電子喉鏡下?lián)尵葰夤芮虚_術(shù)后大出血1例

浙江省余姚市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

余姚 315400

浙江省余姚市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

余姚 315400

氣管切開術(shù)后；大出血；電子喉鏡

筆者總結(jié)氣管切開術(shù)后大出血1例原因、搶救體會。

1 病例介紹

患者男，85歲，2013年1月12日因“雙下肢浮腫伴氣促，心肺復(fù)蘇后半小時”收住ICU。診斷：冠心病、心衰、呼吸衰竭、肺部感染、COPD、胸腔積液、缺血缺氧腦病。為保證呼吸道通暢，于1月27日行氣管切開術(shù)?；颊咝g(shù)后病情平穩(wěn)。1月29日患者氣管切口處滲血較多，氣切紗布隔半小時需更換。打開氣切口，拆除切口縫線，查找未見明顯出血點，切口內(nèi)放置止血紗布，重新縫合氣切口，切口上方套管周圍纏繞凡士林紗布加壓包扎止血，切口滲血減少，每隔5小時需更換氣切紗布。2月2日，患者口中突然涌出鮮血，急送手術(shù)室。吸盡口腔內(nèi)血液，麻醉喉鏡下見血液從氣道內(nèi)不斷涌出。考慮氣道內(nèi)無名動脈破裂出血。吸痰管從氣管套管內(nèi)插入，未吸出明顯血液，考慮出血部位位于氣管造口上方氣道內(nèi)。支撐喉鏡下暴露聲門，電子喉鏡與吸引器一同伸入聲門下。吸除氣道內(nèi)血液，見聲門下2.5cm處氣管造口上方氣管內(nèi)壁黏膜搏動性出血點。金屬吸引頭外套吸痰管，作為電刀頭，伸向出血部位，一邊吸除血液，一邊電凝止血，最終出血點凝結(jié)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血400mL，送回ICU。術(shù)后患者氣切紗布未見明顯滲血，口腔無血液。

2 討論

氣管切開術(shù)后大出血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，短時間內(nèi)大出血或積血可導(dǎo)致呼吸道阻塞、休克而危及生命。氣管切開術(shù)后無名動脈破裂發(fā)生率為0.1%～1%，大出血致死率超過90%，發(fā)生的高峰通常在氣切術(shù)后1～2周，73%的患者出現(xiàn)在氣管切開后的前3周，也有術(shù)后2天至數(shù)年發(fā)生的報道[1]。無名動脈破裂一般需考慮以下幾方面原因：①氣管造口位置低于第四氣管環(huán)，氣管套管大小彎度不合適、劇烈咳嗽、體位不當(dāng)、套管松脫，造成套管前端抵于無名動脈對應(yīng)的氣管前壁反復(fù)摩擦造成損傷、糜爛，破潰后引起大出血；②氣管黏膜因感染破潰壞死出血；③操作不當(dāng)，如吸痰動作粗暴，損傷血管；④氣囊壓力過大，應(yīng)用呼吸機，營養(yǎng)不良。氣管切開術(shù)后大出血多有先兆癥狀，如氣管內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物；氣管套管出現(xiàn)與脈搏一致的搏動[2]。氣管切開術(shù)后大出血搶救的關(guān)鍵是：①防止窒息，迅速吸除氣管內(nèi)血液，套管氣囊充氣加壓，防止血液再次流入氣管內(nèi)；②盡快找到出血點止血，防止休克。無名動脈出血大多位于氣管造口以下套管氣囊水平和尖端，也可發(fā)生于氣囊以上套管轉(zhuǎn)彎處[3]。如出血發(fā)生在套管氣囊以下，血液從套管中涌出，口內(nèi)及氣管造口處也有血液涌出，這時極易發(fā)生窒息?？捎檬持干烊霘夤芮锌趦?nèi)，將無名動脈按壓至胸骨柄止血，為手術(shù)爭取時間，必要時切開胸骨柄，查找出血無名動脈，并予修補止血，此類出血搶救的關(guān)鍵是及時按壓住胸骨上窩的出血點，并請胸外科醫(yī)師開胸行無名動脈吻合修補手術(shù)，術(shù)中有效的輸血[4]。如出血發(fā)生在套管氣囊以上，血液主要從氣管造口及口內(nèi)涌出。本例患者出血位置較高，位于氣管造口以上，聲門下2.5cm處氣管造口上方氣管內(nèi)壁黏膜，如不借助內(nèi)鏡設(shè)備，無法快速有效發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)較深部位的出血點。③迅速有效補充血容量，防止休克。

防止無名動脈破裂出血需注意規(guī)范氣管切開手術(shù)操作，并加強術(shù)后護理。氣管造口不應(yīng)低于第四氣管環(huán)，術(shù)后保持氣道濕潤；吸痰時動作輕柔，減少患者咳嗽。術(shù)后可予鎮(zhèn)靜處理，避免患者煩躁和劇烈咳嗽引起出血。機械通氣患者氣囊需定時放氣減壓，氣管套管及呼吸機與氣管套管連接的延長管需妥善固定，防止套管滑動、松脫、擺動導(dǎo)致氣管內(nèi)壁損傷。如發(fā)現(xiàn)氣管造口或套管內(nèi)有新鮮血液，套管出現(xiàn)與動脈搏動一致的搏動，應(yīng)警惕有無名動脈破裂的可能。需采取必要的措施查明可能出血的部位并做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

［1］Sato H，Kawase H，F(xiàn)uruta S，et al.Tracheoinnominate artery fistula after laryngotracheal separation:prevention and management［J］.Pediatr Sury，2012，47（2）：341-346.

［2］孫文梅，劉華敏，孫彥.氣管切開術(shù)后繼發(fā)致死性大出血的臨床反思［J］.臨床誤診誤治，1997，（10）：26-27.

［3］陳宇軒，韓小憲，李險波，等.氣管切開術(shù)后無名動脈破裂搶救體會［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，（1）：67.

［4］張建華，唐世雄，陳旭東，等.喉氣管吻合術(shù)后氣道狹窄緊急氣管切開致無名動脈出血搶救成功一例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，（1）：69.

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顧奕鴻 方建苗 諸 琦 陸中華

2013-11-09

2013-11-29