直腸癌局部切除手術(shù)的研究進(jìn)展

趙志勛 王錫山

直腸癌作為一種常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率一直呈上升趨勢，而手術(shù)切除一直被認(rèn)為是根治直腸癌的主要手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，直腸癌的治療方式也逐漸從單一走向多樣，從過去“擴(kuò)大化”的切除過渡到如今的“微創(chuàng)化”和“功能化”。近年興起的直腸癌經(jīng)肛門局部切除手術(shù)在充分保證直腸功能的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷、提高生存率，避免腹壁永久性造瘺，改善生活質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到根治性切除的目的[1]。直腸癌的局部切除因?yàn)閱为?dú)切除原發(fā)灶，沒有清掃區(qū)域淋巴結(jié)，這為日后的復(fù)發(fā)及進(jìn)展埋下隱患，仍然是目前學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)之一[2]。

一、直腸癌手術(shù)方式的發(fā)展

對于直腸癌的治療，最早均采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療，而在當(dāng)時的條件下，手術(shù)創(chuàng)傷較大且局部復(fù)發(fā)率較高，促使人們尋找其他的治療方法。在1908年，Miles[3]在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)的方法，此后便在歐美地區(qū)興起。這種方法減少了局部復(fù)發(fā)率，并且提高了患者的長期生存率，但永久性造口改變了患者原有的生理結(jié)構(gòu)。隨后雙吻合器的應(yīng)用和全系膜切除術(shù)概念的提出[4]，使患者可在不進(jìn)行永久性造瘺的前提下獲得了與經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)相同的生存期和復(fù)發(fā)幾率。但是低位前切除術(shù)后會出現(xiàn)性功能障礙和排尿困難等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

近年來隨著對腫瘤生物學(xué)特性更深層次的理解和診療方式的飛速發(fā)展，在直腸癌方面也出現(xiàn)了一系列全新的治療方式。在20世紀(jì)末有人提出可以通過直腸局部切除的方法來治療直腸腫瘤。Morson等人[5]于1977年率先發(fā)表了一篇關(guān)于直腸癌局切手術(shù)的研究結(jié)果。91名患者進(jìn)行直腸癌完整局切手術(shù)，術(shù)后僅有3名出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而且其中一位通過根治性手術(shù)達(dá)到了治愈。直腸癌的局部切除與經(jīng)腹根治術(shù)相比，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有優(yōu)勢，但其主要的問題是局部復(fù)發(fā)率增加，由于局部切除不足，特別是在腫瘤周圍剩余的淋巴管中可能存在播散的腫瘤細(xì)胞[6]。因此在行局部切除術(shù)之前，需要有完善的術(shù)前診斷評估包括臨床檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

二、術(shù)前評估方法

術(shù)前評估的主要目的是確?；颊咴趯?shí)施局部切除術(shù)后達(dá)到根治。當(dāng)決定為其行局部手術(shù)前必須充分了解其適應(yīng)證和禁忌證及手術(shù)方法技巧，一個簡單的切除活檢不被認(rèn)為是“局部切除術(shù)”。切除活檢是不完整的切除，有非常高的局部復(fù)發(fā)率[7]。臨床及影像學(xué)評估是確定實(shí)施局部切除術(shù)的指征的第一步。通常情況下病理分期是根據(jù)腫瘤在腸壁的浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素，進(jìn)而評估根治性切除的可能。術(shù)前的評估對于擬行直腸局部切除的患者是必不可少的。

1.直腸指診：直腸指檢是首選的檢查手段，是一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的術(shù)前分期方法，但是其結(jié)果受操作者的較大影響。Nicholls等人[8]報道直腸指診對浸潤深度評估的準(zhǔn)確率為44%～83%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確性為57%～67%。

2.直腸腔內(nèi)超聲：直腸腔內(nèi)超聲是直腸病變浸潤深度最有效的術(shù)前評估方法，其T分期準(zhǔn)備性可達(dá)82%～93%。由于難以區(qū)分是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移還是反應(yīng)性增生，所以通過ERUS評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不可靠，其準(zhǔn)確性為65～81%[9]。對于檢查前進(jìn)行病理活檢或者放射治療的患者來說，評估的準(zhǔn)確性明顯下降，另外縮窄型的病變會影響超聲探頭的置入。而ERUS聯(lián)合三維成像技術(shù)解決了這個問題，一方面提高了分期的準(zhǔn)確性，在評估T1期與T2期的準(zhǔn)確度可達(dá)60%～100%和75%～92%[10-12]，與此同時解決了病變處狹窄的問題。

3.計算機(jī)斷層掃描：CT對于評估局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性并不具有優(yōu)勢,評估T分期的準(zhǔn)確度在54%～66%，CT檢查評估區(qū)域淋巴結(jié)準(zhǔn)確度在60%左右[9]。術(shù)前CT檢查的主要目的是為了判斷區(qū)域性或者遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。

4.磁共振成像：磁共振成像的準(zhǔn)確率與CT相似，但是在一些學(xué)者認(rèn)為MRI的使用優(yōu)于CT。有證據(jù)表明在直腸癌術(shù)前分期方面MRI優(yōu)于CT和ERUS，直腸MRI提高了分期的準(zhǔn)確性，但是同樣受到操作人員技術(shù)的影響[13]。同時，檢查時間較ERUS長并且有時因置入的線圈相對較大，會導(dǎo)致患者不適以及腫瘤體積較大無法置入線圈，無法完成檢查，所以直腸MRI僅用于ERUS的結(jié)果存在一定疑議的時候使用。

任何臨床檢查和影像學(xué)檢查都存在一定的局限性，因此嚴(yán)格、謹(jǐn)慎地選擇適應(yīng)證是關(guān)鍵，這樣才能最大程度地避免術(shù)后局部復(fù)發(fā)，一旦術(shù)中(術(shù)后)病理存在危險因素，則需要補(bǔ)救性的經(jīng)腹手術(shù)。

三、直腸局部切除的適用范圍

目前，手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)推薦的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過選擇的部分cT1N0早期癌腫、距離肛緣8 cm以內(nèi)、腫瘤小于3 cm、侵犯腸腔周徑<30%的中高分化癌、沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)[14]。另外，對部分高齡、體質(zhì)差、伴重要臟器功能不全無法耐受經(jīng)腹手術(shù)或患者拒絕行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，局部切除是一種即安全，又能保肛的姑息性手段[15]。由此可見對于局切患者的篩選尤為重要。

(一)術(shù)前準(zhǔn)確分期

因?yàn)榫智胁恍枰獙χ車馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，所以外科醫(yī)生在進(jìn)行此手術(shù)前需要確認(rèn)不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大量研究證實(shí)腫瘤滲透深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險成正相關(guān)，pT1期淋巴結(jié)受累范圍為5.7%～14.3%；而T2期為18.4%～19.6%。在術(shù)前評估過程中可以通過T分期來推測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，進(jìn)而評估能否進(jìn)行局部切除。在病理學(xué)分期中提出了SM分級法，即根據(jù)結(jié)直腸惡性無蒂息肉侵潤黏膜下層深度而進(jìn)行分級[16]，此分級方法已被證明與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)相關(guān)。2013版的NCCN指南新增加了SM3(submucosa)侵犯，根據(jù)息肉垂直侵犯黏膜下層的上中下1/3，分為SM1、2、3級，將SM3級歸入為高危因素內(nèi)，說明雖然病理同為T1期病變，但是如果SM為3級侵犯，也需要再次進(jìn)行開腹根治手術(shù)。但是術(shù)前檢查也很難將這些指標(biāo)判定準(zhǔn)確[7]。

目前對于進(jìn)展期(T3或T4)腫瘤目前已達(dá)到共識，由于其容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此局部治療的方式不用做根治性的目的。但是一旦術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論T分期如何均需要進(jìn)行根治性手術(shù)[17]。

(二)術(shù)后病理評估

術(shù)后病理評估是判定局部切除術(shù)是否可以達(dá)到根治的金標(biāo)準(zhǔn)。組織病理結(jié)果需提供一系列和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的相關(guān)因素：切緣狀態(tài)、腫瘤浸潤深度、細(xì)胞分化程度、血管侵犯、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯，其中腫瘤浸潤深度和切緣狀態(tài)是術(shù)后復(fù)發(fā)的高度相關(guān)危險因素。而其余因素例如腫瘤細(xì)胞的分化程度、淋巴管瘤栓和血管瘤栓是否為陽性，可作為為評價潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素[18-21]。已有研究證實(shí)淋巴管和血管的侵犯增加了淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，并使局部復(fù)發(fā)率增加超過25%[17]。

在幾項(xiàng)研究中腫瘤的大小也與術(shù)后的復(fù)發(fā)有關(guān)，大于3 cm或4 cm的腫瘤在局切術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高。腫瘤占據(jù)腸腔如果超過40%，因?yàn)殡y以縫合缺損處(盡管有時可以不縫合缺損處)所以也不選用局部切除。此外黏液性腫瘤和潰瘍型腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性因此一般也不考慮局部切除的方式。

四、直腸癌局部切除的技術(shù)手段與策略

局部切除術(shù)包括經(jīng)肛門切除(transanal excision，Parks)、經(jīng)骶尾部切除(transoccygeal excision，Kraske)、經(jīng)括約肌切除(transsphincteric excision，Mason)和TEM。其中TEM手術(shù)因其具有微創(chuàng)、操作便捷、適應(yīng)證廣等優(yōu)勢，近年來發(fā)展迅速。TEM是將局部切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，這種技術(shù)使術(shù)野暴露得更加清楚，更加精準(zhǔn)的進(jìn)行分離，同時更容易達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的切除范圍，降低了切緣的陽性率，進(jìn)而降低了術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。通過傳統(tǒng)的局切和TEM可以發(fā)現(xiàn)，二者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，分別為15%和17%，但是TEM更容易達(dá)到完整切除(TEM和經(jīng)肛局切分別為90%和71%，P=0.01)，其局部復(fù)發(fā)率更低(TEM和經(jīng)肛局切分別為5%和27%，P=0.004)[22]。

局部切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要取決于手術(shù)的難易程度和外科醫(yī)生的技術(shù)水平，包括出血、感染、大便失禁、直腸陰道瘺、泌尿系感染、尿潴留、肛門括約肌損傷等，發(fā)生率在0%～22%之間[23]。除此之外，當(dāng)直腸腫瘤位于較高位置時，由于術(shù)者視野小，為避免損傷前列腺、陰道或膀胱，致使腫瘤上端切除范圍較小進(jìn)而導(dǎo)致了切緣陽性的發(fā)生。雖然TEM手術(shù)優(yōu)勢明顯，但也會導(dǎo)致上述并發(fā)癥的發(fā)生，有研究表明實(shí)施TEM手術(shù)的患者術(shù)后便失禁的發(fā)生率與內(nèi)窺鏡的大小以及手術(shù)時間的長短呈正相關(guān)，但多在術(shù)后6個月以內(nèi)得以改善[24]。TEM的并發(fā)癥主要包括出血，暫時性控便能力下降以及尿潴留，少數(shù)患者出現(xiàn)直腸膀胱瘺或者直腸陰道瘺(發(fā)生率約10%)，在死亡率和吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥方面，局部切除的效果也明顯優(yōu)于根治性手術(shù)。

有學(xué)者提出可通過術(shù)前的新輔助治療和術(shù)后的輔助治療來降低局部復(fù)發(fā)率，尤其是對T1和T2期的患者且伴有不良的病理結(jié)果，在術(shù)后89個月內(nèi)，接受輔助治療的患者全部沒有局部復(fù)發(fā)相對于未接受輔助治療的患者76%沒有復(fù)發(fā)[25-26]。有報道使用新輔助治療后可使局部切除術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大至cT2和cT3期的腫瘤，近期有報道稱對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2和T3的患者來說新輔助治療聯(lián)合局部切除，是一種安全并且有效的治療方法。但目前尚未達(dá)到共識[27-29]。另外新輔助和輔助治療可能會導(dǎo)致一些相關(guān)并發(fā)癥，如肛門失禁和排尿困難[29]。

直腸癌局切術(shù)與物理療法(如直腸腔內(nèi)照射、經(jīng)肛電灼術(shù))聯(lián)合的作用尚未被證實(shí)。這種方法的風(fēng)險很高，有研究證明局部存在復(fù)發(fā)的直腸癌會影響長期生存期。與此相關(guān)的研究尚未廣泛的開展，有待于進(jìn)一步的研究。

局部切除術(shù)后一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，補(bǔ)救性的手術(shù)就顯得尤為重要的，此時的復(fù)發(fā)與根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)存在生物學(xué)上的差異。由于局部切除沒有對腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)行處理，因此局切術(shù)后復(fù)發(fā)主要位于腸壁，很少是腸腔外的盆腔復(fù)發(fā)。Friel等[30]報道了29例T1、T2期直腸癌局部切除術(shù)后的補(bǔ)救性手術(shù)，其中包括經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、低位前切除術(shù)以及盆腔臟器切除術(shù)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中90%為腸壁復(fù)發(fā)，而僅有10%為單純腸外復(fù)發(fā)。術(shù)后無病生存率為59%，平均術(shù)后隨訪時間為39個月。研究中還發(fā)現(xiàn)因切緣陽性和發(fā)生不可切除的肝轉(zhuǎn)移6例(21%)無法達(dá)到根治的患者，一定程度上說明局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)之后再行根治性手術(shù)可能會延誤最佳治療的治療時機(jī)，進(jìn)而再一次體現(xiàn)出術(shù)前評估和治療方案選擇的重要性。對于直腸局部切除來說，無論選擇什么樣的治療方法，都應(yīng)當(dāng)考慮到術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，因此需要嚴(yán)格的術(shù)后隨訪，爭取早期發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展，盡早采取措施。

當(dāng)前，有關(guān)直腸癌局部切除仍然還有很多問題沒有解決。目前認(rèn)為有低危險因素的T1期直腸癌可以單純采用局切的方法，而對于T2期或者伴有高危因素的T1期腫瘤來說則需要通過局部切除聯(lián)合輔助治療才能獲得收益。但是許多人仍然認(rèn)為此時根治性手術(shù)才是最佳的選擇。無論是采取哪一種治療方式，其宗旨是讓患者在獲得長期生存的前提下，最大程度地提高生活質(zhì)量。我們也要清楚認(rèn)識到局部切除術(shù)存在的諸多風(fēng)險，切不可因“局切”而“局切，”為“微創(chuàng)”而“微創(chuàng)”，如何使患者在治療上更大程度的獲益才是我們應(yīng)當(dāng)追尋的目標(biāo)。

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