顯微手術(shù)治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

陳開來 季衛(wèi)陽 龐明治 孫繼勇 苗增利 魯曉杰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214002)

高血壓性腦出血是指高血壓患者因長期的高血壓和腦動脈硬化導致腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變的破裂出血。高血壓腦出血占急性腦血管病的30%～40%，是高血壓的一種嚴重并發(fā)癥[1-2]。目前，隨著顯微技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中B超等的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，高血壓性腦出血手術(shù)的適應(yīng)證較前拓寬[3]。在腦出血急性期采用顯微手術(shù)方法清除血腫，可解除或緩解血腫對腦組織造成的直接或間接的損傷。我院近年來采用顯微手術(shù)治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血26例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院2008年1月—2010年12月收治的26例急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其中男性18例，女性8例；年齡31～77歲，中位年齡57歲；血腫量40～110 mL；手術(shù)距發(fā)病時間≤48 h。

1.2 入選標準 (1)血腫主體位于基底節(jié)區(qū)；(2)術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)為3～9分；(3)頭顱CT顯示血腫量大于30 mL，中線移位最大徑超過1 cm；(4)均有高血壓病史，術(shù)中未見異常血管畸形或破裂動脈瘤。

1.3 治療方法 所有患者均在急診手術(shù)室于全身麻醉下，根據(jù)血腫位置分別采用額、顳部切口，骨瓣開顱。打開硬腦膜后，根據(jù)血腫的部位、腦腫脹的程度，采用經(jīng)顳葉前部皮層造瘺或經(jīng)側(cè)裂島葉入路清除血腫，并應(yīng)用術(shù)中超聲(LOGIQ Book XP型便攜式電腦彩色超聲診斷儀，頻率2～6 MHz，美國GE公司生產(chǎn))和神經(jīng)內(nèi)鏡(德國Storz公司，外徑4.0 mm，30°鏡頭，自帶沖洗系統(tǒng))輔助定位和清除血腫。清除血腫并止血滿意后，予血腫腔壁及瘺道黏附止血紗布，行硬膜減張縫合，去除骨瓣。術(shù)后行頭顱CT，并于24 h內(nèi)再次復查。

1.4 隨訪 術(shù)后半年時應(yīng)用Barthel指數(shù)分級法評定患者日常生活能力(activities of daily living，ADL)，將評定標準分為5級：Ⅰ級為100分，生活完全自理，完全恢復社會生活；Ⅱ級為60～99分，生活基本自理，部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活；Ⅲ級為40～59分，生活需要幫助，但可扶持行走；Ⅳ級為20～39分，生活明顯依賴，臥床但神志清醒；Ⅴ級為20分以下，生活完全依賴，植物人狀態(tài)。

2 結(jié) 果

術(shù)后CT顯示，26例患者血腫清除均滿意，其中22例殘余血腫<5%，4例殘余血腫為5%～20%。

術(shù)后半年隨訪時，病死4例，其中2例因進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭病死；2例因肺部感染病死。其余22例ADL評定結(jié)果為：Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血最常見的部位，其出血動脈多為起源于大腦中動脈M1段的豆紋動脈。豆紋動脈向內(nèi)囊前肢、尾狀核頭、殼核供血，該動脈出血后常導致患者意識障礙、語言功能障礙、偏癱、視覺障礙以及感覺缺失等癥狀；致死率、致殘率較高，預后較差。

對于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，手術(shù)的目的是清除血腫，解除顱內(nèi)高壓和局部腦組織移位。手術(shù)時在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下精確地電凝出血點，最大限度地減少出血對周圍腦組織的損傷；同時，清除血腫及血腫溶解所釋放的各種毒性產(chǎn)物，解除血腫對周圍正常腦組織的壓迫，減輕缺血水腫、降低顱內(nèi)壓、阻斷由腦出血引起的全身病理性損害等。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的預后受多因素影響，如手術(shù)時機、出血部位與出血量、術(shù)前意識狀態(tài)及全身情況、術(shù)后并發(fā)癥等。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)時機一般分為超早期(發(fā)病<6 h)、早期(發(fā)病后1～2 d)及延期(發(fā)病時間>3 d)，出血30 min后，由于顱內(nèi)壓快速增高，形成占位效應(yīng)，血腫基本形成；出血6～7 h后血腫周圍腦組織內(nèi)小血管受壓，導致血液循環(huán)障礙，血管通透性增加，紅細胞外漏，逐漸出現(xiàn)周圍組織壞死層，加上血凝酶、血清蛋白等的毒性作用，進而形成腦水腫；出血48 h后血腫周圍局部血流減少，導致缺血性腦損傷，血腫內(nèi)產(chǎn)生的凝血酶加重腦水腫，進而破壞血腦屏障，并產(chǎn)生細胞毒性作用，導致病情惡化。所以，應(yīng)盡量于腦出血急性期(48 h內(nèi))進行手術(shù)。

本研究采用顯微手術(shù)清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的腦內(nèi)血腫，血腫清除率和患者預后均較為滿意，手術(shù)體會如下。(1)術(shù)中超聲檢查能準確地自皮層表面定位血腫的深度、位置以及顯示瘺道所經(jīng)處有無較大血管。超聲頻率一般選擇2～6 MHz，可根據(jù)術(shù)中需要實時調(diào)整；(2)顯微鏡下血腫清除過程要輕柔，吸引器的吸引力要小，避免雙極電凝鑷、吸引器等器械損傷血腫腔側(cè)壁，以免出現(xiàn)新的出血點，加重神經(jīng)功能的損害。清除血腫后，如血管有活動性出血，應(yīng)采用弱電凝止血，禁忌盲目燒灼。對少量滲血可直接貼附止血紗布止血，不必過多電凝，以減少腦組織損傷；(3)對于深部不規(guī)則的血腫，可調(diào)整顯微鏡的鏡頭視角盡可能予以清除；若仍存在操作盲區(qū)，加用神經(jīng)內(nèi)鏡。神經(jīng)內(nèi)鏡可在鏡頭直接照明下貼近血腫成像，所以視野盲區(qū)相對較少，直視范圍更廣。清除血腫的順序應(yīng)由遠及近，局部血腫腔可填入腦棉予以支撐，待血腫清除后一并撤出；(4)除術(shù)中嚴密止血外，術(shù)后控制血壓非常重要，一般應(yīng)使血壓維持在160/90 mmHg以下，但血壓過低也會導致腦梗死；而血壓過高，特別是舒張壓>90 mmHg，則可能引起再次腦出血。此外，術(shù)后應(yīng)注意防治并發(fā)癥及維持水、電解質(zhì)平衡，并盡早行康復治療等，以減少后遺癥，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，采用顯微手術(shù)，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中超聲等微創(chuàng)外科技術(shù)治療急性期高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血，能夠安全、徹底地清除血腫，及時降低顱內(nèi)壓，最大限度地減少血腫對周圍腦組織的損傷，并有助于盡快恢復受損的神經(jīng)功能。適當?shù)氖中g(shù)時機、熟練的顯微外科技術(shù)以及良好的術(shù)后管理是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。

[1]Hall CE,Grotta JC.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2005,5(1):29-35.

[2]王新德.神經(jīng)病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:441.

[3]崔堯元,余勇,江瀛川,等.早期小骨窗微創(chuàng)治療高血壓腦出血預后研究[J].中國臨床醫(yī)學,2005,12(6):970-971.