肝細(xì)胞肝癌免疫微環(huán)境的研究進(jìn)展

姚蓉蓉 王艷紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科，上海 200032)

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，居全球癌癥患者病死率的第三位，僅次于肺癌和胃癌，每年新增病例超過750 000 例[1]。肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌。HCC患者的主要死因是癌細(xì)胞的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移。近年來，腫瘤細(xì)胞所處的微環(huán)境對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展的影響受到關(guān)注[2]。HCC發(fā)病的危險(xiǎn)因素很多，包括肝炎病毒感染、非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病、血色素沉著病，氯乙烯、黃曲霉毒素等的誤食，過量飲酒或咖啡以及過量吸煙等。這些危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致DNA突變、染色體重組和表觀遺傳學(xué)改變等，且可使腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變，進(jìn)而形成類型各異、預(yù)后不同的肝癌[3]。目前，外科手術(shù)仍是提高HCC患者生存率的主要手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高[4]。近年來，涌現(xiàn)出不少通過改變腫瘤微環(huán)境治療HCC的相關(guān)研究，如有研究[5]指出，地塞米松通過調(diào)控11β-羥化類固醇脫氫酶(11β-hydroxysteroid dehydrogenase，11β-HSD)的表達(dá)能對(duì)HCC起治療作用。因此，進(jìn)一步研究HCC的微環(huán)境，并據(jù)此預(yù)測HCC細(xì)胞的表型特點(diǎn)，可為HCC的分子靶向治療提供理論支持，這對(duì)于研發(fā)新的抗癌策略以及新的分子靶向藥物至關(guān)重要。

1 腫瘤微環(huán)境的組成及其重要性

HCC微環(huán)境是個(gè)極其復(fù)雜的綜合系統(tǒng)，包含多種細(xì)胞(如腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞、腫瘤相關(guān)的成纖維母細(xì)胞、肝星形細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和炎性反應(yīng)細(xì)胞等)、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子以及其他化學(xué)分子，它們通過協(xié)同作用促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[6]。

上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變(epithelial-to-mesenchymal transition ，EMT)是腫瘤發(fā)病的機(jī)制之一。腫瘤細(xì)胞在生長因子作用下或與腫瘤基質(zhì)相互作用過程中可發(fā)生EMT，在此過程中腫瘤細(xì)胞E-鈣黏蛋白(E-cadherin/CDH1)丟失，獲得間充質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)記分子如波形蛋白(vimentin ，VIM)等，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的遷移性及侵襲性；EMT也可以通過促進(jìn)具有干細(xì)胞特性的癌細(xì)胞的產(chǎn)生，進(jìn)而啟動(dòng)轉(zhuǎn)移和侵襲機(jī)制；EMT還可能與腫瘤的化療抵抗以及復(fù)發(fā)相關(guān)。研究[7]表明，腫瘤基質(zhì)細(xì)胞分泌的轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)的上調(diào)可以誘導(dǎo)EMT的發(fā)生及肝細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)變，參與腫瘤形成。

此外，基質(zhì)細(xì)胞中Twist、Snail、VE-鈣粘素、波形蛋白的上調(diào)以及E-鈣黏素、肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子的下調(diào)，均與HCC的不良預(yù)后相關(guān)[8]。Kim 等[7]的研究顯示，CDH1、DNA結(jié)合因子2(inhibitor of DNA binding 2,ID2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metallo-proteinase, MMP-9)、及轉(zhuǎn)錄因子(transcription factor 3,TCF3)的表達(dá)與HCV感染后HCC患者的預(yù)后相關(guān)，可作為HCC的分子標(biāo)志物。

2 腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞與非免疫細(xì)胞

肝臟本身就是一種獨(dú)特的免疫微環(huán)境，肝臟中骨髓抑制細(xì)胞(MDSC)、樹突狀細(xì)胞(DC)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞(CTL)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)等免疫細(xì)胞，以及癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAFs)、肝星狀細(xì)胞(HSCs)、肝內(nèi)皮細(xì)胞等非免疫細(xì)胞和細(xì)胞產(chǎn)物相互作用，參與HCC的免疫耐受及應(yīng)答，影響其發(fā)展與預(yù)后。傳統(tǒng)的HCC治療方案由于未對(duì)其免疫耐受環(huán)境產(chǎn)生影響，療效常不理想。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解HCC免疫微環(huán)境內(nèi)各細(xì)胞表型以及淋巴細(xì)胞亞型，以制定出完善的免疫治療策略和新的分子靶向藥物，提高HCC的治療效果[9]。

2.1 免疫細(xì)胞

2.1.1 MDSC MDSC是一群具有免疫抑制功能的細(xì)胞統(tǒng)稱，通常認(rèn)為它們是正常的單核/巨噬細(xì)胞、DC細(xì)胞、粒細(xì)胞等處于分化的未成熟階段，且可以分為單核和分葉核兩類。腫瘤模型小鼠中，單核類MDSC典型的標(biāo)志性分子是CD11b和Ly-6C，而分葉核類MDSC的典型標(biāo)志分子是CD11b和Ly-6G。在腫瘤患者中，MDSC同時(shí)表達(dá)CD11和CD33等分子，而不表達(dá)人白細(xì)胞抗原DR。腫瘤微環(huán)境誘導(dǎo)產(chǎn)生的MDSC聚集在淋巴器官、血液以及病變部位。針對(duì)不同的免疫細(xì)胞群，MDSC通過分泌抑制性因子、接觸抑制以及誘導(dǎo)產(chǎn)生其他抑制性細(xì)胞等多種方式發(fā)揮免疫抑制作用[10]。

在腫瘤患者以及腫瘤模型小鼠中，MDSC存在于血液、淋巴結(jié)、脾臟、骨髓及腫瘤組織中。MDSC可由腫瘤微環(huán)境中的細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生，常見的細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、前列腺素2(PGE2)等。近年研究[11]發(fā)現(xiàn)，IL-17在MDSC形成的免疫耐受中起重要作用，IL-17受體缺失抑制了MDSC的浸潤，促進(jìn)了CD8+T細(xì)胞的浸潤；而巨噬細(xì)胞可以趨化MDSC細(xì)胞到腫瘤部位，促進(jìn)其釋放IL-17；MDSC來源的IL-17又能趨化Treg細(xì)胞到腫瘤部位，并增強(qiáng)其免疫抑制功能；同時(shí)，巨噬細(xì)胞可促使MDSC釋放IL-9，IL-9又能進(jìn)一步促使巨噬細(xì)胞存活，并增強(qiáng)對(duì)MDSC細(xì)胞的趨化作用。趨化因子CXCL5/ENA-78和CXCL12/SDF-1也可以募集MDSC進(jìn)而導(dǎo)致免疫逃逸。此外，GM-CSF在MDSC細(xì)胞的產(chǎn)生過程中起重要的作用，GM-CSF的抗體能逆轉(zhuǎn)MDSC依賴的抑制作用[9]。

MDSC誘發(fā)免疫耐受的主要機(jī)制是MDSC對(duì)NK細(xì)胞和T細(xì)胞的抑制。(1)MDSC對(duì)NK細(xì)胞的抑制：有研究[12]提示，MDSC可以通過接觸性抑制的方式抑制IL-2活化的NK細(xì)胞釋放細(xì)胞毒素。但也有研究[13]表明，在特定環(huán)境中，MDSC可激活NK細(xì)胞，例如，在急性肝炎中MDSC可以激活NK細(xì)胞，促進(jìn)其增殖。在接種人淋巴細(xì)胞腫瘤的小鼠體內(nèi)，MDSC表達(dá)的細(xì)胞表面受體RAE-1可以通過與NK細(xì)胞的表面受體NKG2D相互作用而激活NK細(xì)胞，促進(jìn)其釋放γ-干擾素(IFN-γ)，從而增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷功能[14]；(2)MDSC對(duì)T細(xì)胞的抑制：MDSC通過產(chǎn)生精氨酸、一氧化氮、活性氧，消化T細(xì)胞受體、減少半胱氨酸、干擾T細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)，誘導(dǎo)Treg細(xì)胞生成和T細(xì)胞耐受發(fā)揮對(duì)T細(xì)胞功能的抑制作用[9]。最近研究[15]發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生大量環(huán)加氧酶-2(COX-2)，COX-2可催化產(chǎn)生PGE2，PGE2可刺激MDSC細(xì)胞釋放NADPH氧化酶(NOX2)以及精氨酸酶，營造免疫耐受微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展；用COX-2抑制劑(非甾體抗炎藥物賽利西布)喂食腫瘤模型小鼠，可以減少小鼠腫瘤組織以及全身的MDSC，并且通過降低活性氧(ROS)以及NO的水平影響MDSC的功能，從而逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耐受；(3)MDSC與Treg細(xì)胞：MDSC細(xì)胞可以作為抗原提呈細(xì)胞，攝取、處理并向Treg細(xì)胞呈遞耐受原，進(jìn)而激活Treg細(xì)胞，與其聯(lián)合抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)[16]。

總之，MDSC是一類不成熟的細(xì)胞，在一定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)楣逃忻庖呒?xì)胞。目前，以MDSC為靶點(diǎn)的治療策略正在研究中。(1)靶向抑制MDSC生成：一種方法是通過阻滯酪氨酸激酶受體(如SCF/c-kit)抑制MDSC、Treg細(xì)胞增殖，并減少與MDSC相關(guān)的炎性介質(zhì)IL-10和TGF-β的生成，保護(hù)腫瘤特異性T細(xì)胞；或用酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼阻止荷瘤小鼠以及腎細(xì)胞癌患者體內(nèi)MDSC的累積[9]；另一種方法是促使MDSC分化為成熟的表型。ATRA是維生素A的衍生物，可促使MDSC分化為成熟的DC細(xì)胞(呈遞抗原誘導(dǎo)效應(yīng)性T細(xì)胞的免疫應(yīng)答)和巨噬細(xì)胞；炎性反應(yīng)介質(zhì)如IL-6、IL-1也可以促進(jìn)MDSC細(xì)胞的成熟，抗感染治療則可以通過阻止MDSC生成。研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，IL-1受體阻滯劑或PGE2受體阻滯劑可以減少M(fèi)DSC的產(chǎn)生和積累。(2)靶向抑制MDSC的積累：MDSC的募集受兩種化學(xué)反應(yīng)軸的調(diào)節(jié)，CXCL5/ENA-78-CXCR2和CXCL12/SDF-1-CXCR4(由M2型巨噬細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生)。負(fù)性調(diào)節(jié)這兩種反應(yīng)軸可以消弱MDSC對(duì)效應(yīng)性T細(xì)胞以及其它淋巴細(xì)胞的影響，還可以擴(kuò)增M1型巨噬細(xì)胞的數(shù)量。針對(duì)微環(huán)境分子的免疫療法為抑制MDSC積累的有效方法。有研究[19]報(bào)告，激活Fas通路可使MDSC和Treg細(xì)胞短暫損耗，但值得注意的是，抑制細(xì)胞上Fas通路的沉默是其本身的機(jī)制還是依賴于IL-2/anti-CD40的治療尚需澄清。此外，一些抗腫瘤藥物，如曲貝替丁能抑制促腫瘤因子、巨噬細(xì)胞募集和腫瘤血管生成；多西他賽優(yōu)先靶向M2型受體陽性的MDSC細(xì)胞，而對(duì)M1受體陽性的MDSC細(xì)胞無影響，抑制荷瘤小鼠中MDSC的積累；此外，多西他賽與其他免疫療法聯(lián)合治療也證實(shí)了此觀點(diǎn)。吉西他濱可以通過選擇性誘導(dǎo)凋亡清除MDSC細(xì)胞。(3)靶向抑制MDSC的功能：研究[20]報(bào)道，精氨酸、氮氧合酶2是誘導(dǎo)MDSC細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受的最主要物質(zhì)，而硝基阿司匹林可以抑制精氨酸和氮氧合酶2的表達(dá)，從而抑制蛋白硝基化作用、組織抗原與TCR結(jié)合，扭轉(zhuǎn)荷瘤小鼠的免疫狀態(tài)，有望成為一種癌癥疫苗。COX-2或PGE2抑制劑、IL-1阻滯劑通過減少過氧硝酸鹽的活性氧產(chǎn)物，從而抑制MDSC的功能，逆轉(zhuǎn)免疫耐受微環(huán)境。西地那非為5型磷酸二酯酶抑制劑，其通過干擾精氨酸和一氧化氮合成酶2(nitric oxide synthase 2，NOS2)，影響MDSC的免疫耐受和募集效應(yīng)性CD4和CD8陽性T細(xì)胞[9]。

2.1.2 TAMs HCC中存在各種各樣的免疫細(xì)胞，TAMs是腫瘤與腫瘤基質(zhì)的交互作用中起主導(dǎo)性作用的免疫細(xì)胞，是浸潤于腫瘤組織的炎性細(xì)胞的代表。TAMs起源于單核細(xì)胞前體，由腫瘤衍生分子CCL2和M-CSF募集并分化為成熟的巨噬細(xì)胞。在不同微環(huán)境信號(hào)的影響下，巨噬細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生抗腫瘤活性和促腫瘤活性，與其相對(duì)應(yīng)的分別為經(jīng)典活化的MI型巨噬細(xì)胞和替代活化的M2型巨噬細(xì)胞[21]。在微生物和干擾素的刺激下，巨噬細(xì)胞分化為M1表型，其具有較強(qiáng)的抗原呈遞能力，高表達(dá)1L-12和其他促炎介質(zhì)，激活Th1免疫應(yīng)答，并通過產(chǎn)生有毒的中介物(如NO、ROS)來消滅微生物和癌細(xì)胞[22-23]。而在IL-4、IL-13、IL-10、糖皮質(zhì)激素、Toll樣受體(TLR)的配體作用下，巨噬細(xì)胞分化為M2型，其抗原呈遞能力低，能分泌不同的細(xì)胞因子和趨化因子，如IL-10、TGF-β、趨化因子(CCL17、CCL22、CCL24等)，進(jìn)而激活Th2免疫應(yīng)答，促進(jìn)血管生成組織重塑和修復(fù)；此外，M2可通過改變代謝途徑促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，如M2高表達(dá)的精氨酸酶可通過作用于精氨酸，使其生成鳥氨酸和多胺[23]，而鳥氨酸和多胺是腫瘤細(xì)胞生長、增殖不可缺少的原料[24]，或通過抑制殺傷性T細(xì)胞受體表達(dá)而直接抑制T細(xì)胞的免疫功能[25]。

研究[26]表明，巨噬細(xì)胞通過改變細(xì)胞表型來適應(yīng)微環(huán)境，這與一些分子信號(hào)通路的改變相關(guān)，M1和M2細(xì)胞表型的改變沒有明確的差異，但腫瘤微環(huán)境中，TAMs的分子表達(dá)與M2的表達(dá)一致，表現(xiàn)為IL-10和精氨酸-1的高表達(dá)，促炎因子、NO和ROS的低表達(dá)，且其抗原呈遞能力差，因此認(rèn)為，TAMs傾向于極化M2表型。研究[27-29]表明，TAMs細(xì)胞數(shù)量的增加與血管生成、腫瘤轉(zhuǎn)移以及不良預(yù)后相關(guān)。此外，嚙齒類動(dòng)物以及人類的不同腫瘤中TAMs存在復(fù)雜交叉性表型表達(dá)，如在胃癌患者中存在IL-10和1L-12共同高表達(dá)[30]，提示與TAM表型相關(guān)的生物標(biāo)志物在不同腫瘤和腫瘤不同區(qū)域存在表達(dá)差異。

2.1.3 DC DC是目前已知的功能最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞。位于腫瘤微環(huán)境中的DC，即腫瘤浸潤性樹突狀細(xì)胞(TIDC)，可將腫瘤抗原提呈給初始T細(xì)胞并誘發(fā)特異性抗腫瘤免疫[27]。肝臟受損時(shí)，DC可產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)，促進(jìn)T細(xì)胞增殖、NK細(xì)胞活化，進(jìn)而使肝臟發(fā)生炎性反應(yīng)和纖維化改變[31]；但當(dāng)肝組織接觸脂多糖(LPS)時(shí)，TLR-4產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子可加速肝炎纖維化過程，而DC細(xì)胞則可以減少TLR4的表達(dá)[32]。有研究[33]發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)注射的巨噬細(xì)胞炎性蛋白(MIP-3α)可在小鼠肝癌病灶內(nèi)趨化、募集外周的DC，使其攝取并提呈腫瘤抗原，有效誘導(dǎo)針對(duì)肝癌細(xì)胞的特異性免疫應(yīng)答；而且MIP-3α在小鼠皮下肝癌模型的局部微環(huán)境中可能具有促進(jìn)DC成熟的作用。

漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞(pDC)是數(shù)量極少的一類免疫細(xì)胞，在機(jī)體穩(wěn)態(tài)條件下，該細(xì)胞主要分布于外周血及次級(jí)淋巴器官，在皮膚、黏膜、肺等外周組織中較少發(fā)現(xiàn)。研究[34]表明，pDC大量分布于各種實(shí)體腫瘤中，如頭頸部腫瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌及皮膚癌；在腫瘤微環(huán)境中，pDC不能有效地激活T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞，反而誘導(dǎo)各類免疫調(diào)節(jié)性細(xì)胞產(chǎn)生，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。

pDC雖然可以生成I型干擾素(IFN)誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，但其更重要的作用是促進(jìn)免疫耐受。pDC通過多種機(jī)制參與腫瘤的免疫逃逸。IL-10作用于pDC產(chǎn)生non-Th1 T極化環(huán)境以及Tregs細(xì)胞增殖均可導(dǎo)致T細(xì)胞低反應(yīng)；而給予外源性IL-12或抗IL-10的抗體可以提高pDC刺激T細(xì)胞增殖的能力[35]。未成熟的pDC可以抑制CD4+T細(xì)胞的活化；而成熟的pDC在腫瘤微環(huán)境中可以誘導(dǎo)CD8+Treg的產(chǎn)生和聚集，分泌細(xì)胞因子IL-10，是腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制之一。COX-2和TGF-β可以阻礙pDC的成熟，因此，應(yīng)用環(huán)氧合酶抑制劑和TGF-β拮抗劑能夠逆轉(zhuǎn)pDC功能，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。此外，pDC也可以誘導(dǎo)CD4+CD25+Treg細(xì)胞產(chǎn)生，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸[9]。

2.1.4 其他免疫細(xì)胞 NK是一種非特異性免疫細(xì)胞，是抗腫瘤免疫系統(tǒng)的重要組成部分。NK細(xì)胞表達(dá)多種受體，如活化性受體(NKG2D、NKp44、NKp30、NKp46等)及抑制性受體(KIR2DL3 /CD158b、NKG2A/CD159a等)；NK細(xì)胞的殺傷作用是其表面活化性受體與抑制性受體的綜合作用來實(shí)現(xiàn)的。但是，腫瘤微環(huán)境中，NK細(xì)胞在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也和腫瘤細(xì)胞發(fā)生了相互免疫編輯，導(dǎo)致NK表面活化性受體表達(dá)下降，抑制性受體表達(dá)增強(qiáng)，致使NK細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)減弱[36]。因此，阻斷或抑制NK細(xì)胞的抑制性信號(hào)通路及增強(qiáng)活化性信號(hào)通路是提高NK細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)的主要手段。研究[37]發(fā)現(xiàn)，將IL-12直接注射于肝癌模型小鼠瘤內(nèi)，使得腫瘤微環(huán)境NK細(xì)胞活化性受體上調(diào)，同時(shí)使抑制性受體下調(diào)，而IL-12及IFN-γ的合成和分泌明顯增加，抑制腫瘤生長。

枯否細(xì)胞(kupffer cell，KC)是存在于HCC腫瘤微環(huán)境中的另一種比較重要的免疫細(xì)胞，又稱為清道夫細(xì)胞，屬于TAMs。KC表達(dá)CD68，屬CD11b+/F4/80+細(xì)胞亞系存在于肝臟，吞噬門靜脈循環(huán)中的塵細(xì)胞、凋亡細(xì)胞以及微生物，與抗原結(jié)合可釋放活性氧及促炎因子如TNF-α、IL-1和IL-6等。在同種異體移植中，KC通過調(diào)控免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-10、TGF-β、吲哚胺雙氧酶(IDO)、NO和Fas，誘導(dǎo)受體對(duì)可溶性抗原的免疫耐受[38]。研究[39]表明，KC通過調(diào)節(jié)共刺激分子B7-H1(PD-L1)的表達(dá)減輕缺血再灌注肝臟模型的炎性反應(yīng)；但在肝癌中，PD-L1/PD-1軸的激活是有害的 。

Th17屬CD4+T淋巴細(xì)胞，因其能產(chǎn)生IL-17而得名。Th17在某些特定腫瘤中含量增加[40]。Th17與腫瘤免疫機(jī)制的關(guān)系仍有爭議。HCC中Th17細(xì)胞數(shù)量增加被證實(shí)與腫瘤患者的不良預(yù)后以及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，因此推斷，Th17和IL-17會(huì)促進(jìn)腫瘤的進(jìn)程[41]。

Treg是誘導(dǎo)免疫逃逸的重要細(xì)胞；CTL是抗腫瘤的免疫細(xì)胞。研究[42]發(fā)現(xiàn)，HCC組織中Treg細(xì)胞大量增加，且與患者的不良預(yù)后相關(guān);Treg/CTL比例可代表局部免疫平衡狀態(tài)，Treg多且CTL少者預(yù)后較差，而Treg少且CTL多者則預(yù)后較佳。

2.2 非免疫細(xì)胞 CAFs是一些腫瘤間質(zhì)中最主要的細(xì)胞，參與腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)的相互作用。研究[43]發(fā)現(xiàn)，HCC細(xì)胞的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移是依賴CAF的，而HCC細(xì)胞也會(huì)反戈CAF的活化。CAF可以表達(dá)多種生長因子，如肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF )、內(nèi)皮生長因子( endotelial growth factor,EGF)、纖維化生長因子( fibroblast growth factor,FGF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生生長因子(stromal cell-derived growth factor-1α,SDF-1α)、IL-6等[44]。

HSCs會(huì)活化核因子-kB(NF-kB)以及細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)信號(hào)通路，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、減少中心壞死。Amann等[45]已經(jīng)證實(shí)了HCC細(xì)胞促進(jìn)HSC活化的機(jī)制。此外，HSC和HCC的共刺激分子，如VEGF-A、MMP-2，可以刺激HSC的增殖、遷移及促血管生成因子的表達(dá)。HBV-X蛋白、HCV非結(jié)構(gòu)蛋白、MMP-9、PDGF、TGF-β1、JNK、胰島素樣生長因子蛋白5、組織蛋白酶B和組織蛋白酶D都是HSCs活化的潛在誘導(dǎo)物質(zhì)[46]。癌旁HSCs活化是肝癌不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[47]。

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞是一種特殊的上皮細(xì)胞，是肝臟中除KCs及DCs以外的第三種抗原遞呈細(xì)胞。在HCC組織和正常肝組織中，內(nèi)皮細(xì)胞存在分子表型和功能上的差異；腫瘤相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞活力增強(qiáng)能夠進(jìn)入快速地循環(huán)、遷移；參與肝癌中竇壁毛細(xì)血管化的形成，并且高表達(dá)CD105和TGF-β1，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生[48]。HCC組織中的內(nèi)皮細(xì)胞與正常肝組織中內(nèi)皮細(xì)胞的不同之處還在于：前者高表達(dá)多種血管受體，如VEGFR、Tie-2、EGFR、PDGFR、CXCRs等。此外，HCC內(nèi)皮皮細(xì)胞還高表達(dá)TGF-β1和CD105，其與化療藥物耐受相關(guān)[49]。

3 腫瘤微環(huán)境中涉及的非細(xì)胞組分：炎性介質(zhì)與胞外基質(zhì)

HCC是典型的炎性相關(guān)性惡性腫瘤，肝炎病毒是HCC形成的主要危險(xiǎn)因素。肝炎病毒所致肝臟慢性炎性環(huán)境以持續(xù)性表達(dá)細(xì)胞因子和募集免疫細(xì)胞為特點(diǎn)，而肝細(xì)胞表面存在多種細(xì)胞因子受體，易受細(xì)胞因子的調(diào)控；其次，肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞也可以合成多種細(xì)胞因子，由這些細(xì)胞因子形成的微環(huán)境會(huì)影響免疫細(xì)胞的活性；此外，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞也可以產(chǎn)生細(xì)胞因子并受其調(diào)控。因此，肝癌微環(huán)境中各種細(xì)胞分泌的炎性因子、趨化因子以及ECM非細(xì)胞成分可能都參與致癌過程[49]。

3.1 炎性因子

3.1.1 IL-6 IL-6是一種多效細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)、炎性反應(yīng)、腫瘤形成等多個(gè)生物過程。研究[50]發(fā)現(xiàn)，用二乙基亞硝胺(diethylnitrosamine，DEN)處理小鼠，受損肝細(xì)胞釋放IL-1α，促使KC釋放IL-6，使存活的肝細(xì)胞非正常增生，促進(jìn)HCC的發(fā)生和發(fā)展。IL-6可以激活下游STAT-3和ERK通路產(chǎn)生致癌作用[51]。此外，慢性乙型肝炎患者血清中，高水平IL-6者患HCC的風(fēng)險(xiǎn)較高；HCC患者血清中高水平IL-6與其不良預(yù)后相關(guān)[51]。雌激素能抑制IL-6的釋放，這一現(xiàn)象可以解釋為何肝癌發(fā)病率存在性別差異[52]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[53]中，肥胖癥小鼠的IL-6高表達(dá)，從而使其信號(hào)通路活化，這或許可以解釋為何肥胖癥患者HCC的發(fā)病率高。IL-6還具有促轉(zhuǎn)移的作用，有利于EMT進(jìn)程，血清中高水平IL-6可以用于區(qū)分初發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌。IL-6還具有免疫抑制作用，同其他細(xì)胞因子影響T細(xì)胞亞型的分化[23]。研究[54]表明，TAMs釋放的IL-6和IL-1β可以促進(jìn)Th17細(xì)胞增殖；高水平的Th17與HCC患者的腫瘤微血管密度和不良預(yù)后相關(guān)。

3.1.2 TNF-α 肝受損與肝切除后，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α不僅是肝細(xì)胞再生的基礎(chǔ)，而且參與HCC的發(fā)病、侵襲、轉(zhuǎn)移。已證實(shí)，在炎性反應(yīng)誘導(dǎo)的小鼠模型中，TNF-α可以促進(jìn)HCC發(fā)展；在小鼠體內(nèi)輸入TNF-α抗體后則可以抑制其發(fā)展。在DEN誘導(dǎo)的HCC模型中，TNF-α同IL-6對(duì)肝脂肪變性和脂肪性肝炎所導(dǎo)致的肥胖相關(guān)性HCC有促進(jìn)作用；而阻斷TNF-α信號(hào)通路后則可以減緩HCC進(jìn)程[55]。此外，TNF-α還可以誘導(dǎo)P38(MAPK)、ERK、Akt的磷酸化以及IL-8的合成，刺激腫瘤炎性微環(huán)境關(guān)鍵成分的CAF的活化和Th17的增殖[56]。

另外，TNF-α和IL-1β通過誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞表面TNF相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體(TNF-related Apoptosis-inducing Ligand，TRAIL)，導(dǎo)致活化T細(xì)胞凋亡；TNF-α也刺激負(fù)性共刺激分子B7-H1或程序性死亡配體PD-L1的表達(dá)，抑制CD8+T的免疫應(yīng)答[39]。TNF-α的這些作用促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。此外，NF-κB信號(hào)通路可調(diào)控下游TNF-α的表達(dá)，同時(shí)TNF-α參與誘導(dǎo)NF-κB的表達(dá)，形成正反饋[57]；而TNF-α單核苷酸多態(tài)性與癌癥易感性相關(guān)[58]。

3.1.3 IL-10 IL-10是重要的免疫抑制因子，在HCC患者中高水平表達(dá)。IL-10和TNF-α共同刺激B7-H1的表達(dá)導(dǎo)致腫瘤發(fā)生免疫逃逸。此外，癌細(xì)胞表達(dá)B7-H1與HCC組織中的TAM相關(guān)，依賴于IL-10誘導(dǎo)的NF-κB和STAT-3信號(hào)通路。IL-10誘導(dǎo)FOXP3+Treg的分化，其與腫瘤的高侵襲性和患者的不良預(yù)后相關(guān)；在HCC患者中可觀察到高水平的IL-10和Terg細(xì)胞；在小鼠模型中，IL-10不僅與免疫抑制相關(guān)，也與高血管活性相關(guān)[23]。

3.1.4 IL-17 IL-17通過刺激巨噬細(xì)胞表達(dá)炎性因子(如IL-10、1L-1b、TNF-α等)，進(jìn)而上調(diào)B7-H1的表達(dá)而導(dǎo)致HCC免疫逃逸的發(fā)生。相關(guān)報(bào)道[59]表明，HCC的癌前病變組織IL-17高表達(dá)與HCC的病情發(fā)展相關(guān)，提示IL-17作為介導(dǎo)免疫抑制機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，可以成為有利的分子靶向治療位點(diǎn)。

3.2 趨化因子 趨化因子和其受體調(diào)控HCC進(jìn)程的機(jī)制較為復(fù)雜。常見報(bào)道的趨化因子有，CCL22、CCL20、CCL17、CCL22、CCL24、CXCL12等。

HCC患者腫瘤組織中的CCL20高于非腫瘤組織[60]。此外，腫瘤組織局部CCL22和CCL20的高表達(dá)導(dǎo)致Th17細(xì)胞增加，提示趨化因子可以影響免疫抑制細(xì)胞Th17的募集[61]。而HCC肝內(nèi)轉(zhuǎn)移率高的患者，其CCL20的受體CCR6的表達(dá)水平也高，提示CCR6與肝內(nèi)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可作為肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷因素[62]。另有研究[63]報(bào)道，CXCL12-CXCR4系統(tǒng)參與MMP-2、MMP-9的分泌，促進(jìn)HCC的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移。此外，CXCL12通過活化CXCL12/CXCR4信號(hào)軸將Treg細(xì)胞募集到腫瘤組織[64]。CXCR4高表達(dá)與遠(yuǎn)端淋巴轉(zhuǎn)移及3年生存率降低相關(guān)[65]。

3.3 HCC相關(guān)的生長因子 生長因子高表達(dá)及與這些因子相關(guān)信號(hào)通路的活化是炎性肝病和HCC的共同特征。生長因子表達(dá)異常會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移，且有利于維持細(xì)胞腫瘤表型。腫瘤微環(huán)境中存在多種生長因子，它們與HCC的生成、轉(zhuǎn)移、侵襲以及復(fù)發(fā)相關(guān)。常見的生長因子有：TGF-β、PDGF-β、EGFR/EGFRL、VEGF。

3.3.1 TGF-β 在HCC中，根據(jù)腫瘤分期的不同，TGF-β表現(xiàn)出抗腫瘤或促腫瘤的雙重活性。在癌前階段，TGF-β是腫瘤抑制物，調(diào)控抗增殖和促凋亡信號(hào)通路；而在HCC中通過不同的機(jī)制發(fā)揮促腫瘤作用。TGF-β的促腫瘤機(jī)制包括幾下幾種，(1)TGF-β的作用類似于IL-10，是免疫抑制分子，它可以抑制CD8+T細(xì)胞的產(chǎn)物INF-γ，同時(shí)與IL-6、IL-10、IL-1β協(xié)同誘導(dǎo)Treg生成和Th17分化，促進(jìn)腫瘤生長和進(jìn)展[23]；(2)TGF-β1可以活化微環(huán)境中的重要成分HSC，誘導(dǎo)侵襲性標(biāo)志物α3β1整合素的表達(dá)。 最近研究[66-67]發(fā)現(xiàn)，TGF-β1可以激活局部黏著斑激酶(focal adhesion kinase，F(xiàn)AK)等，與HCC轉(zhuǎn)移相關(guān)激酶的活性，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，而阻斷TGF-β1則可以抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。TGF-β1促進(jìn)EMT的機(jī)制包括：TGF-β1通過下調(diào)E-鈣粘蛋白、上調(diào)E-鈣粘蛋白抑制物以及PDGF細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路導(dǎo)致EMT發(fā)生；通過誘導(dǎo)N-鈣粘素、波形蛋白以及HCC相關(guān)抗原CD147的表達(dá)，促進(jìn)EMT的發(fā)生[66]；(3)TGF-β1通過調(diào)節(jié)microRNAs(如miR-23a、miR-27a、miR-24及miR-181b)參與了HCC的發(fā)病，通過上調(diào)MMP-2和MMP-9的表達(dá)參與HCC的侵襲和轉(zhuǎn)移[68]。早期的研究已證實(shí)，HCC患者血漿和組織中有高水平的TGF-β，且與患者生存期短相關(guān)；然而，Mamiya等[69]的研究發(fā)現(xiàn)，在已發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的HCC患者中，TGF-β2為低表達(dá)。因此，TGF-β與HCC的關(guān)系仍待進(jìn)一步研究。

3.3.2 PDGF-β 如前所述，PDGF信號(hào)通路活化可以促進(jìn)HCC中的EMT進(jìn)程；PDGF-β屬血管生成因子，可以促進(jìn)血管生成；活化CAF和HSC，誘導(dǎo)HSC分化為增殖的肌成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致肝纖維化繼而發(fā)生HCC；此外，PDGF還可以上調(diào)雙調(diào)蛋白，參與EGFR信號(hào)通路[23]。

3.3.3 EGFR 早期研究[23]表明，HCC患者中，EGFR/EGFRL高表達(dá)且與其生存率低相關(guān)。在基因修飾小鼠模型的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，EGFR通路參與HCC的發(fā)病過程；EGFR抑制劑則可以逆轉(zhuǎn)這一過程。此外，EGFR信號(hào)通路的活化誘導(dǎo)VEGF的生成，參與腫瘤中血管的生成[70]。

3.3.4 VEGF VEGF參與肝癌的血管生成，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及表達(dá)VEGF-A受體的癌細(xì)胞的增殖[71]。Zhu等[72]所述，在HCC患者的癌細(xì)胞膜、癌組織中以及血液中都存在高水平的VEGR及其受體VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3；HCC中VEGF相關(guān)信號(hào)通路的活化與HCC血管侵襲、分期、不良預(yù)后和患者生存率有關(guān)。

3.4 其他基質(zhì)成分 其他基質(zhì)成分主要包括：骨橋蛋白(osteopontin，OPN)、COX-2、MMPs及MMP組織抑制因子(tissue inhibitor infector of MMP，TIMP)。

OPN是一種磷酸化的酸性糖蛋白，當(dāng)肝臟受損后，表達(dá)于巨噬細(xì)胞參與宿主的免疫應(yīng)答；此外，OPN與整合素相互作用，調(diào)控肝臟炎性反應(yīng)、腫瘤發(fā)展以及HCC的侵襲和轉(zhuǎn)移。研究[73]發(fā)現(xiàn)，HCC患者血清中含高水平的OPN，且與肝功能減退、不良預(yù)后相關(guān)；在體內(nèi)或體外應(yīng)用抗OPN抗體，可以抑制HCC細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。

COX-2涉及脂質(zhì)炎性介質(zhì)的合成，在HCC患者中高表達(dá)。研究[74]表明，初發(fā)HCC患者體內(nèi)COX-2的表達(dá)與炎性細(xì)胞的存在相關(guān)，且炎性細(xì)胞表達(dá)COX-2參與癌癥的早期階段。

MMP-7裂解Fas配體，使其喪失誘導(dǎo)調(diào)亡的作用，推測MMP參與凋亡信號(hào)通路的調(diào)節(jié)[75]。此外，MMP還可以通過調(diào)控趨化因子參與炎性反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤進(jìn)程[46]。研究[76]表明，載脂蛋白和中性粒細(xì)胞相關(guān)載脂蛋白共同作用可以增強(qiáng)MMP-9的促腫瘤活性。

TIMP是MMP的抑制劑，可防止ECM過度溶解，調(diào)控細(xì)胞增殖、凋亡、血管生成以及MMP的過度活化。正常情況下，MMP和TIMP的活性處于動(dòng)態(tài)平衡。研究[23, 46]表明，TIMP-1高表達(dá)可以抑制HCC細(xì)胞的增殖和侵襲；TIMP-3亦能夠抑制HCC的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。

4 關(guān)鍵的信號(hào)通路

腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與某些信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活或抑制有著緊密的聯(lián)系，這些信號(hào)通路的激活可促成免疫耐受微環(huán)境，從而促進(jìn)腫瘤發(fā)生和發(fā)展。其中肝癌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路成為研究的熱點(diǎn)，肝癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移是長期的、多因素共同作用的連續(xù)過程，該通路涉及多種調(diào)節(jié)因子，也不是一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而是各通路間相互交叉的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。

HCC中涉及的主要信號(hào)通路有：Hedgehog信號(hào)通路[77]、EGF/EGFR信號(hào)通路[78]、RAS/RAF/MEK/ERK信號(hào)通路[78-79]、PI3K/PTEN/AKT/mTOR信號(hào)通路[78, 80]、生長因子相關(guān)信號(hào)通路[78, 81]、IGF信號(hào)通路[78]、Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)傳導(dǎo)通路[78, 82]、IL-6/STAT3炎性相關(guān)信號(hào)通路[78]等。此外，在部分HCC患者中存在NTS/IL-8炎性通路的異常活化，神經(jīng)降壓素(neurotensin，NTS)的高表達(dá)與炎性微環(huán)境形成、腫瘤EMT以及與HCC患者預(yù)后較差密切相關(guān)[83]。實(shí)驗(yàn)[84]表明，NF-κB、缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factor-α，HIF-α)以及STAT3是聯(lián)系微環(huán)境與腫瘤的關(guān)鍵分子。

NF-κB在炎性反應(yīng)和癌癥之間起橋梁作用。NF-κB家族有5個(gè)成員：NF-B1(p105/p50)、NF-B2(p100/p52)、RelA(p65)、RelB和c-Rel，它們可以組成同源二聚體或異源二聚體，與抑制性IkB蛋白(IkB)結(jié)合存在于細(xì)胞質(zhì)中，可因IkB的磷酸化而快速被活化。IkB蛋白的磷酸化受其激酶IκK復(fù)合物的調(diào)控，IκK由兩種活化亞型(IκKa和IκKβ)和調(diào)節(jié)性亞型(IκKr和NEMO)構(gòu)成。NF-κB可通過經(jīng)典途徑和旁路途徑被活化。LPS、TNF-a和IL-1β被IIK-β依賴的IKK激酶磷酸化，進(jìn)而導(dǎo)致NF-κB的活化屬經(jīng)典途徑；而LT-B、CD40L、BAFF和RANKL，通過IIK-A依賴的磷酸化導(dǎo)致NF-κB的活化屬于旁路途徑。肝細(xì)胞中IKK-B/NEMO基因敲除以及IKBa過度表達(dá)的小鼠模型中，細(xì)胞死亡加速、再生細(xì)胞的增生加強(qiáng)，傾向于惡性化進(jìn)展，增加了腫瘤的易感性，提示肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中的NF-κB有抑制腫瘤的作用，而巨噬細(xì)胞中NF-κB的活化是一種促腫瘤因子[85-87]。

STAT3是STAT家族的重要成員，是重要的核轉(zhuǎn)錄因子。STAT3可被JAK激酶、IL-6、EGFR、癌蛋白等激活，參與細(xì)胞的增殖、存活、凋亡、轉(zhuǎn)化、免疫等生理病理過程。STAT3處于多條致癌信號(hào)通路的交匯點(diǎn)。JAK-STAT、PI3K-mTOR、Ras-Raf-MAPK等多條信號(hào)通路均涉及STAT3的信號(hào)傳導(dǎo)[88]。研究[89]顯示，IL-6基因敲除小鼠能減少STAT3的活化，不易經(jīng)DEN誘導(dǎo)生成HCC。He等發(fā)現(xiàn)[90]，STAT3缺乏小鼠DEN誘導(dǎo)HCC的誘發(fā)率降低了6倍，且其生成的腫瘤體積相對(duì)較小，表明STAT3對(duì)腫瘤細(xì)胞的存活和增殖起重要作用；而STAT3和NF-κB信號(hào)通路抑制劑可以阻斷肝癌細(xì)胞內(nèi)TAM誘導(dǎo)的B7-H1的上調(diào)。

HIF-1是一種轉(zhuǎn)錄活化復(fù)合物，分為誘導(dǎo)型亞型(HIF-1α、HIF-2α、HIF-3α)與組成型亞型(HIF-1β)。缺氧狀態(tài)下，HIF-1α結(jié)合緊密，阻斷了其翻譯后的羥基化，引起蛋白酶復(fù)合體介導(dǎo)的凋亡；此外，缺氧還可以募集HIF-1α、HIF-1β以及共刺激因子。缺氧時(shí)，髓系巨噬細(xì)胞上調(diào)NF-κB，進(jìn)而刺激HIF-1基因的轉(zhuǎn)錄[91]；而敲除IKKβ基因的小鼠，其肝細(xì)胞和KC中HIF-1的表達(dá)下調(diào)[86]。HIF-1信號(hào)通路對(duì)TAM的募集和活化起關(guān)鍵作用，并通過上調(diào)CXCR4/CXCR4L、CXCL12影響腫瘤細(xì)胞與基質(zhì)的定位[92]。在低氧狀態(tài)下，HIF-1還參與調(diào)控腫瘤的促血管生成機(jī)制[23]。

5 結(jié)論與展望

近年來，腫瘤微環(huán)境在HCC發(fā)病、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中的作用被廣泛接受，分子靶向治療理論的提出和臨床應(yīng)用為腫瘤內(nèi)科治療帶來了革命性的變化。隨著腫瘤基礎(chǔ)研究的不斷進(jìn)展，越來越多的新型腫瘤靶向藥物應(yīng)用于臨床，有效地提高了腫瘤患者的生存時(shí)間。

索拉非尼是晚期原發(fā)性肝癌的分子靶向藥物。主要是通過阻斷Raf/MEK/ERK通路介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，同時(shí)抑制多種酪氨酸激酶，如VEGF-2、VEGF-3與PDGFR-β及與腫瘤生長相關(guān)的c-Kit等來達(dá)到抗腫瘤作用[93- 94]。但Rimassa等[95]的Ⅱ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在放射治療失敗的進(jìn)展性肝癌患者中，當(dāng)索拉非尼劑量由400 mg/次、2次/d增加到600 mg/次、2次/d，患者的生存時(shí)間、生存質(zhì)量都沒有提高，說明增加索拉非尼劑量不能讓進(jìn)展期肝癌患者獲益。

布立尼布是另一種有希望應(yīng)用于肝癌治療的靶向藥物，它是小分子酪氨酸激酶抑制劑，主要通過抑制VEGF及FGF來治療腫瘤[96-97]。2011年布立尼布作為一線治療方案應(yīng)用于晚期肝癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，初步結(jié)果證明該藥安全能耐受，可用于晚期肝癌患者[98-99]。

除以上兩種治療HCC的靶向藥物外，其他分子靶向藥物也處于不同的臨床研究階段。TGF受體1激酶抑制劑LY2109761已被證實(shí)，在體外可以抑制HCC的遷移能力，在體內(nèi)可以抑制腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移和侵襲[67]。其他激酶抑制劑的療效與安全性測試尚處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，如brivanib(靶向VEGFR2和FGFR1)、linifanib(靶向PDGFR和VEGFR)、sunitinib(靶向PDGFR、VEGFR、c-Kit和Flt-3)、erlotinib(靶向EGFR)、PI-88(靶向乙酰肝素酶和硫酸酯酶)。此外，重組單克隆抗體VEGF(bevacizumab)、VEGFR2 (ramucirumab)和EGFR(cetuximab)的評(píng)估處于Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。

HCC發(fā)生的細(xì)胞與分子機(jī)制還沒有被了解，目前尚缺乏用于HCC早期診斷的分子標(biāo)志物，其靶向治療也仍面臨諸多挑戰(zhàn)。HCC微環(huán)境中，涉及細(xì)胞增殖、分化以及信號(hào)通路的分子都發(fā)生了改變。因此，新的抗HCC的療法應(yīng)該是靶向多種分子和通路的結(jié)合治療，而不是單一的物質(zhì)與單一通路。

[1]Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011,61(2):69-90.

[2]劉志磊, 孫薇, 賀福初, 等. 肝細(xì)胞癌的微環(huán)境研究進(jìn)展[J]. 生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展, 2012，39(5):416-422.

[3]Marrero JA, Kudo M, Bronowicki JP. The challenge of prognosis and staging for hepatocellular carcinoma[J]. Oncologist, 2010,15(Suppl 4):23-33.

[4]王閣, 張志敏. 肝癌發(fā)生機(jī)制的探索以及分子靶向治療的契機(jī)與挑戰(zhàn)[J]. 世界華人消化雜志, 2013，21(19)：1791-1796.

[5]Ma R, Zhang W, Tang K, et al. Switch of glycolysis to gluconeogenesis by dexamethasone for treatment of hepatocarcinoma[J]. Nature Communications, 2013,(4)：2508-2520.

[6]Schrader J, Iredale J P. The inflammatory microenvironment of HCC - The plot becomes complex[Z]. 2011(54)：853-855.

[7]Kim J, Hong SJ, Park JY, et al. Epithelial-mesenchymal transition gene signature to predict clinical outcome of hepatocellular carcinoma[J]. Cancer Science, 2010,101 (6):1521-1528.

[8]van Zijl F, Mair M, Csiszar A, et al. Hepatic tumor-stroma crosstalk guides epithelial to mesenchymal transition at the tumor edge[J]. Oncogene, 2009,28(45):4022-4033.

[9]Chan T, Wiltrout RH, Weiss JM. Immunotherapeutic modulation of the suppressive liver and tumor microenvironments[J]. Int Immunopharmacol, 2011,11(7):879-889.

[10]王一, 黎燕. 髓樣來源抑制性細(xì)胞的研究進(jìn)展[J]. 中國腫瘤生物治療雜志, 2011,18(4)：448-451.

[11]He DG, Li H, Yusuf N, et al. IL-17 Promotes Tumor Development through the Induction of Tumor Promoting Microenvironments at Tumor Sites and Myeloid-Derived Suppressor Cells[J]. J Immunol, 2010,184 (5):2281-2288.

[12]Liu C, Yu S, Kappes J, et al. Expansion of spleen myeloid suppressor cells represses NK cell cytotoxicity in tumor-bearing host[J]. Blood, 2007,109(10):4336-4342.

[13]Wang C, Wu DX, Liu J, et al. [Promoting effect on NK cells induced by myeloid-derived suppressor cells in acute fulminate hepatitis of mice].[J]. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2010,39(4 )：357-363

[14]Nausch N, Galani IE, Schlecker E, et al. Mononuclear myeloid-derived "suppressor" cells express RAE-1 and activate natural killer cells[J]. Blood, 2008,112(10):4080-4089.

[15]Veltman JD, Lambers M, van Nimwegen M, et al. COX-2 inhibition improves immunotherapy and is associated with decreased numbers of myeloid-derived suppressor cells in mesothelioma. Celecoxib influences MDSC function[J]. BMC CANCER, 2010(10)：464-474.

[16]Yang JD, Nakamura I, Roberts LR. The tumor microenvironment in hepatocellular carcinoma: current status and therapeutic targets[J]. Semin Cancer Biol, 2011,21(1):35-43.

[17]Zhang Y, Liu Q, Zhang M, et al. Fas signal promotes lung cancer growth by recruiting myeloid-derived suppressor cells via cancer cell-derived PGE2[J]. J Immunol, 2009,182(6):3801-3808.

[18]Bunt SK, Yang L, Sinha P, et al. Reduced inflammation in the tumor microenvironment delays the accumulation of myeloid-derived suppressor cells and limits tumor progression[J]. Cancer Res, 2007,67(20):10019-10026.

[19]Nonaka K, Saio M, Suwa T, et al. Skewing the Th cell phenotype toward Th1 alters the maturation of tumor-infiltrating mononuclear phagocytes[J]. J Leukoc Biol, 2008,84(3):679-688.

[20]Highfill SL, Rodriguez PC, Zhou Q, et al. Bone marrow myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) inhibit graft-versus-host disease (GVHD) via an arginase-1-dependent mechanism that is up-regulated by interleukin-13[J]. Blood, 2010,116(25):5738-5747.

[21]丁松明. 腫瘤微環(huán)境不同成分在肝癌侵襲轉(zhuǎn)移中的作用研究[D]. 浙江大學(xué)外科學(xué), 2013.

[22]Wu SD, Ma YS, Fang Y, et al. Role of the microenvironment in hepatocellular carcinoma development and progression[J]. Cancer Treat Rev, 2012,38(3):218-225.

[23]Capece D, Fischietti M, Verzella D, et al. The inflammatory microenvironment in hepatocellular carcinoma: a pivotal role for tumor-associated macrophages[J]. Biomed Res Int, 2013,2013:187204.

[24]Gabrilovich DI, Nagaraj S. Myeloid-derived suppressor cells as regulators of the immune system[J]. Nature Reviews Immunology, 2009,9(3 ):162-174.

[25]Rodriguez PC, Quiceno DG, Zabaleta J, et al. Arginase I production in the tumor microenvironment by mature myeloid cells inhibits T-cell receptor expression and antigen-specific T-cell responses[J]. Cancer Res, 2004,64(16):5839-5849.

[26]Qian BZ, Pollard JW. Macrophage Diversity Enhances Tumor Progression and Metastasis[J]. Cell, 2010,141(1):39-51.

[27]Lee YJ, Jang BK. Can combination of osteopontin and peritumor-infiltrating macrophages be a prognostic marker of early-stage hepatocellular carcinoma[J]. Hepatobiliary Surg Nutr, 2014,3(2):57-59.

[28]Pollard JW. Tumour-educated macrophages promote tumour progression and metastasis[J]. Nat Rev Cancer, 2004,4(1):71-78.

[29]Lewis CE, Pollard J W. Distinct role of macrophages in different tumor microenvironments[J]. Cancer Res, 2006,66(2):605-612.

[30]Sugai H, Takahashi A, Kawaida H, et al. Characteristic alteration of monocytes with increased intracellular IL-10 and IL-12 in patients with advanced-stage gastric cancer[J]. Journal of Surgical Research, 2004,116(2):277-287.

[31]Bamboat ZM, Ocuin LM, Balachandran VP, et al. Conventional DCs reduce liver ischemia/reperfusion injury in mice via IL-10 secretion[J]. Journal of Clinacal Investigation, 2010,120(2 ):559-569.

[32]De Creus A, Abe M, Lau AH, et al. Low TLR4 expression by liver dendritic cells correlates with reduced capacity to activate allogeneic T cells in response to endotoxin[J]. J Immunol, 2005,174(4):2037-2045.

[33]王甲南, 向邦德, 劉星, 等. 瘤內(nèi)注射MIP-3α對(duì)小鼠肝癌生長抑制作用的研究[J]. 中國免疫學(xué)雜志, 2012(05):407-411.

[34]梅林航, 劉小孫, 于吉人. 漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞與實(shí)體腫瘤免疫逃逸[J]. 現(xiàn)代免疫學(xué), 2011,31(3)：262-265

[35]Tokita D, Sumpter TL, Raimondi G, et al. Poor allostimulatory function of liver plasmacytoid DC is associated with pro-apoptotic activity, dependent on regulatory T cells[J]. J Hepatol, 2008,49(6):1008-1018.

[36]梅家轉(zhuǎn), 周健, 郭坤元. 自然殺傷細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞之間的免疫編輯[J]. 中國腫瘤生物治療雜志, 2008,15(1)：86-89.

[37]周智鋒.IL-12誘導(dǎo)肝癌微環(huán)境中NK細(xì)胞活化發(fā)揮抗腫瘤作用[J]. 中國腫瘤生物治療雜志,2013,20(1):93-98.

[38]Crispe IN. The Liver as a Lymphoid Organ[M]//Annual Review, 4139 El Camino Way, Po Box 10139, Palo Alto, CA 94303-0139 USA.

[39]Wu K, Kryczek I, Chen LP, et al. Kupffer cell suppression of CD8(+) T cells in human hepatocellular carcinoma is mediated by B7-H1/programmed death-1 interactions[J]. Cancer Research, 2009,69(20):8067-8075.

[40]Kryczek I, Szeliga W, Huang E, et al. Phenotype, distribution, generation, and functional and clinical relevance of Th17 cells in the human tumor environments[J]. Blood, 2009,114(6):1141-1149.

[41]Murugaiyan G, Saha B. Protumor vs antitumor functions of IL-17[J]. Journal of Immunology, 2009,183(7):4169-4175.

[42]邱雙健, 樊嘉. 肝癌微環(huán)境研究對(duì)肝癌診治的啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版), 2011,32(6):16-18.

[43]Fransvea E, Mazzocca A, Antonaci S, et al. Targeting transforming growth factor (TGF)-beta RI inhibits activation of beta 1 integrin and blocks vascular invasion in hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2009,49(3):839-850.

[44]Pietras K, Ostman A. Hallmarks of cancer: Interactions with the tumor stroma[J]. Experimental Cell Research, 2010,316(8):1324-1331.

[45]Amann T, Bataille F, Spruss T, et al. Activated hepatic stellate cells promote tumorigenicity of hepatocellular carcinoma[J]. Cancer Sci, 2009,100(4):646-653.

[46]Leonardi GC, Candido S, Cervello M, et al. The tumor microenvironment in hepatocellular carcinoma (review)[J]. Int J Oncol, 2012,40(6):1733-1747.

[47]Zhao W, Su W, Kuang P, et al. The role of hepatic stellate cells in the regulation of T-cell function and the promotion of hepatocellular carcinoma[J]. Int J Oncol, 2012,41(2):457-464.

[48]Benetti A, Berenzi A, Gambarotti M, et al. Transforming growth factor-beta 1 and CD105 promote the migration of hepatocellular carcinoma-derived endothelium[J]. Cancer Research, 2008,68(20):8626-8634.

[49]Hernandez-Gea V, Toffanin S, Friedman SL, et al. Role of the microenvironment in the pathogenesis and treatment of hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2013,144(3):512-527.

[50]Maeda S, Kamata H, Luo JL, et al. IKKbeta couples hepatocyte death to cytokine-driven compensatory proliferation that promotes chemical hepatocarcinogenesis[J]. Cell, 2005,121(7):977-990.

[51]Wong VW, Yu J, Cheng AS, et al. High serum interleukin-6 level predicts future hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis B[J]. Int J Cancer, 2009,124(12):2766-2770.

[52]Naugler WE, Sakurai T, Kim S, et al. Gender disparity in liver cancer due to sex differences in MyD88-dependent IL-6 production[J]. Science, 2007,317(5834):121-124.

[53]Park EJ, Lee JH, Yu GY, et al. Dietary and genetic obesity promote liver inflammation and tumorigenesis by enhancing IL-6 and TNF expression[J]. Cell, 2010,140(2):197-208.

[54]Kuang DM, Peng C, Zhao Q, et al. Activated monocytes in peritumoral stroma of hepatocellular carcinoma promote expansion of memory T helper 17 cells[J]. Hepatology, 2010,51(1):154-164.

[55]Park EJ, Lee JH, Yu GY, et al. Dietary and genetic obesity promote liver inflammation and tumorigenesis by enhancing IL-6 and TNF expression[J]. CELL, 2010,140(2):197-208.

[56]Wang Y, Wang W, Wang L, et al. Regulatory mechanisms of interleukin-8 production induced by tumour necrosis factor-alpha in human hepatocellular carcinoma cells[J]. J Cell Mol Med, 2012,16(3):496-506.

[57]Berasain C, Castillo J, Perugorria M J, et al. Inflammation and liver cancer: new molecular links [J]. Ann N Y Acad Sci, 2009,1155:206-221.

[58]Talaat RM, Esmail AA, Elwakil R, et al. Tumor necrosis factor-alpha -308G/A polymorphism and risk of hepatocellular carcinoma in hepatitis C virus-infected patients[J]. Chin J Cancer, 2012,31(1):29-35.

[59]Kuang DM, Peng C, Zhao Q, et al. Activated monocytes in peritumoral stroma of hepatocellular carcinoma promote expansion of memory T helper 17 cells[J]. Hepatology, 2010,51(1):154-164.

[60]Zhang JP, Yan J, Xu J, et al. Increased intratumoral IL-17-producing cells correlate with poor survival in hepatocellular carcinoma patients[J]. J Hepatol, 2009,50(5):980-989.

[61]Kuang DM, Peng C, Zhao Q, et al. Tumor-activated monocytes promote expansion of IL-17-producing CD8+ T cells in hepatocellular carcinoma patients[J]. J Immunol, 2010,185(3):1544-1549.

[62]Uchida H, Iwashita Y, Sasaki A, et al. Chemokine receptor CCR6 as a prognostic factor after hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2006,21(1 Pt 1):161-168.

[63]Chu H, Zhou H, Liu Y, et al. Functional expression of CXC chemokine recepter-4 mediates the secretion of matrix metalloproteinases from mouse hepatocarcinoma cell lines with different lymphatic metastasis ability[J]. Int J Biochem Cell Biol, 2007,39(1):197-205.

[64]Shen X, Li N, Li H, et al. Increased prevalence of regulatory T cells in the tumor microenvironment and its correlation with TNM stage of hepatocellular carcinoma[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2010,136(11):1745-1754.

[65]Schimanski CC, Bahre R, Gockel I, et al. Dissemination of hepatocellular carcinoma is mediated via chemokine receptor CXCR4[J]. Br J Cancer, 2006,95(2):210-217.

[66]Wu J, Ru NY, Zhang Y, et al. HAb18G/CD147 promotes epithelial-mesenchymal transition through TGF-beta signaling and is transcriptionally regulated by Slug[J]. Oncogene, 2011,30(43):4410-4427.

[67]Fransvea E, Mazzocca A, Santamato A, et al. Kinase activation profile associated with TGF-beta-dependent migration of HCC cells: a preclinical study[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 2011,68(1):79-86.

[68]Wang B, Hsu SH, Majumder S, et al. TGFbeta-mediated upregulation of hepatic miR-181b promotes hepatocarcinogenesis by targeting TIMP3[J]. Oncogene, 2010,29(12):1787-1797.

[69]Mamiya T, Yamazaki K, Masugi Y, et al. Reduced transforming growth factor-beta receptor II expression in hepatocellular carcinoma correlates with intrahepatic metastasis[J]. Lab Invest, 2010,90(9):1339-1345.

[70]Tabernero J. The role of VEGF and EGFR inhibition: implications for combining anti-VEGF and anti-EGFR agents[J]. Molecular Cancer Research, 2007,5(3):203-220.

[71]Yang JC, Teng CF, Wu HC, et al. Enhanced expression of vascular endothelial growth factor-A in ground glass hepatocytes and its implication in hepatitis B virus hepatocarcinogenesis[J]. Hepatology, 2009,49(6):1962-1971.

[72]Zhu AX, Duda DG, Ancukiewicz M, et al. Exploratory analysis of early toxicity of sunitinib in advanced hepatocellular carcinoma patients: kinetics and potential biomarker value[J]. Clin Cancer Res, 2011,17(4):918-927.

[73]Ramaiah SK, Rittling S. Pathophysiological role of osteopontin in hepatic inflammation, toxicity, and cancer[J]. Toxicological Science, 2008,103(1):4-13.

[74]Cervello M, Fodera D, Florena AM, et al. Correlation between expression of cyclooxygenase-2 and the presence of inflammatory cells in human primary hepatocellular carcinoma: Possible role in tumor promotion and angiogenesis[J]. World Journal of Gastrogenterology, 2005,11 (30):4638-4643.

[75]Mitsiades N, Yu WH, Poulaki V, et al. Matrix metalloproteinase-7-mediated cleavage of Fas ligand protects tumor cells from chemotherapeutic drug cytotoxicity[J]. Cancer Res, 2001,61(2):577-581.

[76]Zhang H, Xu L, Xiao D, et al. Upregulation of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in oesophageal squamous cell carcinoma: significant correlation with cell differentiation and tumour invasion[J]. J Clin Pathol, 2007,60(5):555-561.

[77]張雷, 姜德清. Hedgehog信號(hào)通路在肝細(xì)胞癌中的研究進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013,11(7):1107-1108.

[78]劉印, 田京. 肝細(xì)胞癌相關(guān)信號(hào)通路及靶向治療研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(6):851-853.

[79]王建強(qiáng), 黃緣. JAK-STAT信號(hào)通路在肝癌發(fā)生發(fā)展中作用的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2013,21(21):2051-2056.

[80]武強(qiáng), 趙全年, 宋衛(wèi)東. PI3K/Akt/mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路在腫瘤的研究進(jìn)展[J]. 疾病監(jiān)測與控制, 2013,7(6):346-347.

[81]劉堯, 王長振, 劉明華, 等. VEGF/VEGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在肝癌靶向治療中的研究進(jìn)展[J]. 中國免疫學(xué)雜志, 2013,30(1):97-101.

[82]胡曉娜, 保志軍. Wnt信號(hào)通路與肝病相關(guān)性的研究進(jìn)展[J]. 肝臟, 2013,18(5):341-343.

[83]劉芃芃,陳永孜,任秀寶,等. 肝細(xì)胞肝癌NTS的表達(dá)與炎癥微環(huán)境形成和腫瘤上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化及預(yù)后的相關(guān)性研究簡[J]. 中國腫瘤臨床, 2013,40(19):1150-1154.

[84]Mantovani A, Allavena P, Sica A, et al. Cancer-related inflammation[J]. Nature, 2008,454(7203 ):436-444.

[85]Pikarsky E, Porat RM, Stein I, et al. NF-kappaB functions as a tumour promoter in inflammation-associated cancer[J]. Nature, 2004,431(7007):461-466.

[86]Maeda S, Kamata H, Luo JL, et al. IKKbeta couples hepatocyte death to cytokine-driven compensatory proliferation that promotes chemical hepatocarcinogenesis[J]. Cell, 2005,121(7):977-990.

[87]Luedde T, Beraza N, Kotsikoris V, et al. Deletion of NEMO/IKKgamma in liver parenchymal cells causes steatohepatitis and hepatocellular carcinoma[J]. Cancer Cell, 2007,11(2):119-132.

[88]韓春生, 陳艷, 伍學(xué)強(qiáng). STAT3在腫瘤形成中的作用[J]. 中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志, 2013,21(2):517-520.

[89]Naugler W E, Sakurai T, Kim S, et al. Gender disparity in liver cancer due to sex differences in MyD88-dependent IL-6 production[J]. Science, 2007,317(5834):121-124.

[90]He G, Yu GY, Temkin V, et al. Hepatocyte IKKbeta/NF-kappaB inhibits tumor promotion and progression by preventing oxidative stress-driven STAT3 activation[J]. Cancer Cell, 2010,17(3):286-297.

[91]Rius J, Guma M, Schachtrup C, et al. NF-kappaB links innate immunity to the hypoxic response through transcriptional regulation of HIF-1alpha[J]. Nature, 2008,453(7196):807-811.

[92]Sayasith K, Sirois J. Expression and regulation of stromal cell-derived factor-1 (SDF1) and chemokine CXC motif receptor 4 (CXCR4) in equine and bovine preovulatory follicles[J]. Mol Cell Endocrinol, 2014,391(1-2):10-21.

[93]Coriat R, Nicco C, Chereau C, et al. Sorafenib-induced hepatocellular carcinoma cell death depends on reactive oxygen species production in vitro and in vivo[J]. Molcular Cancer Therapeutics, 2012,11(10):2284-2293.

[94]Zhang HL, Zhu Y, Qin XJ, et al. c-KIT: potential predictive factor for the efficacy of sorafenib in metastatic renal cell carcinoma with sarcomatoid feature[J]. Clinical Genitourinary Cancer, 2013,11 (2):134-140.

[95]Rimassa L, Pressiani T, Boni C, et al. A phase II randomized dose escalation trial of sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J]. Oncologist, 2013, 18(4):379-380.

[96]Shen YC, Hsu CU, Cheng AL. Molecular targeted therapy for advanced hepatocellular carcinoma: current status and future perspectives[J]. Journal of Gastroenterology, 2010,45 (8):794-807.

[97]Tian T, Nan KJ, Wang SH, et al. PTEN regulates angiogenesis and VEGF expression through phosphatase-dependent and -independent mechanisms in HepG2 cells[J]. Carcinogenesis, 2010,31(7):1211-1219.

[98]Park JW, Finn RS, Kim JS, et al. Phase II, open-label study of brivanib as first-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J]. Clin Cancer Res, 2011,17(7):1973-1983.

[99]Finn RS, Kang YK, Mulcahy M, et al. Phase II, open-label study of brivanib as second-line therapy in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J]. Clin Cancer Res, 2012,18(7):2090-2098.