知醫(yī)生, 必要時(shí)行緊急氣管切開(kāi)術(shù)。

頸椎前路手術(shù)患者常合并呼吸無(wú)力, 患者多有咳嗽咳痰無(wú)力, 造成痰液在呼吸道內(nèi)的蓄積, 阻塞呼吸道, 進(jìn)而容易引起肺部感染造成呼吸困難。原因有二：①頸脊髓損傷及水腫波及頸4以上頸脊髓；②血腫壓迫脊髓造成呼吸肌無(wú)力［3］。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)咳痰, 指導(dǎo)患者深呼吸等呼吸功能鍛煉, 協(xié)助并指導(dǎo)家屬對(duì)患者行翻身拍背, 拍背時(shí)避免肩胛部頸椎部位, 按壓腹部, 協(xié)助患者排痰。床旁備吸痰管, 定期霧化吸入(糜蛋白酶加沐舒坦, 慶大霉素)［4］, 稀釋痰液,有利于呼吸道分泌物的排出。術(shù)后給予低流量吸氧, 維持血氧飽和度在95%以上。必要時(shí)改為高流量吸氧, 如仍不能維持氧飽和, 及時(shí)通知醫(yī)生, 行手術(shù)清除血腫或轉(zhuǎn)ICU行呼吸機(jī)支持呼吸。

2.2.5飲食護(hù)理 術(shù)后禁食水6 h后改為流質(zhì)飲食。頸椎前路手術(shù)時(shí), 由于切口疼痛, 麻醉及插管等多發(fā)面原因, 造成早期進(jìn)食困難。一般術(shù)后給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到普食。部分頸椎前路手術(shù)患者, 特別是上頸椎手術(shù), 由于解剖特點(diǎn)及術(shù)中過(guò)度牽拉、誤夾誤切等原因, 造成喉上神經(jīng)損傷, 引起術(shù)后飲水嗆咳。對(duì)于此類患者, 應(yīng)注意與患者及時(shí)溝通, 緩解患者的緊張憂慮情緒, 暫時(shí)禁止流質(zhì)飲食。告知醫(yī)生, 增加補(bǔ)液量, 視情況改為固體飲食, 囑患者細(xì)嚼慢咽。隨時(shí)間進(jìn)展, 一般多能自行恢復(fù)。

2.2.6泌尿系護(hù)理 鼓勵(lì)患者多飲水, 維持尿量在2000 ml/ d以上。加強(qiáng)對(duì)留置尿管的護(hù)理, 2次/d用碘伏消毒尿道口。注意行膀胱功能鍛煉, 夾閉尿管, 定時(shí)放開(kāi), 維持膀胱的收縮舒張功能。排尿時(shí)注意按壓下腹部, 協(xié)助患者盡量排空膀胱, 減少殘余尿。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置尿管的患者, 定期更換尿管。

2.2.7功能鍛煉 頸椎前路手術(shù)患者多合并有不同程度四肢癱, 不完全性癱, 或完全性癱, 功能鍛煉對(duì)術(shù)后患者四肢功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量具有重要意義。故要將術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉放到與手術(shù)同等重要的位置來(lái)看待?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)后即應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo), 包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng), 鍛煉以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主, 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔。注意盡量維持關(guān)節(jié)的功能, 防止關(guān)節(jié)攣縮僵硬強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)鍛煉逐步提高四肢肌力, 指導(dǎo)患者對(duì)四肢尤其是雙手靈活度及協(xié)調(diào)性的鍛練, 對(duì)于不全癱或全癱患者應(yīng)訓(xùn)練定期排便、排尿。部分合并喉返神經(jīng)損傷的患者指導(dǎo)其行發(fā)聲鍛煉。另外, 積極有效地功能鍛煉對(duì)防止血栓同樣具有重要的意義［5,6］。

2.3出院指導(dǎo) 出院后繼續(xù)佩戴頸圍領(lǐng)制動(dòng)至少3個(gè)月。指導(dǎo)患者及家屬行院外功能鍛煉。如患者突然出現(xiàn)頸部疼痛加重, 吞咽困難等情況, 有可能是頸部植骨塊脫落, 告知患者立即來(lái)院復(fù)診［7］。囑咐患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院定期復(fù)查, 行X光片檢查顯示達(dá)到骨性融合后去掉頸圍領(lǐng)行頸部功能鍛煉。

3 結(jié)果

頸椎前路手術(shù)解剖復(fù)雜, 手術(shù)并發(fā)癥多且后果嚴(yán)重, 圍手術(shù)期的護(hù)理工作變得尤其重要。通過(guò)圍手術(shù)期系統(tǒng)有效地護(hù)理工作, 術(shù)前充分準(zhǔn)備, 樹(shù)立患者信心, 術(shù)后密切觀察病情變化, 及時(shí)有針對(duì)性的處理各種情況, 正確指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練, 對(duì)手術(shù)安全及有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好, 無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 治療滿意,康復(fù)出院。

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