經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)用于抗凝/抗血小板藥物治療患者的有效性及安全性

張豪杰 陶晶 楊銀桂 孫忠全 錢偉慶 盛璐 朱同玉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040；2.上海市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032)

經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)與開(kāi)放手術(shù)相比，結(jié)石清除率更高，成本效益比更好、患者恢復(fù)較快、PCNL為大體積結(jié)石疾病的首選術(shù)式。出血是PCNL的主要不良反應(yīng)，正常凝血功能的鹿角形結(jié)石患者輸血率約為10%[1]。近年來(lái)，臨床上有PCNL指征但需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物的患者日益增多，停藥后是否會(huì)增加這些患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后恢復(fù)用藥是否又會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科近年收治的21例應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物(華法林、氯吡格雷、拜阿司匹林)治療的患者行PCNL的臨床資料，旨在評(píng)價(jià)在應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物的結(jié)石患者行PCNL的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年3月—2012年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科行PCNL的402例患者中有21例應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物治療，其中男性14例，女性7例；平均年齡(55.4±5.8)歲；右側(cè)結(jié)石12例，左側(cè)9例；腎結(jié)石15例，輸尿管結(jié)石6例；鹿角形結(jié)石2例。21例患者中，2例應(yīng)用華法林，4例應(yīng)用氯吡格雷，15例應(yīng)用拜阿司匹林；房顫2例，冠心病支架植入術(shù)后3例，下肢深靜脈血栓1例，心血管病變7例，腦梗死后用藥4例，預(yù)防性用藥4例?；颊咝g(shù)前抗凝/抗血小板藥物的平均應(yīng)用時(shí)間為11個(gè)月(2～60個(gè)月)?；颊咝g(shù)前凝血酶原時(shí)間及部分活化凝血酶原時(shí)間、血小板數(shù)均正常。應(yīng)用華法林患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)平均為2.3(2.1～2.5)。術(shù)前血肌酐平均為(98.0±3.4)μmol/L，血紅蛋白平均為(123.6±3.9)g/L。

1.2 方法 應(yīng)用華法林患者于術(shù)前5 d停藥，術(shù)后5 d恢復(fù)用藥(保守策略)。應(yīng)用拜阿司匹林、氯吡格雷的患者術(shù)前10 d停藥，術(shù)后5 d恢復(fù)用藥。所有患者圍手術(shù)期的抗生素預(yù)防應(yīng)用方案一致；均在術(shù)前及術(shù)后第1天檢查血常規(guī)、腎功能?；颊咴谟材ね饴樽砘蛉砺樽硐?，采用單通道PCNL技術(shù)，經(jīng)膀胱鏡逆行置入輸尿管導(dǎo)管；B超定位下穿刺并用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張通道，擴(kuò)張至18 F，用氣壓彈道碎石裝置粉碎結(jié)石，用16 F導(dǎo)尿管去頭作腎造瘺管并夾閉，1 d后放開(kāi)。為保證清除結(jié)石的效果，必要時(shí)行雙通道穿刺。所有患者在術(shù)后1個(gè)月行腹部X線平片(KUB)檢查，觀察結(jié)石殘余情況，并評(píng)估、記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

21例患者中有2例進(jìn)行了二期手術(shù)，其中1例應(yīng)用拜阿司匹林患者的結(jié)石為鹿角形，術(shù)中采用雙通道，術(shù)后KUB檢查發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，1周后行二期手術(shù)沿原通道取石；另1例為冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后2年且應(yīng)用拜阿司匹林患者，因首次硬膜外麻醉后俯臥心電監(jiān)護(hù)示ST段抬高明顯，暫停手術(shù)，1周后采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。

21例患者結(jié)石平均直徑為(7.8±1.9)cm2；采用單通道PCNL技術(shù)19例，采用雙通道PCNL技術(shù)2例；手術(shù)時(shí)間為50～122 min，平均手術(shù)時(shí)間為(95.8±5.7)min。1個(gè)月后結(jié)石清除率為90.5%(19/21)，2例有殘余結(jié)石，均為腎下盞小結(jié)石，未予處理?；颊哐t蛋白下降0～38 g/L，平均下降(7.5±1.4)g/L；肌酐下降0.2～25 μmol/L，平均下降(7.7±1.8)μmol/L。

2例患者圍手術(shù)期輸血，其中1例有腦梗死病史、應(yīng)用氯吡格雷患者因結(jié)石為鹿角形結(jié)石，行雙通道PCNL，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且因術(shù)前有貧血(血紅蛋白9 g/L)，予以輸血；另1例患者為預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林患者，其術(shù)后第2天自行活動(dòng)后腎造瘺口旁滲血明顯，出現(xiàn)低血壓性休克，輸血1000 mL后未能控制休克，隨后行腎動(dòng)脈栓塞，出血得到控制，該例患者結(jié)石位于腎下盞，手術(shù)時(shí)通道成角較明顯。1例房顫患者在術(shù)后第3天發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，先后靜脈內(nèi)應(yīng)用肝素、華法林進(jìn)行抗凝治療；后由于出現(xiàn)肉眼血尿，即停用肝素，并安裝下腔靜脈濾網(wǎng)，以防止血栓進(jìn)一步形成；在術(shù)后第8天重新開(kāi)始肝素化并過(guò)渡到應(yīng)用華法林。

3 討 論

目前，隨著老齡化的發(fā)展，臨床上有PCNL指征但需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物治療的患者日益增多。對(duì)于這些患者，需同時(shí)考慮停止抗凝/抗血小板藥物引起的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)及恢復(fù)服藥引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。2011版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中指出，應(yīng)用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，泌尿外科手術(shù)前需停藥1～2周[2]，但未詳細(xì)闡述。

應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物的患者若需碎石，應(yīng)先考慮有無(wú)PCNL的替代方案。Klinger等[3]對(duì)18例已糾正凝血障礙的患者行ESWL，整體成功率為89%，33%患者發(fā)生出血，包括嚴(yán)重的腎周血腫和嚴(yán)重血尿。Watterson等[4]對(duì)17例持續(xù)應(yīng)用華法林患者行鈥激光碎石，成功率為96%。Skolarikos等[5]的研究證實(shí)了輸尿管鏡在無(wú)法中斷抗凝治療的患者中應(yīng)用的安全性。但對(duì)于大體積結(jié)石，PCNL仍是首選。

行PCNL時(shí)，一般采用硬膜外麻醉或者全身麻醉，硬膜外麻醉較為方便且更易發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物的患者行硬膜外麻醉時(shí)易出現(xiàn)硬膜外血腫。因此，應(yīng)用抗凝藥物(如華法林)患者，行硬膜外麻醉前應(yīng)停用抗凝藥物3～5 d，待INR恢復(fù)正常后方可穿刺，硬膜外導(dǎo)管拔出后可恢復(fù)抗凝藥物的應(yīng)用。阿司匹林能不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，從而抑制血栓素A2的合成與釋放，從而抑制血栓素A2誘發(fā)的血小板聚集。盡管阿司匹林血漿半衰期只有20 min，但由于其不可逆的抑制特性，使血小板的聚集功能在其生存期內(nèi)(8～10 d)始終處于抑制狀態(tài)，直至新的血小板產(chǎn)生。氯吡格雷是二磷酸腺苷受體抑制劑，也能不可逆地抑制血小板功能[6]。本研究中21例患者中采用硬膜外麻醉11例、全身麻醉10例，均未發(fā)生麻醉不良事件。

本研究中1例因發(fā)生大出血需行腎動(dòng)脈栓塞患者，為預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林患者，停藥10 d后行PCNL，術(shù)后第2天自行活動(dòng)后發(fā)生出血，出血主要原因可能是手術(shù)時(shí)通道與目標(biāo)腎盞角度不佳，可能與應(yīng)用阿司匹林無(wú)關(guān)。因此，應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物患者術(shù)前及時(shí)停藥一般不會(huì)增加PCNL術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2例應(yīng)用華法林的患者圍手術(shù)期采用保守策略治療(即停藥后未用肝素替代)；而Nerli等[7]采用肝素替代的積極策略，盡管沒(méi)有大出血發(fā)生，但輸血比例較高(7/36)。此外，本研究中患者術(shù)后5 d恢復(fù)應(yīng)用華法林、拜阿司匹林、氯吡格雷，未發(fā)生二次出血事件。

對(duì)于停用抗凝/抗血小板藥物引起血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以足夠重視，本研究中1例房顫患者未采用肝素替代的積極策略，在術(shù)后第3天發(fā)生DVT，安裝下腔靜脈濾網(wǎng)治療。所以，PCNL術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)程度分為：(1)高危，機(jī)械瓣膜伴房顫，球籠形機(jī)械瓣，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生DVT，高凝狀態(tài)伴有威脅生命的或新近發(fā)生的血栓；(2)中危，竇性心律的機(jī)械瓣，3個(gè)月前發(fā)生的DVT，具有高危因素的房顫(冠心病、糖尿病、高血壓、中風(fēng)史)；(3)低危，DVT史較早，無(wú)中風(fēng)史的房顫，高凝狀態(tài)不伴有威脅生命的或新近發(fā)生的血栓[8]。Nerli等[7]在PCNL圍手術(shù)期采用積極策略，21例應(yīng)用華法林患者術(shù)前6 d停藥，改靜脈應(yīng)用普通肝素，術(shù)前6 h停用，最晚于術(shù)后12 h開(kāi)始應(yīng)用普通肝素，術(shù)后5 d停用肝素，改用華法林；15例應(yīng)用氯吡格雷的患者在停用氯吡格雷后改為靜脈應(yīng)用低分子肝素，術(shù)前6 h停用，最晚于術(shù)后12 h開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素；36例中無(wú)患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥。因此，在防治血栓方面，肝素替代策略有一定優(yōu)勢(shì)。

一般而言，對(duì)于推薦劑量范圍內(nèi)單獨(dú)應(yīng)用抗血小板藥物(如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷)的擇期非心臟手術(shù)患者術(shù)前可以不停用這些藥物[9]。但對(duì)于PCNL患者，由于術(shù)中無(wú)法同開(kāi)放手術(shù)一樣進(jìn)行結(jié)扎或者縫扎止血，故術(shù)前均需停用抗凝/抗血小板藥物。對(duì)于因停藥可能帶來(lái)血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，是否可以將停藥時(shí)間進(jìn)一步縮短，值得探討。此外，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步提高、氣囊壓迫造瘺管的應(yīng)用、止血?jiǎng)?如纖維蛋白凝膠)的改進(jìn)等，有望改變應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物的患者在圍手術(shù)期抗凝/抗血小板藥物的調(diào)整策略。

總之，對(duì)于應(yīng)用抗凝/抗血小板藥物患者，充分做好圍手術(shù)期抗凝/抗血小板藥物管理后行PCNL是有效和相對(duì)安全的，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但需要充分評(píng)估停藥引起血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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