全胸腔鏡下四孔法肺癌根治術(shù)在縣級醫(yī)院的應(yīng)用體會

王道猛，錢 斌，吳 俊，張春陽

目前，診斷為早期非小細胞肺癌的患者越來越多，肺葉切除+系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃是治療肺癌的標準術(shù)式。最近10余年，由于胸腔鏡手術(shù)器械的迅猛發(fā)展及高清胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，全腔鏡肺葉切除已成為治療早期非小細胞肺癌的合理選擇術(shù)式之一[1]，并已在全國大的醫(yī)學(xué)中心普遍開展，一些縣級醫(yī)院也已陸續(xù)開展了此手術(shù)。我科自2011年9月至2013年11月共行全腔鏡下肺葉切除56例，臨床療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男31例，女25例；年齡47～75歲，平均年齡(62.0±2.4)歲。術(shù)前均行胸部及上腹部增強CT、頭顱MR、全身骨掃描及CT三維重建等檢查，判斷腫瘤位置及其與氣管和肺血管的關(guān)系，除外遠處轉(zhuǎn)移及胸膜增厚粘連等情況。病變部位：左上肺葉16例，左下肺葉7例，右肺上葉20例，右肺中葉1例，右肺下葉12例。腫瘤直徑為1.5～2.5 cm,平均(2.0±0.5)cm。術(shù)前臨床分期均為Ⅰ期。術(shù)前肺功能、心超、血氣分析及生化等檢查提示患者能夠耐受腔鏡肺葉切除手術(shù)。術(shù)前行經(jīng)皮肺穿刺明確診斷38例，術(shù)中快速病理檢查確診18例。

1.2 手術(shù)方法 全麻成功后，雙腔管氣管插管，健側(cè)90°臥位。術(shù)側(cè)單肺通氣。術(shù)者立于患者腹側(cè)。取腋前線第7或8肋間1～2 cm為觀察孔，置入30°胸腔鏡。腋前線第4肋間長3～5 cm切口為主操作孔。輔助手術(shù)切口：高位輔助孔于肩胛下角下緣兩指約第6肋間，作一2～3 cm的小切口；低位輔助孔為肩胛下角線第9或10肋間，作一約1.5 cm切口[2]。置入切口保護器后先以胸腔鏡探查胸腔有無粘連，腫瘤部位、大小、浸潤范圍及縱隔淋巴結(jié)情況。分離、結(jié)扎、止血等操作全部在觀察顯示屏上完成，不撐開肋骨。再根據(jù)肺裂發(fā)育情況選擇術(shù)式：如肺裂發(fā)育好則采用順行肺葉切除方式(按肺裂→肺動脈→肺靜脈→支氣管順序)，如肺裂發(fā)育不全采用單向式肺葉切除術(shù)(按肺靜脈→支氣管→肺動脈→肺裂順序)。應(yīng)用直線切割縫合器處理肺靜脈、肺動脈、肺葉支氣管及發(fā)育不全的肺裂，較小的肺動脈分支或支氣管動脈則予以hem-o-lock夾閉。根據(jù)NCCN指南(2012年)對所有患者進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃完成后觀察余肺創(chuàng)面有無漏氣及滲血等，若漏氣明顯則在腔鏡下予以4-0血管縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。術(shù)畢常規(guī)留置上下胸管各1根。

2 結(jié)果

56例中行左上肺葉切除16例，左下肺葉7例，右肺上葉20例，右肺中葉1例，右肺下葉12例。無圍手術(shù)期死亡，1例患者因使用強生EC60切割肺動脈分支發(fā)生切割不全引起大出血而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)時間70～250(130.2±35.8)min,術(shù)中出血量30～800(250.4±114.8)ml,淋巴結(jié)清掃數(shù)目7～24(12.5±4.8)枚。術(shù)后拔管時間3～11(4.5±2.6)天，術(shù)后住院時間6～14(8.3±3.6)天，胸部疼痛3～4分。術(shù)后病理結(jié)果：腺癌42例，鱗癌9例，小細胞肺癌1例，肺泡細胞癌2例，腺鱗癌2例。術(shù)后隨訪5～28個月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

2012年NCCN推薦VATS作為早期肺癌的標準治療之一，其5年生存率與傳統(tǒng)開胸相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。在國外大宗的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗主要由Mckenna等報道[4]。在我國，王俊等于1995年首先報道了腔鏡肺葉切除手術(shù)，目前全腔鏡肺葉切除手術(shù)治療早期肺癌已不局限于國內(nèi)大的醫(yī)學(xué)中心，現(xiàn)已普及到地市級醫(yī)院甚至部分條件好的縣級醫(yī)院。我科自2011年9月起開展此項手術(shù)，體會如下：

3.1 手術(shù)要點 全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長[5-6]，需要有一定的胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗，特別是肺血管的處理風(fēng)險較高，若處理不當(dāng)，后果嚴重。我們采用四孔法有效地降低了手術(shù)難度。(1)增加一孔牽拉肺葉，可以有效避免器械相互干擾的問題，對初學(xué)者更易于掌握。(2)充分游離血管鞘膜，盡量做到血管骨骼化顯露。這樣便于辨清血管解剖，同時使切割縫合器的置入能夠順利完成切割。(3)對于初學(xué)者盡量不用鈦夾或鎖扣，避免反復(fù)操作時引起鈦夾或鎖扣脫落引起大出血。(4)如果鏡下處理困難，則及時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，確?；颊叩陌踩?。在腔鏡手術(shù)開展初期難以適應(yīng)鏡下解剖結(jié)構(gòu)及操作習(xí)慣的改變，尤其是對于肺裂發(fā)育不全的患者，我們采用單向式的肺葉切除術(shù)。雖然有效地避免了在不全葉間裂中解剖肺動脈，但是，單向式肺葉的切除解剖角度和視覺效果與傳統(tǒng)方式完全不同，需要對肺門外科解剖重新認識和熟悉[7]。對此，我們的方法如下: (1)在切斷肺靜脈之前，要特別注意對預(yù)保留肺葉靜脈的探查，確認有無肺靜脈共干變異，避免誤傷或切斷保留肺葉肺靜脈而造成嚴重后果；(2)在游離支氣管和肺動脈時一定要確認上下葉之間的解剖界限，避免誤切支氣管或損傷肺動脈主干；(3)切除不全肺裂時注意避免損傷肺動脈；(4)余肺創(chuàng)面漏氣明顯時采用4-0血管縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面。

3.2 適應(yīng)證及安全性 結(jié)合本組病例，我們建議VATS初學(xué)者的病例選擇宜注意以下方面：(1)患者身體狀況能夠耐受全腔鏡肺葉切除手術(shù)；(2)腫瘤直徑<3 cm，無縱隔淋巴轉(zhuǎn)移和中央支氣管侵犯，CT檢查肺門腫大淋巴結(jié)直徑<2.0 cm；(3)胸膜腔包括胸膜未見明顯粘連或胸膜增厚，肺葉及肺裂相對發(fā)育良好。需要注意的是，隨著手術(shù)技巧的進步及術(shù)者經(jīng)驗的積累，適應(yīng)證可進一步擴大。本組病例的術(shù)后隨訪觀察未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥及死亡，證明胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全可行的，這與目前國內(nèi)外的相關(guān)報道[8-9]是一致的。

3.3 術(shù)中淋巴結(jié)的清掃 在胸腔鏡視野的放大作用下，鏡下淋巴結(jié)與周圍組織的結(jié)構(gòu)顯露更為清晰。首先打開淋巴結(jié)表面的縱隔胸膜，然后將淋巴結(jié)連同其周圍的脂肪組織整體清除，解剖結(jié)構(gòu)清晰并且出血量少。超聲刀的使用可使鏡下淋巴結(jié)清掃更為方便和快捷，但應(yīng)注意安全距離，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。目前胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃并不困難，能夠達到根治切除，與常規(guī)開胸相比淋巴結(jié)清掃率及范圍無明顯差異[10]，可取得等同于開胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)清掃的效果[11-12]。在本組病例中，我們清掃的淋巴結(jié)數(shù)目完全符合NCCN指南要求。

3.4 學(xué)習(xí)曲線 我們的體會主要從四個指標進行比較：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率和術(shù)后并發(fā)癥。本組病例中的學(xué)習(xí)曲線病例數(shù)在30例左右，完成30例手術(shù)以后，以上指標明顯好轉(zhuǎn)。我們體會：通過固定的手術(shù)團隊配合及鏡下解剖的熟悉，使手術(shù)過程流程化，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，在不增加創(chuàng)傷的前提下，多增加鏡下操作，可以縮短學(xué)習(xí)曲線[13]。同時通過不斷的外出學(xué)習(xí)掌握新的理論知識，及術(shù)者領(lǐng)悟能力的水平提高和術(shù)者腔鏡經(jīng)驗的積累也可以提高學(xué)習(xí)曲線的上升速度。此外，手術(shù)醫(yī)師需具備良好的心理素質(zhì)，不能急躁，不能為了追求手術(shù)例數(shù),盲目放寬手術(shù)適應(yīng)證 ,以致發(fā)生不良并發(fā)癥，反而影響學(xué)習(xí)曲線的上升速度。但由于胸腔鏡肺葉切除技術(shù)操作的復(fù)雜性，及肺血管解剖的變異性，因此術(shù)者還應(yīng)具備熟練和豐富的開胸肺葉切除手術(shù)經(jīng)驗，否則也會影響學(xué)習(xí)周期的上升速度，使學(xué)習(xí)周期延長。

目前的報道中顯示VATS的術(shù)后并發(fā)癥的類型基本與開胸肺葉切除術(shù)相當(dāng)，但發(fā)生率通常較后者更低[14]。在本組病例顯示，手術(shù)時間長短與手術(shù)技術(shù)巧和熟練度有關(guān)，但患者術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、肺部感染、胸管拔除時間、總住院時間均優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)。

綜上所述，通過嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，全腔鏡四孔肺葉切除手術(shù)在具我醫(yī)院開展其安全性及技術(shù)上是可行的，用于治療Ⅰ期非小細胞肺癌具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

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