重視老年人慢性便秘的治療

鄭松柏，陳敏敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200040）

慢性便秘是老年人最常見的臨床疾病之一，不僅危害患者的身心健康，降低患者生活質(zhì)量，還可能并發(fā)肛裂、痔瘡、盆腔臟器脫垂、大便失禁、糞便嵌塞與腸梗阻、結(jié)腸穿孔與糞性腹膜炎、腹壁疝等，甚至誘發(fā)心腦血管疾病造成猝死等嚴(yán)重后果[1?4]，同時給患者和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2,5]。根據(jù)慢性便秘的病因，可以將其分為兩類：原發(fā)性便秘（primary constipation）和繼發(fā)性便秘（secondary constipation），前者是指患者本身無引發(fā)便秘的腸道或全身器質(zhì)性疾病，常由飲食、腸道動力減退、內(nèi)臟感覺異常、生活習(xí)慣、心理等多種因素所致，又稱為慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC），臨床上絕大多數(shù)患者屬于此種類型。CFC的診斷在國際上有羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[6]，我國有2013年新修訂的中國慢性便秘診治指南[7]，所以臨床診斷并不困難，但治療效果仍差強人意，尤其是老年人群，因此，應(yīng)重視老年人慢性便秘的預(yù)防和治療研究[8]，其具體治療方式包括以下幾方面。

1 調(diào)整生活方式

有益于改善便秘癥狀的生活方式包括：足夠的水分?jǐn)z入，少飲茶、咖啡及酒類，有規(guī)律的運動，增加膳食纖維及良好的排便習(xí)慣等。飲食中的纖維素不僅可增加腸道內(nèi)容物、保持水分，從而增加糞便的重量，而且可以促進腸道的蠕動，目前推薦慢性便秘患者每天攝入纖維素20～30g，也可口服纖維補充劑；除非存在心腎功能不全等疾病需限制入液量，老年便秘患者推薦每天水分?jǐn)z入量至少2000ml[9,10]；有規(guī)律的體育活動也有助于排便，利用條件反射，實施排便訓(xùn)練（bowel training），如每天早餐后排便，建立規(guī)律的排便習(xí)慣[11]。盡管國內(nèi)外普遍將調(diào)整生活方式作為CFC的基本治療措施，各類指南、共識和健康宣教材料也積極予以推薦，但其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分[8,12]。Leung等[1]經(jīng)過薈萃分析提出，對于真正水分?jǐn)z入不足、缺少運動、膳食纖維缺乏的CFC患者，調(diào)整生活方式可能是有效的，非此類患者則無效。因此，這方面仍須進一步深入研究。

2 藥物治療

2.1 瀉藥

容積性瀉藥（包括纖維素補充劑）常被認(rèn)為是治療老年人CFC的一線藥物，利用其吸水性或親水性，增加糞便含水量和糞便體積、促進腸蠕動，常用的有歐車前（psyllium）、甲基纖維素（methylcellulose）及聚卡波非（polycarbophil）等，推薦級別為A級或B級[12]。容積性瀉藥特別適用于膳食纖維缺乏的患者，除少數(shù)患者有腹脹外，無其他不良反應(yīng)，但與華法林（warfarin）、地高辛（digoxin，異羥洋地黃毒苷）、抗生素等藥物同服時可能會影響后者的吸收[13]。

潤滑劑與灌腸劑是利用其通過腸腔時的軟化大便或潤滑作用而促進排便。國外有多庫酯鈉（docusate sodium）[12]，國內(nèi)常用的是無機礦物油如甘油（glycerol）、石蠟油（paroline）等，可以口服或灌腸，長期口服影響脂溶性維生素吸收，故多限于短期口服或用于灌腸，灌腸劑特別適合出口梗阻型便秘的老年體弱患者[11]。

滲透性瀉藥口服后可在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，保持甚至增加腸道水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，促進排便。常用的滲透性瀉藥包括聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）、乳果糖（lactulose）、山梨醇（sorbitol）等，推薦級別為A級或B級[12]。除少數(shù)患者有腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)需調(diào)整劑量外，可長期常規(guī)應(yīng)用[14]，特別適用于慢性心功能不全和腎功能不全的老年患者[13]。

刺激性瀉藥包括比沙可啶（bisacodyl）、番瀉葉（Folium Cassie. senna leaf）等，主要是通過其對腸肌間神經(jīng)叢的作用，刺激結(jié)腸收縮和蠕動，縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，同時抑制腸道水分吸收，從而促進排便[15?17]。這類藥物起效快、療效顯著、價格便宜，獲得A級推薦[12]，一般用于前述瀉藥無效的患者；少數(shù)患者會發(fā)生腹痛、腹瀉，需酌情減少劑量，以免引起電解質(zhì)紊亂或脫水。既往認(rèn)為這類藥物會引起腸肌間神經(jīng)叢不可逆損害而導(dǎo)致所謂“瀉藥結(jié)腸”，番瀉葉（及其類似物）可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病、進而增加結(jié)腸癌風(fēng)險，但近年的研究似乎并不支持這些傳統(tǒng)觀念[11,18]，需要更多的循征醫(yī)學(xué)研究重新予以評價。

2.2 促動力藥

治療CFC的5-羥色胺4（5-hydroxytryptamine 4，5-HT4）受體激動劑包括替加色羅（tegaserod）和普卡必利（普蘆卡必利，prucalopride），前者因其嚴(yán)重的心血管不良事件已撤出市場，后者為高選擇性5-HT4受體激動劑，良好的療效獲得A級推薦[12]，但其對心血管系統(tǒng)的安全性仍有爭議，有研究發(fā)現(xiàn)普卡必利與多種心律失常的發(fā)生有相關(guān)性，故美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）曾不推薦將普卡必利用于治療老年人便秘[19]，而近年的一些研究認(rèn)為即使是對老年患者，其心血管安全性與安慰劑無異[20,21]。顯然，亦需更多的循征醫(yī)學(xué)研究評價其安全性，尤其是目前缺乏中國老年人群的安全性研究資料。

2.3 促分泌藥

利那洛肽（linaclotide）是一種鳥苷酸環(huán)化酶C（guanylate cyclase-C，GC-C）受體激動劑，它激活腸上皮細胞表面的GC-C受體，導(dǎo)致細胞內(nèi)外環(huán)鳥苷酸（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）水平升高，細胞內(nèi)cGMP升高可刺激腸液（氯化物和碳酸氫鹽）分泌，加快胃腸道蠕動，提高排便頻率從而緩解便秘，細胞外cGMP水平升高可降低痛覺神經(jīng)的敏感度，從而減緩腸道疼痛；利那洛肽治療CFC的療效和安全性目前均趨于肯定[22,23]，已于2012年8月由美國FDA批準(zhǔn)上市，但國內(nèi)迄今尚未上市。

魯比前列酮（lubiprostone）是一種氯離子通道激動劑，為雙環(huán)脂肪酸類前列腺素E1衍生物，可選擇性地激活腸道黏膜上皮細胞膜上的2型氯離子通道，增加腸液的分泌和腸道的運動，從而軟化糞便、促進排便，而不改變血漿中鈉和鉀的濃度。至少3個雙盲、隨機、安慰劑對照研究顯示該藥可增加自發(fā)排便、改善CFC患者的自覺癥狀，已知的不良反應(yīng)包括頭痛、惡心、腹瀉，但耐受性良好，是美國FDA推薦用于長期治療CFC的代表性藥物，同時也是唯一的由FDA推薦的治療老年人便秘的新藥[1,24]。

2.4 其他藥物

益生菌常用于CFC的輔助治療，常用的包括乳桿菌屬（Lactobacillus）和雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）制劑，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其療效難以評價[1]。中藥治療慢性便秘在我國具有悠久歷史，至今仍在廣泛應(yīng)用，有效性和安全性不容置疑，尤為可喜的是：最近有國內(nèi)學(xué)者采用雙盲、隨機、安慰劑對照方法對中藥治療CFC的療效和安全性進行了驗證，得到國際同行的肯定[13,24?27]。

3 生物反饋治療

生物反饋療法主要應(yīng)用于盆底肌功能障礙所致的排便障礙型便秘。此療法主要通過反復(fù)訓(xùn)練患者排便時盆底肌和肛門括約肌的適時舒張和收縮，消除二者在排便過程中的矛盾運動，從而促進排便[1]。有關(guān)研究報道生物反饋治療對慢性便秘的治療成功率可達50%～90%[12]，隨機臨床對照研究顯示生物反饋治療既能緩解便秘患者的精神心理癥狀，又能改善便秘患者的臨床結(jié)局，無不良反應(yīng)[12,28,29]。

4 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要用于頑固性便秘患者，術(shù)式包括結(jié)腸部分或全部切除術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證包括（須同時具備）[13]：（1）癥狀嚴(yán)重、病程長且對其他治療方法無效的慢性便秘患者；（2）結(jié)腸慢傳輸型便秘；（3）經(jīng)放射學(xué)檢查及測壓研究證實無假性腸梗阻的便秘；（4）排除持續(xù)腹痛等腹部疾病。由于老年人手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多，因此，老年慢性便秘患者采取手術(shù)治療前必須充分權(quán)衡利弊。

雖然治療方法不少，相關(guān)藥物也推陳出新，但不少老年CFC患者對療效仍不滿意，難治性慢性便秘困擾著患者和臨床醫(yī)師。為了進一步提高老年人CFC治療水平，綜上所述，我們建議：（1）重視老年人CFC的危害和治療，不隨意開藥應(yīng)付患者；（2）詳細了解患者的病史及飲食、運動、排便習(xí)慣等情況，必要時做相關(guān)診斷試驗（結(jié)腸通過時間、直腸測壓、球囊排出試驗、結(jié)腸排糞造影等），給每名患者制訂個體化的治療方案；（3）積極應(yīng)用國內(nèi)外推薦的慢性便秘處理流程，規(guī)范治療行為[1,7,13]；（4）深入開展老年人CFC的治療研究，利用多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床研究，重新評價一些傳統(tǒng)療法、傳統(tǒng)藥物（尤其是中藥）及新近上市藥物治療老年人CFC的療效和安全性，革新一些陳舊觀念，為老年人安全有效地治療CFC提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

【參考文獻】

[1]Leung L, Riutta T, Kotecha J,et al. Chronic constipation:an evidence-based review[J]. J Am Board Fam Med, 2011,24（4）:436?451.

[2]Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults[J]. Am J Geriatr Pharmacother, 2010, 8（6）:514?550.

[3]Zheng SB. Attention to the harm of elderly patients with chronic functional constipation[J]. Geriatr Health Care,2010, 16（2）:77?78. [鄭松柏. 重視老年人慢性功能性便秘的危害[J]. 老年醫(yī)學(xué)與保健, 2010, 16（2）:77?78.]

[4]Lee AJ, Evans CJ, Hau CM,et al. Fiber intake,constipation, and risk of varicose veins in the general population:Edinburgh Vein Study[J]. J Clin Epidemiol,2001, 54（4）:423?429.

[5]Sanchez MI, Bercik P. Epidemiology and burden of chronic constipation[J]. Can J Gastroenterol, 2011,25（Suppl B）:11B?15B.

[6]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ process[J]. Gastroenterology, 2006,130（5）:1377?1390.

[7]Group of Gastrointestinal Dynamics, Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association, Group of Colorectoanal Surgery, Society of Surgery, Chinese Medical Association. Chinese Guidelines for Diagnosis and Management of Chronic Constipation（Wuhan,2013）[J]. Chin J Dig, 2013, 33（5）:291?297. [中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)會胃腸動力學(xué)組, 外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國慢性便秘診療指南（2013, 武漢）[J]. 中華消化雜志, 2013, 33（5）:291?297.]

[8]Gallagher PF, O’Mahony D, Quigley EM. Management of chronic constipation in the elderly[J]. Drugs Aging, 2008,25（10）:807?812.

[9]Towers AL, Burgio KL, Locher JL,et al. Constipation in the elderly:influence of dietary, psychological, and physiological factors[J]. J Am Geriatr Soc, 1994, 42（7）:701?706.

[10]Rao SS, Go JT. Update on the management of constipation in the elderly:new treatment options[J]. Clin Interv Aging, 2010, 5:163?171.

[11]Vasanwala FF. Management of chronic constipation in the elderly[J]. Sing Fam Phys, 2009, 35（3）:84?92.

[12]Ebell MH, Siwek J, Weiss BD,et al. Strength of recommendation taxonomy（SORT）:a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature[J].J Am Board Fam Pract, 2004, 17（1）:59?67.

[13]Kurniawan I, Simadibrata M. Management of chronic constipation in the elderly[J]. Acta Med Indones, 2011,43（3）:195?205.

[14]Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation:systematic review and meta-analysis[J]. Gut,2011, 60（2）:209?218.

[15]Staumont G, Frexinos J, Fioramonti J,et al. Sennosides and human colonic motility[J]. Pharmacology, 1988,36（Suppl 1）:49?56.

[16]Ewe K, Ueberschaer B, Press AG. Influence of senna,fibre, and fibre+senna on colonic transit in loperamide-induced constipation[J]. Pharmacology, 1993,47（Suppl 1）:242?248.

[17]Manabe N, Cremonini F, Camilleri M,et al. Effects of bisacodyl on ascending colon emptying and overall colonic transit in healthy volunteers[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2009, 30（9）:930?936.

[18]Morales MA, Hernández D, Bustamante S,et al. Is senna laxative use associated to cathartic colon, genotoxicity, or carcinogenicity[J]? J Toxicol, 2009, 2009:287247.

[19]Cash BD, Chey WD.The role of serotonergic agents in the treatment of patients with primary chronic constipation[J].Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22（11）:1047?1060.

[20]Frampton JE. Prucalopride[J]. Drugs, 2009, 69（17）:2463?2476.

[21]Camilleri M, Beyens G, Kerstens R,et al. Safety assessment of prucalopride in elderly patients with constipation:a double-blind, placebo-controlled study[J].Neurogastroenterol Motil, 2009, 21（12）:1256?e117.

[22]Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE,et al. Efficacy of linaclotide for patients with chronic constipation[J].Gastroenterology, 2010, 138（3）:886?895.

[23]Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ,et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation[J]. N Engl J Med, 2011, 365（6）:527?536.

[24]Johanson JF, Ueno R. Lubiprostone, a locally acting chloride channel activator, in adult patients with chronic constipation:a double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to evaluate efficacy and safety[J]. Aliment Pharmacol Ther,2007, 25（11）:1351?1361.

[25]Jia G, Meng MB, Huang ZW,et al. Treatment of functional constipation with the Yun-chang capsule:a double-blind,randomized, placebo-controlled, dose-escalation trial[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010，25（3）:487?493.

[26]Cheng CW, Bian ZX, Zhu LX,et al. Efficacy of a Chinese herbal proprietary medicine（Hemp Seed Pill）for functional constipation[J]. Am J Gastroenterol, 2011，106（1）:120?129.

[27]Lin LW, Fu YT, Dunning T,et al. Efficacy of traditional Chinese medicine for the management of constipation:a systematic review[J]. J Altern Complement Med, 2009,15（12）:1335?1346.

[28]Rao SS, Valestin J, Brown CK,et al. Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation:randomized controlled trial[J]. Am J Gastroenterol, 2010,105（4）:890?896.

[29]Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V,et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia[J]. Gastroenterology, 2006,130（3）:657?664.