炎性腎動脈狹窄的外科治療分析：附31例報告

史振宇 符偉國 郭大喬 陳斌 徐欣 蔣俊豪 楊玨 竺挺 董智慧 王利新 石赟 唐驍 岳嘉寧 王玉琦

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

腎動脈狹窄會引發(fā)腎血管性高血壓和缺血性腎病。腎動脈狹窄的主要病因有動脈粥樣硬化、炎性病變以及肌纖維發(fā)育不良等[1]。腎動脈狹窄一般采用手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療。炎性腎動脈狹窄與最常見的動脈硬化性腎動脈狹窄的臨床特點和外科治療方法是不同的，但是目前對前者的研究較少。本研究回顧分析我院收治的31例炎性腎動脈狹窄患者的治療經(jīng)過，供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1997年9月—2013年11月，我院共治療141例腎動脈狹窄患者，根據(jù)這些患者的臨床資料，篩選炎性腎動脈狹窄患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡低于60歲；影像學(xué)表現(xiàn)為腎動脈開口處有明顯狹窄或者閉塞；無糖尿病、高脂血癥或其他動脈硬化等疾??；病程中有血沉、C反應(yīng)蛋白增高等；有明確的其他部位大動脈炎或者腹膜后纖維化病史。

篩選確認(rèn)31例為炎性腎動脈狹窄患者，其中男性11例，女性20例；年齡17～58歲，平均(30.7±13.9)歲。31例均經(jīng)CT、磁共振動脈成像或者選擇性動脈造影證實存在一側(cè)或者雙側(cè)腎動脈狹窄，狹窄度60 %～95 %，平均狹窄(81.0±11.8)%；左側(cè)狹窄14例，右側(cè)狹窄8例，雙側(cè)狹窄9例；其中孤立腎2例。31例患者中，患有大動脈炎的29例，后腹膜纖維化2例(均存在輸尿管受壓積水)；31例均有高血壓病史，病程1月～16年，平均病程(4.3±5.3)年。術(shù)前31例患者平均血壓為(159.6±19.4)mmHg/(96.3±16.7)mmHg，服用1～4種降壓藥，平均服用(2.03±0.59)種；術(shù)前除1例患者有腎功能不全以外，其余患者腎功能正常，血肌酐40～135 μmol/L，平均(86.1±41.5)μmol/L。29例大動脈炎患者中同時合并頭臂干病變3例，合并胸腹主動脈狹窄6例。

1.2 外科治療指征 腎動脈直徑狹窄>60%，跨病變收縮壓差>20 mmHg，有血運重建的局部條件；血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)正?；蛘邞?yīng)用藥物(主要是小劑量糖皮質(zhì)激素)后血沉、C反應(yīng)蛋白可控制在正常范圍內(nèi)；病變側(cè)的腎功能未完全喪失：患腎長度>8 cm，血肌酐<445 μmol/L，彩超阻力指數(shù)< 0.8，腎小球濾過率>10 mL/min；排除原發(fā)性腎小球疾病和其他繼發(fā)性腎病；無其他手術(shù)禁忌證。

1.3 外科治療方法 對31例患者符合外科治療指征的31處病變共施行了33例次的外科手術(shù)(對于雙側(cè)病變，只處理狹窄度超過60 %的嚴(yán)重病變)，其中手術(shù)治療17例次，腔內(nèi)治療16例次。行手術(shù)治療的均為合并有大動脈炎患者，其中行腹主動脈腎動脈旁路術(shù)10例次(2例為行胸腹主動脈旁路術(shù)的同時從旁路人工管行腎動脈旁路術(shù))、自體腎移植術(shù)5例次、腎切除2例次。16例次腔內(nèi)治療患者中，大動脈炎患者14例，其中行球囊擴(kuò)張術(shù)9例次(包括切割球囊術(shù)2例次)、支架成形術(shù)5例次(包括藥物涂層支架1例)；2例腹膜后纖維化所致的腎動脈狹窄患者均置入支架；腔內(nèi)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄<30%，且無任何與手術(shù)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有1例患者先行切割球囊擴(kuò)張術(shù)，無效后二期行腹主動脈腎動脈旁路術(shù)。另外1例自體腎移植的患者因為術(shù)后移植腎靜脈有血栓形成、移植腎失功而行二期腎臟切除術(shù)。

1.4 術(shù)后評估與隨訪 在門診對患者的血壓和腎功能(主要是血肌酐水平)進(jìn)行隨訪評估，同時進(jìn)行彩超檢查，了解移植物通暢情況或者腔內(nèi)治療后患者的血管是否再狹窄及狹窄程度。

外科手術(shù)治療腎動脈狹窄后療效的評判標(biāo)準(zhǔn)包括血壓評估標(biāo)準(zhǔn)和腎功能評估標(biāo)準(zhǔn)。血壓評估標(biāo)準(zhǔn)[2]如下，治愈：停用所有降壓藥，且血壓<140/90 mmHg；改善：如果所用降壓藥物與術(shù)前一樣，收縮壓和或舒張壓較術(shù)前下降≥20 mmHg，或者所用降壓藥物的種類和劑量比術(shù)前減少；無效：達(dá)不到上述兩項標(biāo)準(zhǔn)者。腎功能評估標(biāo)準(zhǔn)如下，改善：血肌酐水平較術(shù)前降低≥20%；穩(wěn)定：血肌酐水平較術(shù)前變化<20%；惡化：血肌酐水平較術(shù)前升高≥20%。

2 結(jié) 果

2.1 外科治療效果 17例次行手術(shù)治療的患者均手術(shù)成功，圍手術(shù)期病死1例，原因為行腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)后發(fā)生大出血。16例次行腔內(nèi)治療的患者治療成功率為81.3 %(13/16)，3例治療失敗的患者在球囊擴(kuò)張術(shù)后有40 %～60%的殘余狹窄，其中2例患者采用切割球囊擴(kuò)張術(shù)治療，1例切割球囊擴(kuò)張術(shù)失敗的患者二期行腹主動脈腎動脈旁路術(shù)治療。

2.2 隨訪結(jié)果 30例存活的患者中有23例獲得隨訪，隨訪時間6～147個月，平均(41.8±35.7)個月。23例患者生存率100%。血壓情況：治愈3例，好轉(zhuǎn)16例，無效4例，有效率為82.6%；隨訪時的平均血壓為(135.7±16.3)/(85.5±10.6)mmHg，與術(shù)前的平均血壓(159.6±19.4)/(96.3±16.7)mmHg比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；服用降壓藥都在3種以內(nèi)。腎功能情況：改善5例，穩(wěn)定18例；血肌酐為41～128 μmol/L，平均(85.3±33.1)μmol/L，與術(shù)前比較[(86.1±41.5)μmol/L]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

彩超隨訪20例，其中行手術(shù)治療者9例，9例中除3例腎動脈吻合口有20 %～30%輕度再狹窄外，其余均血流通暢，沒有明顯再狹窄；行腔內(nèi)治療者11例，有明顯再狹窄甚至再閉塞的4例均為伴有大動脈炎患者，4例中行單純球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)后各2例，這4例均出現(xiàn)高血壓復(fù)發(fā)，1例在外院接受了腎臟切除術(shù)，另外3例目前仍在藥物治療。

3 討 論

炎性腎動脈狹窄多由大動脈炎引起，后腹膜纖維化引起者較少見。大動脈炎多見于我國和日本等東方國家，是我國第二腎動脈狹窄病因，絕大部分大動脈炎患者起病年齡<40歲，女性多見，往往合并頭臂干或胸腹主動脈等的狹窄性病變。后腹膜纖維化尤其是特發(fā)性后腹膜纖維化主要表現(xiàn)為原因不明的腹膜后輸尿管以及大血管周圍炎性纖維化，患者常出現(xiàn)輸尿管受壓、腎積水，有時可伴有腹主動脈瘤或者靜脈阻塞，以腎動脈狹窄為表現(xiàn)的很少見。這兩類炎性病變所導(dǎo)致的腎動脈狹窄在病程中均有血沉、C反應(yīng)蛋白升高[3]，在治療上也有共性，因此本研究將二者一并討論。

3.1 炎性腎動脈狹窄的臨床特點 本研究的31例炎性腎動脈狹窄患者中，29例伴有大動脈炎，29例中女性20例，男性9例；年齡17～45歲，這些臨床特點與文獻(xiàn)[1]報道的相似。研究[4]認(rèn)為，大動脈炎的病變發(fā)展與雌激素相關(guān)，這可能解釋了該病為什么多見于女性的原因。從臨床表現(xiàn)來看，本研究的31例患者均有高血壓，僅1例腎功能不全，這與文獻(xiàn)[1]報道的也相似。

大動脈炎的病變特點為動脈壁全層病變，表現(xiàn)為彌漫性內(nèi)膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，主要侵犯主動脈以及主動脈的主要分支開口處[3]。腹膜后纖維化病變主要以腹主動脈為中心，多發(fā)生于腰骶部腹膜后，上緣可達(dá)腎上腺，下緣延至骨盆壁，累及的大血管病變在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為血管周圍炎[5]。這兩種炎性病變所致的腎動脈病變的共同特點即腎動脈開口的狹窄性病變。本研究中31例患者均有腎動脈開口處病變。

3.2 炎性腎動脈狹窄的外科治療方法的選擇和療效 腎動脈狹窄的外科治療包括傳統(tǒng)的手術(shù)治療和微創(chuàng)的腔內(nèi)治療[1]。無論采用何種外科治療方法，都必須先控制炎性反應(yīng)，在炎性反應(yīng)穩(wěn)定期方可實施治療，這是出于兩方面的原因。一方面，控制炎性反應(yīng)在一定程度上可以減輕大動脈炎患者血管壁的全層炎性反應(yīng)以及后腹膜纖維化患者的血管周圍炎性反應(yīng)，從而可能減輕腎動脈的狹窄程度，改善由此引起的腎血管性高血壓，甚至部分患者可免于外科治療；另一方面，在炎性反應(yīng)活動期進(jìn)行外科治療尤其是腔內(nèi)治療時，會明顯刺激局部的血管炎性因子表達(dá)，短期內(nèi)易導(dǎo)致再狹窄或者再閉塞的發(fā)生?？刂蒲仔苑磻?yīng)的主要藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，以前者為首選；但是,鑒于大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于外科治療(尤其是開放手術(shù))的負(fù)面影響，我們建議，如果需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素將ESR和CRP控制在正常范圍，如僅糖皮質(zhì)激素(最常用的為潑尼松)日劑量在15mg以下時才可進(jìn)行外科治療。此外，外科治療后也應(yīng)動態(tài)監(jiān)測ESR和CRP，使其控制在正常范圍，以減少病變的復(fù)發(fā)和再狹窄[6]。

由于炎性腎動脈狹窄病變多位于腎動脈主干的開口，理論上應(yīng)該選擇球囊擴(kuò)張型支架植入，但是支架刺激易使炎性病變復(fù)發(fā)甚至導(dǎo)致再狹窄。所以，目前對于炎性腎動脈狹窄究竟是選擇開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療，尚無定論。從手術(shù)療效和再狹窄的發(fā)生情況來看，本研究結(jié)果提示，對于大動脈炎選擇開放手術(shù)更有優(yōu)勢，這種觀點與文獻(xiàn)[6]報道的一致。本組29例大動脈炎患者中行腔內(nèi)治療的有14例，其中3例行球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者出現(xiàn)了明顯的殘余狹窄，未獲技術(shù)成功，這3例中有1例二期行腹主動脈-腎動脈旁路術(shù)且手術(shù)成功。行腔內(nèi)治療的14例患者，彩超隨訪11例，發(fā)現(xiàn)明顯再狹窄甚至再閉塞4例，4例中單純球囊擴(kuò)張術(shù)后和支架植入術(shù)后各2例；這4例均有高血壓復(fù)發(fā)，其中1例在外院接受腎臟切除術(shù)。手術(shù)治療且得到隨訪的15例伴有大動脈炎的腎動脈狹窄患者的腎動脈基本通暢，3例吻合口再狹窄均為輕度，降壓效果也較腔內(nèi)治療者更理想，均達(dá)到治愈或者好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)的缺點在于創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組有1例患者圍手術(shù)期病死，1例患者移植腎失功。

大動脈炎的手術(shù)方法包括腹主動脈腎動脈旁路術(shù)、自體腎移植術(shù)和腎切除術(shù)[6]。其中，腹主動脈腎動脈旁路移植術(shù)的應(yīng)用最多，旁路移植物有人工血管、自體大隱靜脈或者髂內(nèi)動脈。但行腹主動脈腎動脈旁路移植術(shù)的前提是近端吻合口所處腹主動脈須基本正常。然而，當(dāng)大動脈炎累及胸腹主動脈時，建議采用自體腎移植技術(shù)(因為髂動脈一般不會受累)或者在進(jìn)行胸腹主動脈旁路術(shù)的同時利用旁路人工管行腎動脈旁路術(shù)。本組有2例患者采用此類治療方法。腎切除是破壞性手術(shù)，一般只有在患側(cè)腎動脈沒有血管重建條件、腎血管性高血壓無法得到控制的情況下才考慮施行。

鑒于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)特點，我們也一直嘗試對腎動脈狹窄患者進(jìn)行腔內(nèi)治療。目前的共識是：對于大動脈炎引起的腎動脈狹窄，如進(jìn)行腔內(nèi)治療，應(yīng)盡量選擇球囊擴(kuò)張術(shù)，而不作支架植入術(shù)，因為支架金屬會刺激血管壁的炎性反應(yīng)而導(dǎo)致血管支架內(nèi)再狹窄甚至閉塞。本組5例支架植入患者中有1例用藥物涂層支架，其余4例中有2例出現(xiàn)嚴(yán)重血管支架內(nèi)再狹窄，2例嚴(yán)重再狹窄中1例為再閉塞。球囊擴(kuò)張時，應(yīng)由小到大地漸進(jìn)式擴(kuò)張，如果仍然有明顯的殘余狹窄或者出現(xiàn)夾層，應(yīng)考慮植入支架。球囊擴(kuò)張術(shù)除了采用普通球囊外，也有文獻(xiàn)[7]推薦切割球囊。本研究中2例采用切割球囊的患者均出現(xiàn)明顯殘余狹窄，因此切割球囊的作用尚待進(jìn)一步研究。鑒于藥物涂層支架有抑制炎性反應(yīng)和抑制內(nèi)膜增生、再狹窄的作用，我們對1例大動脈炎患者嘗試植入冠狀動脈的藥物涂層支架，隨訪彩超顯示，支架內(nèi)血流通暢，未發(fā)生再狹窄。因此，藥物涂層支架可能是腔內(nèi)治療大動脈炎性腎動脈狹窄的一個治療選擇，但有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

對于后腹膜纖維化引起的腎動脈狹窄，因為后腹膜炎性反應(yīng)導(dǎo)致粘連，難以行開放手術(shù)，所以首選腔內(nèi)治療。因為腎動脈周圍炎性壓迫，所以治療時選擇球囊擴(kuò)張術(shù)往往效果不佳，需要植入球擴(kuò)式支架，本組2例后腹膜纖維化引起的腎動脈狹窄患者均行支架植入術(shù)，取得了較好的療效。

從隨訪結(jié)果來看，炎性腎動脈狹窄進(jìn)行外科治療后，控制血壓的效果總體而言是比較滿意的；本組隨訪的23例患者中治愈3例，好轉(zhuǎn)16例，有效率為82.6%，平均血壓下降，服用降壓藥的種類減少。

綜上所述，炎性腎動脈狹窄多見于中青年人群，女性居多；臨床上主要表現(xiàn)為頑固性高血壓；病變主要累及腎動脈的開口。炎性腎動脈狹窄行外科治療后控制血壓的效果確切，傳統(tǒng)手術(shù)療效優(yōu)于腔內(nèi)治療，但是藥物涂層支架植入術(shù)可能是腔內(nèi)治療炎性腎動脈狹窄的發(fā)展方向。

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