經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用進(jìn)展

田春江，李國華

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用進(jìn)展

田春江，李國華

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,引起復(fù)雜的全身病理生理變化，治療不及時可導(dǎo)致腸壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎和休克等，嚴(yán)重時可危及患者的生命，死亡率較高。近年來，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管越來越多應(yīng)用于治療腸梗阻。特別是應(yīng)用小腸梗阻時，導(dǎo)管減壓能夠迅速減輕腸梗阻癥狀，部分腸梗阻可以解除并治愈。導(dǎo)管造影可以初步判明梗阻部位、程度及梗阻病因，對小腸梗阻的定性定位診斷有較高的臨床應(yīng)用價值。

腸梗阻；經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管；治療方法；診斷

腸梗阻是外科常見的急腹癥。由于蔡氏韌帶處的腸系膜水腫和腸管增厚，常常出現(xiàn)腸腔狹窄，通過障礙，進(jìn)而形成梗阻腸道近端的“閉袢性梗阻”。胃腸減壓是緩解腸內(nèi)壓力的主要措施，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管是緩解腸內(nèi)壓力的一種新型方法，能有效、快速解除梗阻癥狀，避免了急診手術(shù)的風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上采用經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管造影，可以進(jìn)一步明確梗阻部位及原因。

1 材料

1.1 產(chǎn)地 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管產(chǎn)自大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司。

1.2 構(gòu)成 導(dǎo)管分為頭部（前端導(dǎo)向頭、氣囊、側(cè)孔）、導(dǎo)管部、尾部（氣囊、活門、補(bǔ)氣口、吸引口等）。

1.3 性能 物理性能：沿兩端方向加荷載6 N進(jìn)行拉伸，連接處及管身不應(yīng)斷裂。生物性能：無菌，無熱原，無異常毒性，無溶血作用，無皮內(nèi)刺激，無皮膚致敏?；瘜W(xué)性能：重金屬不得超過空白對照液。

1.4 適用范圍 臨床上用于對腸梗阻病癥進(jìn)行減壓、物質(zhì)吸引及藥液注入。

2 使用方法

2.1 X線透視下插入法 主要適應(yīng)于胃腸道未做過手術(shù)的大部分患者。在X線監(jiān)視下，腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)管前端朝向胃竇部，推送導(dǎo)管通過幽門。將導(dǎo)絲由導(dǎo)管內(nèi)回抽7 cm，再將導(dǎo)管向前送入7 cm，反復(fù)此過程，將導(dǎo)管置入空腸50 cm以遠(yuǎn)。向前囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水8～10mL，導(dǎo)管吸引口接負(fù)壓吸引。導(dǎo)管前端的重力球及充水球囊模擬食團(tuán)帶動導(dǎo)管在小腸內(nèi)前行，邊吸引腸內(nèi)容物邊隨蠕動前行，到達(dá)梗阻部位或回腸末端。該方法優(yōu)點是廉價，并且導(dǎo)管末端可送入腸道深部，甚至梗阻端，腸腔減壓速度快，效果明顯。透視下可注入泛影葡胺造影劑，進(jìn)行梗阻端位置及性質(zhì)的診斷。缺點是需在透視下完成，患者和醫(yī)師不可避免的接受放射線輻射。最近幾年，由于放射防護(hù)有了明顯提升，透視下插入法已作為首選方法。對于胃腸道做過手術(shù)的患者，該方法插管比較困難。尤其胃大部切除術(shù)后，要明確手術(shù)方式，再選擇置管方法。

2.2 胃鏡下插入法 主要適應(yīng)于X線透視下插入法困難或胃做過手術(shù)者。在胃鏡直視下，尋找十二指腸降段或胃腸吻合口。將腸梗阻導(dǎo)管的前端送到十二指腸降段或術(shù)后吻合口遠(yuǎn)側(cè)，前氣囊注入20～25mL蒸餾水。置管后至放射科拍立位腹平片，明確導(dǎo)管進(jìn)入小腸。以后導(dǎo)管隨腸蠕動移行至梗阻部位。優(yōu)點是醫(yī)師和患者無放射線接觸，直視下將導(dǎo)管送入十二指腸，插管成功率高，省時省力，易于臨床醫(yī)師開展[1]。缺點是不能將導(dǎo)管一次置入腸管遠(yuǎn)端，直至梗阻端，減壓速度較慢。胃鏡檢查中若注氣過多，有可能加重腹脹及梗阻癥狀。Kanno等[2]采用經(jīng)鼻胃鏡先將導(dǎo)絲送入十二指腸內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管。較透視下插入法成功率高，較普通胃鏡法痛苦少，對心肺功能的影響小。在日本，經(jīng)鼻胃鏡插入法逐漸成為主流[3]。本方法對于胃大部切除術(shù)患者，只適應(yīng)畢I術(shù)式，不適應(yīng)畢II術(shù)式。

2.3 術(shù)中插管法 主要適應(yīng)于腸梗阻手術(shù)完成腸粘連松解后，為預(yù)防術(shù)后小腸再次發(fā)生粘連性梗阻者。在腸梗阻手術(shù)中，將腸梗阻導(dǎo)管置入小腸腸管，行腸排列術(shù)，使粘連保持在一個不易梗阻的固定位置上，從而達(dá)到預(yù)防二次粘連性腸梗阻的發(fā)生。術(shù)中可將術(shù)前留置的導(dǎo)管用手引導(dǎo)至回盲部。需要注意的是術(shù)前置管一定要確認(rèn)導(dǎo)管已送至Treitz韌帶以下，以便于術(shù)中操作。因為腸梗阻手術(shù)腹部切口偏下腹部，加之既往有腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連重，術(shù)中進(jìn)行胃部操作較困難。金殷植等[4]分析10例應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行小腸排列患者的臨床資料，1例術(shù)中見導(dǎo)管已退縮至胃內(nèi)，再次引導(dǎo)至小腸內(nèi)。

3 臨床特點

3.1 高選擇性小腸造影 當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管行至梗阻病灶部位停止前行，或到達(dá)回腸末端后，回抽至空腸近端，行高選擇性小腸造影。先將腸梗阻導(dǎo)管前水囊放掉，向后囊內(nèi)注入空氣40～60 mL。透視下確定氣囊充盈良好，封閉腸腔，氣囊與腸壁吻合，防止造影劑逆流。經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管主引流管注入造影劑100～200mL，造影劑直接集中于梗阻點或病灶部位，局部黏膜顯影清晰，不重疊。重點觀察病灶局部以及狹窄腸管的通過情況，并連續(xù)動態(tài)透視觀察，適時點片，保留信息。腸梗阻導(dǎo)管造影顯示出獨特的技術(shù)優(yōu)勢，導(dǎo)管末端位于病變部位，實現(xiàn)對小腸梗阻病因進(jìn)行超強(qiáng)選擇顯影的突破。

3.2 有效減壓全部腸道 鼻胃管減壓是臨床常用的方法，因其長度限制,前端置于胃內(nèi)，僅能吸引胃及近端空腸內(nèi)積存的胃腸道內(nèi)容。對高位梗阻可獲得一定的減壓效果，對低位小腸梗阻減壓效果不甚理想。小腸梗阻的鼻胃管減壓治療成功率較低，只有43%～51%[5-6]。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓較胃腸減壓有更深的置管深度，減壓迅速，效果顯著，可盡快恢復(fù)腸道直徑及腸腔壓力，改善腸壁組織灌注，恢復(fù)腸道生理。甚至可在條件允許時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有效恢復(fù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性內(nèi)毒素血癥及細(xì)菌移位，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。對于急性非血運型腸梗阻有重要的治療價值，使小腸梗阻急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，或者免除手術(shù)。

4 臨床應(yīng)用

4.1 單純性腸梗阻 單純性腸梗阻經(jīng)常規(guī)治療無效，可進(jìn)行置入腸梗阻導(dǎo)管減壓并采取積極治療。腸梗阻導(dǎo)管能有效地吸出儲留在腸腔內(nèi)的消化液，對梗阻腸段進(jìn)行全程吸引，較快減輕梗阻癥狀，減輕水腫，有利于腸管血運恢復(fù)，從而達(dá)到解除梗阻的目的。放置導(dǎo)管后1～2 d腹脹、腹痛等可得到緩解[7]。單純性腸梗阻狹窄程度不重者，減壓配合藥物治療，可進(jìn)流食達(dá)到治愈。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征和全身情況，警惕腸絞窄、腸壞死的可能。對于狹窄較重甚至完全梗阻者，待梗阻緩解后采用手術(shù)治療。李德春等[8]研究32例腸梗阻導(dǎo)管治療，解除梗阻29例，轉(zhuǎn)手術(shù)3例，腸梗阻解除率為90.6%。

4.2 改善癥狀 絞窄性或壞死性小腸梗阻需急診手術(shù)，部分因身體狀況較差，術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要?？焖儆行У男∧c減壓可盡快恢復(fù)腸道直徑及腸腔壓力，改善腸壁組織灌注，恢復(fù)腸道生理，減少腸源性內(nèi)毒素血癥及細(xì)菌移位。另外，在急診手術(shù)中可為小腸排列術(shù)做準(zhǔn)備，以提高腸梗阻治愈率。

4.3 粘連性腸梗阻行小腸排列術(shù) 既往多次腹部手術(shù)繼發(fā)粘連性腸梗阻時，行腸粘連松解術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重而廣泛，可小腸內(nèi)放置腸梗阻導(dǎo)管行腸排列術(shù)。小腸內(nèi)排列術(shù)的原理是，利用導(dǎo)管的彈性作用，使腸袢形成大弧度半環(huán)形，避免銳角形成和扭曲，使粘連保持在一個不易梗阻的固定位置上，從而達(dá)到預(yù)防腸梗阻的發(fā)生[9]。腸梗阻導(dǎo)管小腸排列術(shù)操作簡單、安全、療效可靠，是治療粘連性腸梗阻的有效方法，尤其適用于反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜的腸梗阻患者[10]。

4.4 腸瘺術(shù)前輔助治療 腹部術(shù)后吻合口瘺或腹部腸管開放性外傷引起腸瘺，通常瘺口較大，腸內(nèi)容物外溢進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染或局限性膿腫，甚至敗血癥，加重內(nèi)外環(huán)境紊亂及全身器官功能異常。腸瘺術(shù)前置入腸梗阻導(dǎo)管，完善術(shù)前準(zhǔn)備。導(dǎo)管置于腸瘺口近側(cè)時，可通過負(fù)壓吸引減少腸液外漏，減輕腹腔感染，從而降低術(shù)后腸粘連幾率。導(dǎo)管置于瘺口遠(yuǎn)端時，可作為營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)體質(zhì)，為腸瘺手術(shù)做準(zhǔn)備。

4.5 麻痹性腸梗阻 麻痹性腸梗阻的突出表現(xiàn)是明顯腹脹。腹脹的范圍往往是全腹，且常伴有嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐物中無糞味。病人可出現(xiàn)腹部脹痛不適，而無機(jī)械性腸梗阻的陣發(fā)性腹絞痛。腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行胃腸連續(xù)抽吸減壓，并維持到肛門能自動排氣，腸蠕動音正常為止。至腹脹消退時，還可自導(dǎo)管注入30mL蓖麻油至腸腔中，若能引起強(qiáng)烈的腸蠕動，肛門有大便自動排氣，則表示腸麻痹已經(jīng)解除，胃腸減壓導(dǎo)管即可拔除。

4.6 惡性腸梗阻的術(shù)前輔助治療 惡性腫瘤所致腸梗阻，多見于癌癥晚期患者，常需要手術(shù)治療。這類患者除了腫瘤本身的影響外，由腸梗阻引起的內(nèi)環(huán)境紊亂、腸道細(xì)菌易位、腹脹腹壓增加等因素，顯著增加了手術(shù)風(fēng)險。對于由于癌癥引發(fā)的急性機(jī)械性梗阻，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管有如下優(yōu)勢：（1）可有效引流腸內(nèi)容物，較早緩解癥狀。（2）有助于計算出水與入水量，維持水電解質(zhì)平衡。（3）為之后的手術(shù)提供良好條件。（4）提高之后切除吻合術(shù)的成功率，特別對左側(cè)結(jié)直腸癌性梗阻患者，可以免除造瘺與二次手術(shù)，有效減輕患者痛苦[11]。術(shù)前的腸梗阻導(dǎo)管治療可以改善患者的一般狀態(tài)，緩解腸梗阻所帶來的臨床癥狀，提高手術(shù)的安全性，也有利于術(shù)中腹腔內(nèi)的手術(shù)操作[12]。

4.7 粘連性腸梗阻非手術(shù)治療 粘連性腸梗阻多有手術(shù)史、結(jié)核、放療等病史，再次手術(shù)難度較大，出現(xiàn)腸瘺、切口不愈合等風(fēng)險較高。近年來經(jīng)鼻腸導(dǎo)管在粘連性腸梗阻的治療中已廣泛應(yīng)用，同時聯(lián)合中藥復(fù)方大承氣湯，對粘連性腸梗阻的療效有了進(jìn)一步的提高[13]。大承氣湯增加腸蠕動，兼有活血化瘀之功效，改善腸道血液循環(huán)，腸梗阻得到緩解和治愈，避免二次手術(shù)。腸梗阻導(dǎo)管造影注入的泛影葡胺，是一種離子型高滲對比劑，在腸腔內(nèi)的可將細(xì)胞外液、血管內(nèi)液引入腸腔，從而稀釋增加腸內(nèi)容物，同時減輕局部腸壁水腫，增加腸管梯度壓，刺激腸管蠕動，緩解腸梗阻[14]。

5 操作要求

5.1 導(dǎo)管堵塞的判定 排液流出不好時，注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水，以確認(rèn)導(dǎo)管是否堵塞。過度的負(fù)壓吸引，容易造成腸黏膜被吸引到導(dǎo)管側(cè)孔上，產(chǎn)生腸套疊、出血的可能。對導(dǎo)管進(jìn)行擠壓也是良好的方法，先擠壓住導(dǎo)管的管身某處，然后多次擠壓導(dǎo)管的靠近患者處，會在導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴(yán)重的情況下也會被解除。

5.2 梗阻療效判定 定期進(jìn)行腹部X線攝片，了解導(dǎo)管位置、氣囊的大小、導(dǎo)管有無卷曲、打圈。通過腹平片觀察腸管擴(kuò)張位置及程度情況，氣液平長短和多少的變化，梗阻緩解后氣液平明顯減少或消失。觀察并計量導(dǎo)管減壓液體量。置管成功后，胃腸減壓液體量明顯增多，多時可達(dá)2500～3500mL/d，2 d后液體明顯減少。如果自覺腹脹腹痛梗阻癥狀明顯減輕，恢復(fù)排氣，說明導(dǎo)管治療有效。如果液體減少，臨床癥狀沒有緩解，且導(dǎo)管上的刻度仍顯示導(dǎo)管位置較深，這時需透視觀察是否是導(dǎo)管退縮至胃腔內(nèi)卷曲。治療過程中嚴(yán)密觀察觀察腹部體征和全身情況，警惕腸絞窄、腸壞死的可能，同時穩(wěn)定水電解質(zhì)、酸堿平衡，加強(qiáng)抗炎及營養(yǎng)支持，積極治療并發(fā)病。

5.3 中轉(zhuǎn)手術(shù)指征 如果導(dǎo)管無法前行，腸管的擴(kuò)張沒有得到改善，腸梗阻導(dǎo)管插入后4～5 d排液量大于500mL。需通過CT再次確認(rèn)，絞窄成像、腹水量增加或腸壁肥厚呈現(xiàn)惡化時，應(yīng)不失時機(jī)緊急手術(shù)。經(jīng)過1周沒有得到改善，要考慮進(jìn)行手術(shù)。如果有改善傾向，可再觀察留置導(dǎo)管1周。

5.4 腸梗阻拔管注意事項 腸梗阻痊愈者拔管時先口服石蠟油，然后緩慢、勻速向外牽拉，注意不要在強(qiáng)負(fù)壓下拔管，以免吸附腸黏膜引起腸套疊。當(dāng)拔管有阻力時，不宜強(qiáng)行牽拉，可拍攝腹部立位片，確定導(dǎo)管的位置、形狀，再行處置。腸梗阻手術(shù)中使用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行小腸排列者，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，排氣排便正常，能夠帶管進(jìn)流食后不能馬上拔管，至少等待2周以上，使小腸穩(wěn)固地排列成自然位，避免再次成角折疊。若術(shù)中腹腔感染重，小腸剝離面廣泛，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢時適當(dāng)延長拔管時間。

5.5 其他 導(dǎo)管是憑借蠕動運送到梗阻部位，腸管不蠕動引流效果不佳。促進(jìn)腸管蠕動運動的方法有腹部熱敷法、灌腸直腸導(dǎo)管排氣、適當(dāng)使用腸蠕動動力藥物、高壓氧氣療法等。術(shù)后早期腸梗阻與一般的粘連性腸梗阻相比，要適當(dāng)長時間（3～4周）以腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行吸引減壓。根據(jù)每日出入水量補(bǔ)足液體，維護(hù)水電解質(zhì)平衡。定期交換氣囊內(nèi)的蒸餾水。不要向氣囊內(nèi)注入有結(jié)晶化的液體，防止氣囊閉塞。不要注入過量液體，防止氣囊破裂，導(dǎo)致腸壁損傷。導(dǎo)管的內(nèi)腔可能由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞，可注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水沖洗。

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（收稿：2014-01-20 修回：2014-09-10）

（責(zé)任編輯 周振理）

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A

1007-6948(2014)05-0571-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.045

天津市南開醫(yī)院放射科（天津 300100）

田春江，E-mail：13820455955@163.com