高位直腸癌聯(lián)合部分小腸、膀胱根治性切除術

趙志勛 陳瑛罡 王錫山

結直腸癌的預后和臨床病理分期有著直接的關系，我國結直腸癌病人就診時多為中晚期，這導致病人5 年存活率低于歐美等發(fā)達國家[1]。對于其中的局部晚期結直腸癌病人而言，聯(lián)合臟器切除手術是這類病人唯一可能獲得治愈的手段[2]。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科于近日成功實施了一例高位直腸癌行聯(lián)合臟器(部分小腸及膀胱)根治性切除術，現(xiàn)對這一病例進行簡要報道。

一、臨床資料

患者男性，50歲。因“便中帶血2月”于2014年6月13日入院。查體腹部未見異常。纖維結腸鏡示：距肛緣13 cm可見隆起型腫物，大小約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，堵塞腸腔，無法進鏡。病理診斷：直腸腺癌。膀胱鏡檢查：膀胱前壁分葉，菜花樣腫物，大小約4.0 cm×4.0 cm，雙側輸尿管口無噴血，考慮外侵可能性大。病理診斷：(膀胱)粘膜慢性炎，尿路上皮增生。入院診斷：直腸癌，膀胱占位待查。

二、手術方法

全麻，截石位，取下腹正中左繞臍切口，逐層進腹。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，于直腸上段可觸及一質硬腫物，侵出漿膜，侵及部分回腸及膀胱頂部。在受侵小腸引流區(qū)系膜表面發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，術中切除送病理示：轉移性腺癌。術中決定行直腸癌聯(lián)合部分小腸及膀胱切除及擴大淋巴結清掃。同時探查發(fā)現(xiàn)，闌尾末端質地硬韌，決定同時行闌尾切除術。

患者手術順利，無副損傷發(fā)生，術后恢復良好，術后3日首次排氣，5日首次排便；給予持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液顏色淡黃澄清，術后14日拔出尿管。術后病理：潰瘍型中分化管狀腺癌，侵出漿膜達小腸及膀胱肌層，上下切緣(-)，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神經侵犯(+)，小腸系膜淋巴結(+)1/1，左閉孔、下腔靜脈前、小腸系膜動脈、腸周淋巴結(-)分別為0/2，0/2，0/1，0/13。闌尾慢性炎癥。

三、討論

聯(lián)合臟器切除作為局部晚期結直腸癌唯一可能根治的一種治療方式，尚存在其適應證及禁忌證。

依據筆者經驗總結，適應證應包括：(1)年齡不超過70歲；(2)無遠隔器官轉移或者遠隔器官轉移可達到R0切除；(3)無重要器官功能障礙；(4)病人及家屬理解此類手術并有較強的治療意愿；(5)術者應具備豐富的臨床經驗及嫻熟的手術技巧。其禁忌證應包括：(1)已有廣泛淋巴及血行轉移和廣泛腹膜種植；(2)腫瘤侵犯大血管及神經；(3)骨盆受侵[3-4]。另外筆者在此特別強調，此類病人切忌行盲目的擴大性手術或做姑息性的大手術。

在我們的實際工作中發(fā)現(xiàn)，許多行聯(lián)合臟器切除的病人，術后病理顯示，受累臟器并無癌性浸潤，即表現(xiàn)為慢性炎性浸潤的結果。因此對于聯(lián)合臟器切除的評估顯得十分重要。在術前主要通過影像學檢查的方法，判定腫瘤與鄰近臟器的關系，同時可以大致判定有無局部淋巴結轉移和遠處轉移。在術中則要進一步區(qū)分浸潤的性質，當前術前檢查難以區(qū)分炎性浸潤和癌性浸潤，因此在術中需要仔細進行辨認和判定。通常情況下炎性粘連通過鈍性分離是可以分開的，癌性侵犯常難以與正常組織解剖出明確的界限。若術中無法準確判定受累情況，為保證手術切除的徹底性，在無明確禁忌的情況下，必須施行原發(fā)灶連同受累臟器的整塊切除。另外，此類手術難度較高，手術風險較大，術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率會相應增加，同時影響受侵臟器的正常生理功能，此外在術后恢復、住院時間以及醫(yī)療費用等方面會對病人及家庭產生一定的影響。但是這些不良影響與聯(lián)合臟器切除術后可能達到的根治性治療效果，進而提高患者生存時間相比，以上不良影響的風險也是醫(yī)生和病人能夠并樂于接受的。

[1] 王錫山. 結直腸癌聯(lián)合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考.中國實用外科雜志，2010，12：1002-1004.

[2] Yang TX，Morris DL，Chua TC.Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review.Dis Colon Rectum，2013，56 (4)：519-531.

[3] 王錫山. 晚期結直腸癌多臟器聯(lián)合切除的適應證.中國實用外科雜志，2013，08：660-661.

[4] 羅成華.重視直腸癌患者的全盆腔臟器切除與盆底缺損重建.中華結直腸疾病電子雜志，2014，2(3)：102-105.