消化系癌癥并發(fā)抑郁癥發(fā)病情況及相關因素分析

楊玉興，魏品康，權元文，陳 慧

（1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院干二科，蘭州 730050；2第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003；3蘭州軍區(qū)聯(lián)勤部戰(zhàn)勤處，蘭州 730000；4蘭州軍區(qū)藥品儀器檢驗所，蘭州 730050）

20世紀70年代，隨著心理腫瘤學（psycho-oncology）的興起，癌癥研究開始受到重視并取得一些進展[1]。但癌癥與單純的抑郁癥在發(fā)病機制、影響因素、臨床特征等方面有哪些異同點，尚未見較詳盡的報道。目前，國際上尚無針對癌癥并發(fā)抑郁癥（cancer concurrent depression，CCD）統(tǒng)一的診斷標準和治療規(guī)范，CCD未列為獨立的疾病單元，且醫(yī)務人員對CCD的識別率較低，對其引起的負面影響的認識還遠遠不足[2]。消化系癌癥（digestive cancer，DC）是我國最常見、最多發(fā)、死亡人數最多的惡性腫瘤，是嚴重危害人類健康的一類疾病[3]，研究已證實DC患者存在不同程度的抑郁情緒，直接影響患者的康復與預后[4,5]。本研究觀察了321例DC患者，對其中并發(fā)抑郁癥的患者的發(fā)病情況及相關因素進行了初步分析和研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年6月至2011年3月，在第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院中醫(yī)科及蘭州軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科、中醫(yī)科、老年病科就診的門診及住院患者中，選擇資料完整、經病理學或細胞學檢查已確診的DC患者。除外其他嚴重軀體疾病或有其他精神障礙病史及家族史患者。入選患者應病情許可，能夠配合調查，知曉病情并能自己填寫表格。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 參考中華醫(yī)學會精神科分會2001年《中國精神障礙分類與診斷標準第三版》（Chinese Classification of Mental Disorders-Ⅲ，CCMD-Ⅲ）中抑郁障礙發(fā)作診斷標準[6]。同時使用Zung氏自評抑郁量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和Hamilton抑郁量表（Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD，24項）評價患者是否存在抑郁癥狀及癥狀的嚴重程度。SDS標準分＞50分為輕度抑郁，＞60分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁?；颊哌M行疾病診斷及量表測評時，必須由所在醫(yī)院的神經專科醫(yī)師協(xié)助完成。

1.2.2 研究工具 一般情況調查表（自制調查表），包括患者的社會人口學特征、疾病信息和家屬的一般情況；卡氏評分（Karnofsky Performance Status，KPS）[7]；Zung氏抑郁自評量表（SDS）；漢密爾頓抑郁量表（HAMD，24項），由兩位經過正規(guī)培訓的神經?？漆t(yī)師進行聯(lián)合檢查評定，各自獨立評分，一致性≥90%。

1.2.3 研究方法 按照CCMD-Ⅲ診斷標準判定有抑郁障礙的DC患者，進行SDS和HAMD（24項）量表測評，并填寫一般情況調查表（含KPS評分）、實驗室化驗及檢查等。部分DC患者家屬也采用SDS量表進行了測評。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用CHISS軟件進行統(tǒng)計分析。根據資料特征進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗等，所有檢驗均為雙側檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

本研究共調查了321例DC患者，收回SDS有效問卷315份，回收率為98.13%。其中長征醫(yī)院243例，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院72例；住院258例，門診57例；男性226例，女性89例；年齡17～88（59.8±13.1）歲。315例患者SDS標準分非正態(tài)分布，為26～77（48.55±11.89）分（n＝315），與全國常模[8][SDS分（41.88±10.57），n＝1 340]相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.0000）。

2.2 DC患者并發(fā)抑郁的發(fā)生情況

2.2.1 抑郁發(fā)生情況 根據診斷標準，判定141例DC患者并發(fā)抑郁癥，發(fā)生率為44.76%（141/315），其SDS標準分為50～76（59.92±6.68）分，呈非正態(tài)分布，與全國常模相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.0000）；HAMD總分為20～43（29.57±4.73）分，呈正態(tài)分布。

2.2.2 抑郁程度 按SDS標準分將141例患者按不同抑郁程度分為：輕度抑郁75例（53.19%）、中度抑郁49例（34.75%）、重度抑郁17例（12.06%）。

2.2.3 DC患者并發(fā)抑郁癥單因素分析 通過SDS表采集患者的部分社會人口學和疾病信息，將患者是否并發(fā)抑郁與這些臨床資料進行單因素分析。結果表明，DC患者并發(fā)抑郁與其文化程度、TNM分期有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而與性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)無關，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表1）。

2.2.4 抑郁發(fā)生與不同腫瘤的關系 不同部位的DC患者抑郁發(fā)生率亦不同，其中食管癌并發(fā)抑郁的發(fā)生率最高，抑郁發(fā)生率從高到低依次為食管癌（63.64%）＞胰腺癌（43.75%）＞胃癌（43.48%）＞腸癌（42.67%）＞肝癌（40.43%）＞膽囊癌（33.33%），病種之間差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.3406；表2）。

表1 DC患者是否并發(fā)抑郁癥的單因素分析Table 1 Univariate analysis of concurrent depression in patients with digestive cancer [n（%）]

表2 DC患者是否并發(fā)抑郁與腫瘤部位關系Table 2 Relationship between tumor site and concurrent depression in digestive cancer patients [n（%）]

2.3 家屬抑郁情緒SDS評分情況

參加調查的部分DC患者家屬也填寫了SDS，共收回有效家屬SDS表109份，其中并發(fā)抑郁患者家屬45例、未并發(fā)抑郁患者家屬64例。與患者關系，父母3例、配偶76例、子女27例、其他關系3例；男50例、女59例；年齡21～72（49.77±11.88）歲；文化程度，大專以上36例、高中或中專34例、初中25例、小學以下14例；從事腦力工作73例、體力工作者36例。家屬SDS標準分呈正態(tài)分布，為27～71（45.80±10.68）分，與全國常模比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.0002）；其中52例家屬SDS標準分≥50分，占47.71%；并發(fā)抑郁患者家屬的SDS得分高于未并發(fā)抑郁患者家屬，差異有統(tǒng)計學意義[（50.76±10.19）vs（42.31±9.64）分，P＝0.000]；但患者與家屬的SDS分值之間無明確的線性相關關系。

3 討 論

研究已證實，抑郁是癌癥患者最常見的心理損害之一，直接影響患者的治療和預后，降低其生活質量，甚至有些癌癥患者的直接死亡原因可能不是癌癥而是抑郁癥[9,10]。DC占惡性腫瘤新發(fā)病例總數＞40%，是我國最常見、最多發(fā)、死亡人數最多的惡性腫瘤。DC患者存在抑郁情緒，且嚴重影響DC的治療和預后[11?14]，本研究中315例DC患者SDS標準分為（48.55±11.89）分，明顯高于全國常模（P＜0.01），說明DC患者普遍存在抑郁情緒，所以應重視DC患者并發(fā)抑郁癥的研究。

CCD發(fā)病率國外為3.7%～58.0%[15,16]，國內為25%～75%[17,18]，而DC并發(fā)抑郁癥的發(fā)病率在47%～62%[4,13]，甚至有學者認為87.1%的DC患者存在輕至中度抑郁情緒[14]。本研究觀察了兩家三級甲等醫(yī)院的315例DC患者，抑郁發(fā)生率為44.76%，與以上報道基本相符。發(fā)病率之所以有差別，是由于人種、文化、樣本、腫瘤種類、部位等因素，加之診斷標準和調查方法各異所致。就抑郁病情程度而言，本研究中141例DC合并抑郁癥患者中，輕、中度抑郁癥占87.94%，重度抑郁患者僅占12.06%，說明DC并發(fā)抑郁患者抑郁程度較輕，這與一些研究結論基本一致[12,19]，原因可能與患者的抑郁癥是在軀體患癌后出現的，由于一些生物性癥狀如消瘦、乏力、倦怠、食欲缺乏、性功能障礙和睡眠障礙等，可導致消極、抑郁、悲觀、絕望等情緒癥狀的出現，所以不像普通抑郁癥那樣具有強烈的情緒反應如自殺等。

DC并發(fā)抑郁與多種因素有關，綜合本研究結果，筆者認為主要有以下幾點。

3.1 相關因素

3.1.1 文化程度 文化程度初中以下者抑郁程度高于高中以上者（P＜0.01），說明DC患者的抑郁癥狀與其文化程度呈負相關，文化程度越低，抑郁程度越高，這同一些學者的觀點一致[20?22]。原因可能有二：其一，在看待問題的方式上，文化程度高者較豁達、文化程度低者較狹隘，且文化程度低者由于受自身文化知識的限制，對疾病及治療的信息了解較少，易產生疑慮、迷惑等心理；其二，文化程度低者常常是經濟負擔較重、生活條件較差的群體，而癌癥又是花費高而療效差的疾病，患癌加重了其自身無助、被拋棄感和無保障感。但臨床調查時可見部分文化程度高的患者表現出嚴重抑郁，如本研究17例重癥抑郁患者中高中以上文化程度者占70.59%，可能與其思維復雜、追求完美有關。

3.1.2 TNM分期 本研究顯示腫瘤TNM分期在Ⅲ、Ⅳ期的DC患者抑郁發(fā)生率為51.58%，明顯高于Ⅰ、Ⅱ期患者（P＜0.01），說明晚期DC患者抑郁情況很嚴重，這與許多學者的研究結果相仿[13,23?25]。晚期癌癥患者，其生理和心理所受到的打擊是十分嚴重的，盡管體力、精力、財力大量付出，卻換來治愈無望的結果，因此常有很復雜和明顯的心理變化，如憤怒、絕望、焦慮、抑郁等，有的甚至出現精神癥狀。

3.2 無關因素

3.2.1 疾病因素 大多數研究表明，DC病種不同，抑郁發(fā)病情況也不同。如胰腺癌抑郁癥發(fā)生率約為50%[25]，肝癌抑郁發(fā)生率為53.6%～55.56%[5,26]，大腸癌患者抑郁發(fā)生率為48%[27]。本研究食管癌發(fā)病率最高為63.64%，其他依次為胰腺癌、胃癌、腸癌、肝癌、膽囊癌。原因是多方面的：如胰腺癌可能與癌組織分泌癌旁神經遞質對抗情緒興奮的胺類，或產生對抗胺類自身的抗個體基因型抗體有關[25]；肝癌則主要與劇烈的癌痛和5年生存率低等有關；本研究33例食管癌患者中，27例就診時已處于中晚期，進食梗阻、甚至不能飲水癥狀非常普遍，基本生理功能明顯發(fā)生障礙，所以才有高達63.64%的抑郁發(fā)生率。

3.2.2 性別 許多學者對性別差異進行了研究，多數認為普通抑郁癥女性患者多于男性，比例為2∶1，清代張石頑即注意到“郁病多患婦人”（《張氏醫(yī)通·郁》）。對于CCD患者，性別差異觀點不同：例如，吳晴等[28]認為女性患者乳腺癌伴發(fā)抑郁癥狀的嚴重程度高于其他腫瘤；張忻平等[27]則認為男性大腸癌患者容易發(fā)生抑郁和焦慮狀態(tài)。本研究發(fā)現DC患者抑郁發(fā)生率性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2.3 年齡 一般而言，面對癌癥，年輕患者多表現出絕望、否認、孤獨及情緒不穩(wěn)，老年人的心理承受能力較好，情緒穩(wěn)定、涉及癌癥的治療顯得較為樂觀。張忻平等觀察年齡＜55歲的大腸癌患者中抑郁、焦慮發(fā)生率高。胡雁等[19]報道＜40歲的DC患者的抑郁程度明顯高于＞70歲患者。本研究觀察到≥60歲的DC患者抑郁發(fā)生率與＜60歲者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究結論不同可能與年齡分段方法有關。

3.2.4 婚姻狀況 婚姻與抑郁之間存在著明顯的關聯(lián)，抑郁患者和配偶間常充滿沖突和氣憤，且已婚女性患普通抑郁癥的危險性較高[29]。在一般人群中，離婚、喪偶和分居者易發(fā)生抑郁，鄒建軍等[30]觀察發(fā)現5 780例癌癥患者抑郁與婚姻狀態(tài)關系不大。本研究顯示婚姻與DC患者抑郁癥狀無相關性，315例DC患者中有26例喪偶、7例離婚、3例未婚，而且夫妻關系是否和睦等因素未詳盡調查，因此，需擴大樣本量和觀察內容來研究婚姻因素。

3.2.5 職業(yè) 國內大樣本研究發(fā)現，各職業(yè)癌癥患者中抑郁發(fā)生率有顯著差異，其中抑郁發(fā)生率最高的為農民[30]，這可能與農民對癌癥了解少、易恐懼以及經濟負擔較重有關。癌癥是一種病程較長、治療手段復雜、治療費用昂貴、療效不理想的疾病，患者的經濟負擔一般比較重，經濟狀況的變化必然導致患者心理狀態(tài)的變化。職業(yè)與社會地位、社會支持、經濟條件等因素密切相關，本研究僅從體力勞動和腦力勞動兩方面劃定職業(yè)界限，認為DC患者抑郁發(fā)生率與從事腦力勞動和體力勞動職業(yè)無關（P＞0.05）。

癌癥不但給患者自身帶來心身摧殘，而且對患者整個家庭來講都是一個嚴重的應激因素，尤其是對主要照顧其的親屬更是如此。有研究顯示97%的癌癥患者家屬有悲觀、焦慮的心理[31]，葉挺梅等[14]觀察53.8%的DC患者家屬存在輕至中度抑郁情緒。本研究也提示109例DC患者家屬的SDS得分高于全國常模，47.71%的家屬SDS標準分≥50分，說明患者家屬存在明顯的抑郁情緒。患者可使其家屬出現抑郁、焦慮障礙，使應激水平提高；反過來家屬對患者的情緒也有一定影響。因此要想提高患者的生活質量，也要顧及患者家屬甚至整個家庭的心理障礙問題。

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