手輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的對(duì)比研究

朱玉萍 馮海洋 劉卓 付志璇 李德川

近年來(lái)，手輔助腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)迅速開(kāi)展起來(lái)，這種手術(shù)方式不僅保留了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，而且具有其獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)及適用范圍。并且近年來(lái)越來(lái)越多的隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示，接受手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)之后的患者，手術(shù)后恢復(fù)及五年存活率，都不比接受開(kāi)腹手術(shù)的患者差[1-3]。本研究分析了本院實(shí)施的手輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)兩組患者的遠(yuǎn)近期療效，分析手輔助直腸癌根治術(shù)的價(jià)值。

資料和方法

一、一般資料

本研究病例資料來(lái)源于2009年6月至2010年6月期間在本院實(shí)施直腸癌根治術(shù)患者共103例，手輔助腹腔鏡組共52例(男30例，女22例；中位年齡56.79±11.69歲)。開(kāi)腹組共51例(男27例，女24例；中位年齡56.35±11.93歲)，兩組患者在性別和年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)病理診斷為直腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤距肛緣位置小于12 cm；(2)術(shù)前無(wú)心腦血管意外病史，ECOG評(píng)分0～1；(3)患者年齡在18～80歲之間；(4)術(shù)前MRI或者腔內(nèi)超聲評(píng)估局部可切除的直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除直腸癌外，患其他腫瘤或者轉(zhuǎn)移性腫瘤者；(2)有重要臟器功能衰竭或其他重要疾病；(3)術(shù)前有完全或不完全性腸梗阻。

二、方法

手輔助腹腔鏡組患者采用低截石位，以臍為中心縱向小切口放置手輔助藍(lán)蝶器，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)再做Trocar孔作為主操作孔，鏡孔位于臍水平線與右側(cè)腋前線交叉點(diǎn)，手術(shù)操作遵循TME(total mesorectal excision)原則，手輔助腹腔鏡組可通過(guò)手輔助器切口進(jìn)行盆底腹膜重建及吻合口加固。開(kāi)腹組采用截石位，取下腹部正中切口，手術(shù)操作遵循TME原則。兩組患者均行腸系膜下血管高位根部結(jié)扎并清掃系膜根部淋巴結(jié)，盡量避免對(duì)瘤體的擠壓，保證足夠的遠(yuǎn)近腸管切緣及系膜切緣，并注意保護(hù)下腹下神經(jīng)叢，手輔助腹腔鏡組患者氣腹壓維持在10～15 mmHg。

術(shù)中相關(guān)指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度和手術(shù)失血量及手術(shù)方式差異。術(shù)后觀察指標(biāo)有：術(shù)后止痛時(shí)間，術(shù)后靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，術(shù)后引流量，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，病理分析及術(shù)后隨訪18～42個(gè)月左右，觀察患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料對(duì)比結(jié)果

由表1可見(jiàn)手輔助腹腔鏡組與開(kāi)腹組比較，兩組患者在腫瘤T分期、淋巴結(jié)分期、平均淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率和腫瘤距肛緣距離上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

由表2可見(jiàn)手輔助腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手輔助腹腔鏡組的平均切口長(zhǎng)度明顯較開(kāi)腹組短，有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；手輔助腹腔鏡組在術(shù)中平均出血量少于開(kāi)腹組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者接受手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。HALS組與開(kāi)腹組均無(wú)術(shù)中死亡病例，手輔助腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。

表1 兩組患者基本臨床資料情況表

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況表

表3 術(shù)后觀察指標(biāo)情況表

三、兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較結(jié)果

由表3可見(jiàn)手輔助腹腔鏡組在術(shù)后平均止痛時(shí)間、術(shù)后靜脈高營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間、術(shù)后平均引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后平均住院日等方面明顯優(yōu)于開(kāi)腹組，有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組患者術(shù)后短期內(nèi)的并發(fā)癥主要以腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏及感染為主，兩組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

四、術(shù)后隨訪結(jié)果

兩組病例術(shù)后隨訪18至42個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為26.3個(gè)月，手輔助腹腔鏡組出現(xiàn)1例肝轉(zhuǎn)移和1例腹腔復(fù)發(fā)，1例腹腔復(fù)發(fā)患者在隨訪14個(gè)月時(shí)因腹腔復(fù)發(fā)死亡，開(kāi)腹組出現(xiàn)1例肺轉(zhuǎn)移和1例肝轉(zhuǎn)移，其中1例肝轉(zhuǎn)移在術(shù)后17個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，并于隨訪至22個(gè)月時(shí)死亡.兩組的術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率均在3.85%,兩組患者術(shù)后2年的死亡率為1.28%。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

討 論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)(laparoscopic colorectal surgery)具有損傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早進(jìn)食和恢復(fù)活動(dòng)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]，雖然已得到迅速的發(fā)展，但由于該項(xiàng)技術(shù)具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[5-6]，故未能在國(guó)內(nèi)各等級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及超聲刀、Ligasure、各類腔內(nèi)切割吻合器等器械的應(yīng)用，有力地推動(dòng)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展。與單純腹腔鏡手術(shù)相比，手輔助腹腔鏡不僅僅具有單純腹腔鏡的所有優(yōu)點(diǎn)，而且有手的觸覺(jué)感受，減少盲目穿刺的危險(xiǎn)，適應(yīng)證更廣，很多有過(guò)手術(shù)病史的人也可以使用手輔助腹腔鏡手術(shù)。由于術(shù)中有了手的觸覺(jué)，使得手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與開(kāi)腹接近，甚至可通過(guò)手輔助腔鏡孔進(jìn)行吻合口的加固和血管根部淋巴結(jié)的清掃，增加了手術(shù)的安全性。所以對(duì)于早期開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)者來(lái)說(shuō)，手輔助腹腔鏡具有學(xué)習(xí)曲線短，易上手的特點(diǎn)。

由于直腸癌所處的位置相對(duì)較為固定，手輔助腹腔鏡的鏡孔及操作孔較為固定。因此通過(guò)對(duì)手輔助腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比，可了解手輔助腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)劣，顯得很有必要。我們的研究對(duì)象中，包含了Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期癌癥患者，各期患者所占總研究對(duì)象的比例及各期患者腫瘤性質(zhì)等，在手輔助組和開(kāi)腹組都是一致的，因此使得這個(gè)比較更具說(shuō)服力。

有報(bào)道指出，腹腔鏡直腸癌手術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)[7]，而手輔助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的時(shí)間優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，在我們的手輔助腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)手輔助腹腔鏡手術(shù)時(shí)間不劣于開(kāi)腹手術(shù)，顯示出手輔助腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，與其他的報(bào)道吻合[8-9]。同時(shí)由于手輔助腹腔鏡可通過(guò)手輔助器進(jìn)行吻合口的加固，使得術(shù)后擔(dān)心吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)于術(shù)后住院時(shí)間的縮短明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。另外手輔助腹腔鏡切口較開(kāi)腹手術(shù)切口短，而且由于手輔助腹腔鏡的切口位于臍周，隨著時(shí)間的推移可逐漸縮小，可顯示出更加明顯優(yōu)勢(shì)。由于腹腔鏡具有放大的效果，使得手術(shù)視野更為清楚，止血更為徹底，在兩組比較中可明顯發(fā)現(xiàn)手輔助腹腔鏡組的失血量較開(kāi)腹組明顯減少，另外切口的縮小和失血量的減少使得手輔助腹腔鏡明顯降低了術(shù)后患者疼痛的發(fā)生和止痛藥物的，同時(shí)使患者盡早的恢復(fù)腸功能，盡早進(jìn)食，大大的縮短了患者的住院時(shí)間。

從手術(shù)的人員配備角度來(lái)說(shuō)，手輔助腹腔鏡只需要主要操作者與一名掌鏡者，這樣可減少至少一名人員配備，可與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。手輔助腹腔鏡也存在缺陷，如當(dāng)手在腹腔內(nèi)移動(dòng)腸管時(shí)如接觸腹腔鏡鏡頭，可導(dǎo)致視野模糊，所以要求術(shù)者與掌鏡者有默契的合作，避免手對(duì)視野的負(fù)面影響。另外由于腹腔鏡內(nèi)增加了手的空間，存在操作空間狹小的問(wèn)題。

手輔助腹腔鏡在操作熟練后很少會(huì)出現(xiàn)因技術(shù)原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開(kāi)腹，在本研究的所有對(duì)象中，沒(méi)有出現(xiàn)一例中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況。兩組病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在10%以下，其中主要是腹腔感染、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后吻合口漏、切口感染等情況，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。兩組術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率和死亡率相似，均未出現(xiàn)手術(shù)引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

因此，手輔助腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中為良好的微創(chuàng)手術(shù)選擇方式，具有其獨(dú)有的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中合理的根據(jù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行病例的選擇可以達(dá)到事半功倍的效果，且使患者獲得最大的獲益。

[1] Pendlimari R,Holubar SD,Pattan-Arun J,et al.Hand-assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery：feasibility,short-term,and oncological outcomes.Surgery，2010，148(2)：378-385.

[2] Dols LF,Kok NF,Ijzermans JN.Live donor nephrectomy：A review of evidence for surgical techniques.Transpl Int，2010，23：121-130.

[3] Baik SH,Gincherman M,Mutch MG,et al.Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer：comparison of perioperative outcomes and long-term survival.Dis Colon Rectum，2011，54(1)：6-14.

[4] Braga M,Vignali A,Gianotti L,et al.Laparoscopic versus open colorectal surgery：a randomized trial on short-term outcome.Ann Surg，2002，236：759-66.

[5] Schirmer BD.Laparoscopic colon resection.Surg Clin North Am，1996，76：571-583.

[6] Tekkis PP,Senagore AJ,Delaney CP,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery：comparison of right-sided and left-sided resections.Ann Surg，2005，242：83-91.

[7] Liu FL,Lin JJ,Ye F,et al.Hand-assisted laparoscopic surgery versus the open approach in curative resection of rectal cancer.J Int Med Res，2010，38：916-922.

[8] Meshikhes AW,El Tair M,Al Ghazal T.Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery：initial experience of a single surgeon.Saudi J Gastroenterol，2011，17(1)：16-19.

[9] Samalavicius NE,Gupta RK,Dulskas A，et al.Clinical outcomes of 103 hand-assisted laparoscopic surgeries for left-sided colon and rectal cancer：single institutional review.Ann Coloproctol，2013，29(6)：225-230.