左心室腫瘤手術治療方案的探討

趙立軒，喬晨暉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科，河南 鄭州450052)

心臟腫瘤屬少見腫瘤，隨機尸檢結果表明，原發(fā)性心臟腫瘤的發(fā)生率為0.17% ～0.19%;大約80%的心臟腫瘤是良性的，剩下不到20%是惡性的，左心室腫瘤約占心臟腫瘤的3% ～5%左右［1－3］?；颊咔掖嬖跁炟?、栓塞甚至猝死的風險，左心室是心臟最重要的泵血結構，一旦確診應盡早手術［4］。左心室由于其泵血的特殊功能，4 個心腔中手術難以左心室腫瘤最大，目前，國內外關于左心室腫瘤的研究多為散在個案報道，對左心室腫瘤的分型和手術方式尚未有統(tǒng)一標準。通過檢索國內外關于左心室腫瘤已經發(fā)表的文獻，中文以“左室占位”為關鍵詞在中國知網搜索，外文以“l(fā)eft ventricular tumor”為關鍵詞在Pubmed 搜索，統(tǒng)計文獻報道手術切除的左心室腫瘤，探討左心室腫瘤的性質、分型和手術治療效果。

1 左心室腫瘤的分型

依據腫瘤的病理結果可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，依據腫瘤有無原發(fā)灶可分為原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，但此2 類左心室腫瘤的分型對于制定手術方案指導意義有限。經統(tǒng)計國內外文獻報道的52 例左心室腫瘤，根據腫瘤與心室腔及心室壁的關系分為心腔外型(extrocardiac tumor，E 型)和心腔內型(intracardiac tumor，I 型)。

E 型腫瘤指起源于心外膜或僅累及心外膜的腫瘤，腫瘤只與心外膜存在聯(lián)系。

I 型腫瘤依據腫瘤與主動脈瓣、二尖瓣和心室壁之間的關系分為:腫瘤近主動脈瓣型(intracardiac＆aortic valve，IA)，腫瘤近二尖瓣型(intracardiac＆mitral valve，IM)，腫瘤位于心室游離壁，與主動脈瓣、二尖瓣位置較遠型(intracardiac＆parietes，IP)。根據是否侵犯心臟瓣膜、冠狀動脈等心臟重要結構再分為2 個亞型，其中S 表示未侵犯，C 表示侵犯。根據上述分型方法，文獻統(tǒng)計的52 例心臟腫瘤中，E 型3 例;I 型49 例，包括IA型12 例(IAS 型8 例，IAC 型4 例)、IM 型12 例(IMS型9 例，IMC 型3 例)、IP 型25 例(IPS 型18 例，IPC 型7 例)。

2 左心室腫瘤的手術治療

2.1 E 型腫瘤 可在非體外循環(huán)下直接切除［5］。

2.2 I型腫瘤 切除腫瘤需在體外循環(huán)下進行［6］。

2.2.1 IA 型 IAS 型:可經主動脈切開直視切除腫瘤，錢松屹等［7］報道心內占位病變35 例手術術式分析中，1 例位于主動脈瓣下方，經主動脈根部斜切口取出;Kaza 等［8］報道應用胸腔鏡鏡經主動脈瓣切除腫瘤。IAC 型:腫瘤與主動脈瓣關系緊密，需同期行主動脈瓣成型或置換術［6］。

2.2.2 IM 型 IMS 型:可經右心房－房間隔－二尖瓣切除腫瘤，若位置較深可借助纖支鏡、胃鏡等特殊器械輔助切除。IMC 型:腫瘤與二尖瓣關系緊密，需同期行二尖瓣成型或置換術。Reardon 等［9］應用自體心臟移植切除1 例巨大左心腫瘤，同期行二尖瓣置換術。

2.2.3 IP 型 IPS 型:對于左心室游離壁的腫瘤，一般需切開心?。?0－11］，對于有可能經主動脈瓣或二尖瓣切除的腫瘤，也可用特殊器械進行嘗試，曹德生等［12］應用纖維胃鏡經主動脈瓣插入左心室，經二尖瓣入路協(xié)助圈套住腫瘤根部，經電凝切斷根部，用套圈器完整取出腫瘤。IPC 型:當腫瘤侵犯二尖瓣、主動脈瓣或冠狀動脈等，造成嚴重的二尖瓣關閉不全時，術中應作腫塊切除，同時行二尖瓣替換術，若合并主動脈瓣病變也需同期行瓣膜置換或成形術，若合并冠狀動脈病變，則需根據情況行冠狀動脈旁路移植術［3］。

3 方案選擇的依據

左心室腫瘤的手術指征為:1)腫瘤造成左心功能不全或左室流出道梗阻或二尖瓣功能受損的;2)惡性心律失常;3)腫瘤竊血造成心肌缺血的;4)活動度大，有可能造成梗阻或栓塞的;5)腫瘤生長迅速。

根據左心室腫瘤位置不同，可采用左心室切口、右心房－ 房間隔－ 二尖瓣切口、主動脈切口或聯(lián)合切口［3，13］。切開左心室游離壁損傷正常心室壁、創(chuàng)傷大、影響新功能，術中有損傷冠狀動脈分支導致心肌缺血可能，術后有發(fā)生心臟破裂的風險，IA、IM 型應盡可能經二尖瓣入路或經主動脈瓣入路，以避免切開心肌，對于經二尖瓣或主動脈瓣暴露差的腫瘤，可應用內窺鏡、纖維胃鏡等特殊器械輔助下切除［14］，對于IP 型左心室腫瘤，應用器械經瓣口仍不能切除者，可選擇切開心室游離壁切除腫瘤。若腫瘤合并心臟瓣膜、冠狀動脈等心臟重要結構病變，則需同期行瓣膜成形、瓣膜置換或冠狀動脈旁路移植術。除上述手術方法切除左心室腫瘤外，Kaneko 等［15］報道應用胸腔鏡輔助下切除左心室腫瘤;對于巨大左心腫瘤，Reardon 等［9］應用自體心臟移植技術順利切除，顯示離體心臟具有極好的手術視野，但需要很好的心臟移植手術經驗和手術技巧。

綜上所述，左室占位依據部位不同分為E 型和I型，E 型可在非體外循環(huán)下切除;I 型分為IA、IM、IP，根據是否合并心臟瓣膜、冠狀動脈等心臟重要結構病變分為IAS、IAC、IMS、IMC、IPS、IPC 等6 種類型，對于制定手術方案具有重要價值。是否應用特殊器械輔助，如纖維胃鏡、支氣管鏡、胸腔鏡等，各心臟中心需根據自身的硬件設施酌情選擇，對于左心室巨大腫瘤各種顯露方法仍不滿意者可應用自體心臟移植技術切除。

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