122例分化型甲狀腺微小癌再手術臨床分析

王洪東，李雪飛，陳 越，王 明

122例分化型甲狀腺微小癌再手術臨床分析

王洪東，李雪飛，陳 越，王 明＊

（吉林省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，吉林長春130012）

收集我院從1991－2008年02月間行分化型甲狀腺微小癌再手術122例，隨訪5年，做如下分析。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男性40例，女性82例，男女比例1：2.05，最小11歲，最大68歲。二次手術距首次手術時間最短5日，最長3個月，第一次行甲狀腺腫塊切除50例，行患側葉甲狀腺部分切除術31例，行患側葉甲狀腺次全切除術41例。術后病理均診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌或濾泡癌。

1.2再手術檢查評價甲狀腺結節(jié)的邊界，數(shù)量，大小，是否有淋巴結轉移等情況，對再次手術的患者進行頸部磁共振檢查，評價腫瘤與周圍器官的關系和殘余甲狀腺情況，選擇合理的手術方式［1］。術前常規(guī)檢查，有必要時做頸胸部增強CT，注意患側淋巴結是否腫大，術前病理再次確認為分化型甲狀腺微小癌。第一次術后甲狀腺腺葉殘留者119例，其中同側淋巴結腫大21例，無甲狀腺殘留者3例，雙葉甲狀腺癌31例。

1.3 二次手術全部采用全身麻醉，術前均做纖維喉鏡檢查，觀察聲帶運動情況，術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)或用喉返神經(jīng)探測儀保護神經(jīng)，注意保護甲狀旁腺及喉上神經(jīng)喉外支，必要時應用納米碳保護甲狀旁腺，常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，有側頸淋巴結腫大，活檢證實為轉移者行側頸淋巴結清掃術。本組病例行患側甲狀腺殘葉＋峽部＋中央?yún)^(qū)淋巴結清掃者81例，行甲狀腺殘葉＋峽部＋患側Ⅱ－Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術24例，雙葉甲狀腺癌根治＋雙頸中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術31例。

2 結果

2.1首次術后的殘留癌率確認有甲狀腺腺葉殘留者119例中癌殘留占51.63%（63／119），其中第一次僅行甲狀腺腫塊切除者，殘留癌率高達66%（33／50），行患側甲狀腺腺葉部分切除術，殘留癌率達51.61%（16／31），行患側甲狀腺次全切除術殘留癌率達24.39%（10／41）。

2.2術后并發(fā)癥情況本組二次手術造成喉返神經(jīng)損傷2例，其中1例6個月后恢復，1例終生音啞未恢復。甲狀旁腺功能功能低下3例，對癥治療后緩解，1例出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下低鈣抽搐，長期服用鈣劑治療。無1例甲狀腺危象，無1例食管損傷。

2.3預后全部患者術后均給予TSH抑制治療，可以減少甲狀腺微小癌的復發(fā)和遠處轉移，一般終生服用，并根據(jù)甲功水平進行調整，長期口服優(yōu)甲樂后均給予適量鈣劑口服，并注意其對心血管的影響。通過患者復診時或定期電話，通信，網(wǎng)絡等方式了解病人情況，登記記錄，隨訪5年，無復發(fā)及死亡病例。

3 討論

甲狀腺癌是由多種不同類型和不同生物學行為的癌腫組成，多發(fā)生于頭頸部［2］。甲狀腺微小癌是指原發(fā)灶小于1厘米的甲狀腺癌，臨床合并腺瘤多見，多中心癌少見。近年來甲狀腺微小乳頭狀癌的比例從23.5%上升到45.8%，其發(fā)病率也從1.9%上升到11.5%，隨著現(xiàn)代彩超技術的發(fā)展使得甲狀腺微小癌的檢出率大大提高，但由于甲狀腺微小癌缺乏典型臨床表現(xiàn)，尤其針對取材問題導致的術中冰凍病理回報不確切或無法提供術中冰凍病理的基層醫(yī)院。首次切除范圍不夠導致原發(fā)病變殘留，由于術中牽拉擠壓腫瘤，可能會增加血行，淋巴播散及局部種植可能。有些基層醫(yī)院雖然可以行冰凍病理檢查，但由于受取材不到位，過度修片或不做連續(xù)切片，而不能確診或漏診。術前細針穿刺細胞學檢查或粗針穿刺組織切片病理檢查，也有5%假陰性誤診率，加之臨床醫(yī)師對甲狀腺微小癌缺乏足夠的認識，對甲狀腺癌的診治規(guī)范認識不足，而導致臨床醫(yī)生手術方式選擇錯誤，在基礎醫(yī)院存在很高的誤診率。首次分化型甲狀腺微小癌切除范圍不夠，殘癌的可能性極大，應當盡快行二次手術。

二次手術喉返神經(jīng)損傷導致音啞及甲狀旁腺損傷導致低鈣抽搐是甲狀腺手術最嚴重的并發(fā)癥。對于二次手術，預防措施除了對頸部解剖非常熟悉外，術中充分暴露術野，應選擇粘連較輕的部位進入。由于二次手術局部粘連較重，手術時機也尤為重要?！都谞钕俳Y節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》指出，分化型甲狀腺癌再手術的最佳時機為術后72小時內(nèi)，否則為術后1－3月，待術區(qū)瘢痕軟化后對減少手術并發(fā)癥有益。我們主張，只要確診為分化型甲狀腺微小癌，初次手術范圍不夠，二次手術應盡早進行，初次術后早期局部會有明顯水腫，但瘢痕尚未形成，層次比較清晰，皮瓣比較容易分離，解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺相對容易，反而時間較長會出現(xiàn)纖維增生，瘢痕較重，術區(qū)粘連較重，只能強行分離皮瓣及組織，更容易導致喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，再手術應注意以下幾點。①手術應選擇粘連較輕的部位及層次入路，現(xiàn)多主張切除部分或全部頸前帶狀肌，防止腫瘤殘留，由于基層醫(yī)院對于甲狀腺下極解剖較多，故二次手術下極粘連較重，我們主張從甲狀腺上極喉返神經(jīng)入喉處尋找，甲狀腺懸韌帶深面與甲狀軟骨下角下方即為喉返神經(jīng)入喉處［3］，之后再向下解剖喉返神經(jīng)全程加以保護。②甲狀腺蒂和甲狀腺蒂血管在喉返神經(jīng)入喉處甲狀腺與氣管之間的致密纖維素連接命名為甲狀腺蒂，穿行于甲狀腺蒂及周圍有很多細小的血管稱為甲狀腺蒂血管。大多數(shù)的上旁腺位于甲狀腺蒂的上緣或前緣，手術過程中甲狀腺蒂較難處理，同時應緊貼甲狀腺仔細結扎甲狀腺蒂血管。甲狀旁腺及其血供被完整保留時，甲狀旁腺一直呈原有棕褐色，而當血供受損時腺體會逐漸變暗，至完全缺血時則顯紫黑色。若被切除，需行甲狀旁腺自體移植，搗碎后種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。③甲狀腺乳頭狀癌以淋巴結轉移為主且早［4］。童珍君等認為中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的發(fā)生與腫瘤大小等并無關聯(lián)，因此對于分化型甲狀腺癌，患者無論腫瘤大小，宜常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術［5］。李潔清等對163例甲狀腺乳頭狀癌再手術原因探討時發(fā)現(xiàn)，158例行頸淋巴結清掃術病例中，僅21.52%未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，74.48%的病歷有淋巴結轉移，其中中央?yún)^(qū)71.21%病歷存在轉移，頸側區(qū)的轉移占清掃總數(shù)的80.58%，其建議甲狀腺癌的手術應常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術［6］。黃韜統(tǒng)計分析國內(nèi)近年來三甲醫(yī)院所報道的中國人分化型甲狀腺癌淋巴結轉移率得出，臨床淋巴結陽性的淋巴結轉移率76.0－94.1%，臨床陰性淋巴結轉移率為43.2－64.0%，不區(qū)分臨床淋巴結陽性還是陰性的淋巴結轉移率為56.2－78.3%。甲狀腺乳頭狀癌無論原發(fā)灶部位如何，都會首先轉移至氣管食管溝淋巴結［7］。我們認為分化型甲狀腺微小癌再手術應常規(guī)清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結，才能獲得較好的遠期效果。

3.3 分化型甲狀腺微小癌大多數(shù)預后良好，但也有部分分化型甲狀腺微小癌具有較強的侵襲性，易發(fā)生頸部淋巴結轉移甚至遠處轉移可能。我們對于術中冰凍病理證實為單側多灶性病變，應行全甲狀腺切除＋患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術［8］，防止復發(fā)，提高患者遠期療效。

本組對于分化型甲狀腺微小癌首次術式不當，殘癌率高，應盡早行再次根治手術。對患側葉殘留手術應將殘葉，峽部連同周圍組織，部分粘連的頸前肌群及中央?yún)^(qū)淋巴結全部切除。側頸淋巴結腫大應行活檢，若為轉移，需行側頸淋巴結清掃術［9］。二次手術入路根據(jù)首次手術的切除范圍和病人目前的情況選擇，盡量避開首次手術粘連嚴重的部位和層次，術中精細解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，保證患者生活質量，提高遠期生存率。

［1］張少波.甲狀腺癌手術治療54例臨床效果分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（6）：1310.

［2］尚培中.分化型甲狀腺癌手術治療204例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（14）：4116.

［3］陳玲瓏.甲狀腺區(qū)辯證喉返神經(jīng)的解剖數(shù)據(jù).白求恩醫(yī)大學報，1992（6）：527.

［4］范 峻，朱 彤，陳 濤，等.甲狀腺癌的外科治療［J］.中國普通外科雜志，2006，15（4）：271.

［5］童珍君，李健君.291例甲狀腺癌的臨床診療分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2013（1）：96.

［6］李潔清，魏 濤，朱啟波，等.甲狀腺乳頭狀癌再手術的原因探討［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012（8）：821.

［7］黃 韜.分化型甲狀腺癌規(guī)范治療［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012（8）：807.

［8］劉經(jīng)祖.甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌的手術范圍［J］.臨床外科雜志，2000，8（4）：241.

［9］張 侖，李樹玲.1173例甲狀腺乳頭狀癌外科治療遠期療效觀察［J］.中國腫瘤臨床，2003，11（10）：805.

2014－02－15）

1007－4287（2014）12－2050－02

＊通訊作者