中醫(yī)治療兒童慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的思路探討

石效平

特發(fā)性血小板減少性紫癜是兒童時(shí)期比較常見的一種以出血和血小板減少為主要特征的自身免疫性疾病，是由于患兒血循環(huán)中存在血小板抗體，引起血小板破壞增加所致。本病屬于良性自限性疾病，急性患兒在發(fā)病后3～6周可以自行緩解；慢性患兒一般起病隱匿，出血表現(xiàn)較輕，病程大于6個(gè)月，治療效果緩慢，且易復(fù)發(fā)[1]。本病目前在治療方面有很多難點(diǎn)，尤其對病程長、血小板持續(xù)不上升、出血癥狀反復(fù)出現(xiàn)的患兒更是缺乏有效的治療方法。筆者在多年的臨床工作中觀察到，兒童血小板減少性紫癜雖有自發(fā)緩解傾向，但更多的是有復(fù)發(fā)傾向。采用中醫(yī)中藥治療本病，副反應(yīng)小，臨床療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對減少疾病的復(fù)發(fā)，促進(jìn)血小板上升，使疾病逐步向愈發(fā)展是很有裨益的。

1 中醫(yī)對慢性血小板減少性紫癜的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，血小板減少性紫癜的發(fā)生主要是由于臟腑氣血虛損，邪熱內(nèi)伏血分，致使血液不能循經(jīng)運(yùn)行，離經(jīng)外溢所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病歸屬中醫(yī)“血證”范疇，其發(fā)病機(jī)制主要責(zé)之于氣和火。因于氣者多為氣虛不攝，血溢絡(luò)外；因于火者則或?yàn)榛馃釤胧?，迫血妄行，或?yàn)殛幪搩?nèi)熱，虛火傷絡(luò)。急性血小板減少性紫癜多屬實(shí)證、熱證，而慢性血小板減少性紫癜多為氣虛不攝和陰虛內(nèi)熱[2]。

兒童慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)以虛證居多，故根據(jù)其主要臨床證候分為氣虛不攝和陰虛內(nèi)熱兩型。氣虛不攝型臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫斑反復(fù)出現(xiàn)，斑色青紫而暗淡，時(shí)有衄血，血量不多，面色無華，頭暈心悸，神疲乏力，食少納呆，大便不調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。陰虛內(nèi)熱型臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫斑時(shí)輕時(shí)重，斑色鮮紅，時(shí)有鼻衄齒衄，低熱盜汗，手足心熱，口渴喜飲，兩顴發(fā)紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。兒童慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜因以虛證居多，治療應(yīng)注重補(bǔ)精益氣，但因其病在血，又應(yīng)調(diào)理血液。

2 中醫(yī)對慢性血小板減少性紫癜的治療思路

2.1 補(bǔ)腎 根據(jù)中醫(yī)學(xué)腎主骨生髓，腎藏精，精化血的理論，可以認(rèn)為血小板作為血液主要成分之一，其生成、破壞等一系列生理、病理改變與腎之精氣的盛衰密切相關(guān)。補(bǔ)腎的關(guān)鍵是既要溫補(bǔ)腎陽，以助化精生血之動力，但又不可使用辛溫燥烈的藥物，以免耗血動血，而誘發(fā)或加重出血癥狀。宜選用溫而不燥，潤而不膩之品。常用熟地、菟絲子、仙靈脾、枸杞子等。熟地甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓。菟絲子、仙靈脾擅補(bǔ)腎陽，益腎精，為平補(bǔ)陰陽之品；枸杞子能滋補(bǔ)肝腎之陰，調(diào)補(bǔ)氣血。在溫補(bǔ)腎陽的同時(shí)，佐以育陰填精之味，常用旱蓮草、茜草、黃精、沙參之類，以寓陰中求陽之意。

2.2 活血化瘀 中醫(yī)認(rèn)為，凡離經(jīng)之血即為瘀血，故瘀血內(nèi)阻亦是紫癜的重要病機(jī)之一，本病患兒皮膚、黏膜的瘀斑、瘀點(diǎn)是血溢脈外的表現(xiàn)。尤其是慢性紫癜患者，久病入絡(luò)，瘀證更著。中醫(yī)認(rèn)為“凡治血者，必先祛瘀為要”[3]，在具體遣藥組方方面，選用活血藥物亦當(dāng)恰如其分，既切中病機(jī)，能夠祛瘀生新，又不使其破血出血。常用雞血藤、土大黃、丹參、三七等。土大黃有涼血止血，活血化瘀之功效；雞血藤行血散瘀，養(yǎng)血補(bǔ)血，藥性和緩，不燥不烈。丹參功善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正，既能活血又能養(yǎng)血；三七為化瘀止血藥，既善止血又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)。

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜是兒科常見的出血性疾病之一。慢性患兒一般起病隱匿，出血表現(xiàn)較輕，血小板數(shù)量常在30×109/L以上，病程大于6個(gè)月，治療效果緩慢，且易復(fù)發(fā)。目前國內(nèi)外對兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜的研究認(rèn)為，本病主要是由于免疫失調(diào)和異常，即持久恒定的LHA-DR刺激性免疫應(yīng)答使細(xì)胞因子增強(qiáng)，T淋巴細(xì)胞活性增加,并產(chǎn)生特殊的自身抗體，因此采用免疫治療方法[4]。臨床一般采用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、脾切除等方法。但目前兒科醫(yī)師對于脾切除多持謹(jǐn)慎和否定態(tài)度。近年的治療方法主要是采用大劑量地塞米松、抗CD20和刺激血小板生成的藥物[5]。這些治療方法，可以減少血小板的過度破壞，對疾病的恢復(fù)并無確切效果。

中醫(yī)認(rèn)為，血小板減少性紫癜的發(fā)生主要是由于血液受某種因素影響，不能循經(jīng)運(yùn)行，離經(jīng)外溢所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病應(yīng)歸屬中醫(yī)“血證”范疇，其發(fā)生及發(fā)展與腎之精氣的盛衰密切相關(guān)。根據(jù)兒童慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)對本病的認(rèn)識，及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者采用補(bǔ)益脾腎，活血化瘀的方法，擬定了“益腎活血方”治療本病，臨床取得了較好的效果。

益腎活血方由熟地、菟絲子、仙靈脾、枸杞子、雞血藤、土大黃、丹參、三七等藥物組成。在臨床具體應(yīng)用中，氣虛不攝型加黃芪、西洋參、白術(shù)、茯苓等益氣攝血之品；陰虛內(nèi)熱型加旱蓮草、茜草、黃精、沙參等滋陰清熱之品。依據(jù)臨床辨證分型，酌情加用益氣健脾或滋陰補(bǔ)精之品。辨證與辨病相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，既能改善癥狀，減輕出血，又可提升血小板數(shù)量。近年來，補(bǔ)腎和活血化瘀療法對機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用越來越受到臨床重視。

筆者在多年的臨床工作中觀察到，兒童慢性血小板減少性紫癜雖有自發(fā)緩解傾向，但也有復(fù)發(fā)傾向。對兒童慢性血小板減少性紫癜采用中醫(yī)補(bǔ)腎和活血化瘀的治療方法對疾病的向愈發(fā)展是很有裨益的。由于筆者目前所觀察的病例數(shù)尚不多，治療經(jīng)驗(yàn)還需進(jìn)一步積累。中藥復(fù)方在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少自身血小板抗體的產(chǎn)生等方面的具體作用環(huán)節(jié)和確切機(jī)制也需要繼續(xù)研究探討。

[1] 北京市衛(wèi)生局.兒科診療常規(guī)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：69.

[2] 石效平.中西醫(yī)臨床兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996:317.

[3] 清·唐容川.血證論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2015:16-21.

[4] Nugent DJ.Controversies in the treatment of pediatric immune thrombocytopenias[J].Blood Rev,2002,16(1):15-17.

[5] 吳潤暉.兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22(3)：161-164.

(收稿日期：2014-10-10)