內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究

曾德輝 張德強(qiáng) 曾安祥 池桂林

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究

曾德輝 張德強(qiáng) 曾安祥 池桂林

目的探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的有效性和安全性遙方法將150例臨床確診為膽總管結(jié)石的患者隨機(jī)分為乳頭括約肌切開組(EST組)和乳頭括約肌小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)組(SEST+EPBD組)袁比較兩組療效及并發(fā)癥的發(fā)生率遙結(jié)果EST組和SEST +EPBD組取石成功率分別為92%和97%(字2=1.19袁P>0.05)遙EST組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎2例袁出血4例袁結(jié)石復(fù)發(fā)11例袁逆行性膽道感染15例遙SEST+EPBD組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎1例袁出血1例袁結(jié)石復(fù)發(fā)2例袁逆行性膽道感染6例遙兩組取石成功率及近期并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)袁遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)遙結(jié)論內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開后球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、有效袁并發(fā)癥少袁并且盡可能的保留了十二指腸乳頭括約肌的功能袁值得臨床推廣。

十二指腸乳頭括約肌小切開曰球囊擴(kuò)張術(shù)曰膽總管結(jié)石

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retro—grade cholangio-pancreatography,ERCP)及乳頭切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy,EST)已成為國(guó)際公認(rèn)的膽胰疾病的首選微創(chuàng)治療方法遙但乳頭括約肌大切開后破壞了—有的功能袁且逆行性膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥仍是ERCP的難題遙內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)因可以保留或部分保留乳頭括約肌功能曾一度受到很多學(xué)者的關(guān)注袁但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高而限制其應(yīng)用[1]遙為探索既能保證取石徹底又能減少并發(fā)癥的微創(chuàng)治療方法袁本研究采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(Smallendoscopic sphincterotomy, SEST)聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石袁發(fā)現(xiàn)該方法的有效性及安全性均較傳統(tǒng)方法理想袁現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、患者資料

2008年7月1日至2013年12月31日我院150例臨床確診的膽總管結(jié)石患者遙排除標(biāo)準(zhǔn)院淤曾行胃大部切除術(shù)或其它胃、十二指腸手術(shù)者曰于曾行EPBD或EST取石者曰盂合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙者曰榆合并膽胰管惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石者曰虞合并膽囊結(jié)石但ERCP術(shù)后不同意膽囊切除者遙入選病例隨機(jī)分為兩組院EST組及SEST +EPBD組遙兩組的一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)袁具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(依s)

表1 兩組患者一般資料比較(依s)

二、材料

奧林巴斯260系列電子十二指腸鏡曰美國(guó)Boston Scientific公司的三腔括約肌切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管、CRE導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管曰奧林巴斯公司的取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、一次性碎石器、取石球囊等。

三、方法

1.手術(shù)方法

淤EST組院ERCP造影后根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況行EST袁以11~12點(diǎn)方向切開袁一般切開范圍大于乳頭肌三分之二遙如結(jié)石較大袁可先行碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后再取石遙取石術(shù)后常規(guī)膽管造影明確無(wú)結(jié)石殘留袁置入鼻膽管遙于SEST+EPBD組院行EST小切開(切開范圍小于乳頭肌三分之一)袁退出切開刀袁沿導(dǎo)絲送入CRE柱狀擴(kuò)張球囊(選用直徑10~15mm)袁注意使結(jié)石保持在擴(kuò)張球囊的上方袁用壓力槍注入以生理鹽水稀釋的泛影葡胺造影劑袁待球囊緩緩充盈至腰部完全消失袁保持5ATM壓力約30 s袁間隔30 s后袁可重復(fù)上述步驟1~2次袁乳頭充分?jǐn)U張后應(yīng)用取石網(wǎng)籃或取石球囊取石袁如結(jié)石較大袁同樣可先碎石后再取袁取石術(shù)后常規(guī)造影排除殘留結(jié)石并留置鼻膽管[2]。

2.隨訪

術(shù)后觀察高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥遙術(shù)后隨訪1年以上袁每3個(gè)月行上消化道鋇餐、肝膽系統(tǒng)彩超等檢查觀察逆行性膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組間的取石成功率、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率行字2檢驗(yàn)袁孕<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、取石成功率

EST組一次性取石成功率為81.0%袁總成功率為92.0%袁16例因結(jié)石較大袁先行碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后再取石袁其中8例因結(jié)石較多袁膽管炎癥狀較嚴(yán)重袁行二次ERCP取凈結(jié)石曰3例因膽總管、膽囊充滿型結(jié)石袁EST后放置鼻膽管轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療曰1例因術(shù)中乳頭切口大出血袁內(nèi)鏡下止血失敗袁轉(zhuǎn)外科治療曰2例因合并膽總管末端炎性狹窄袁碎石失敗袁且年老體弱不能耐受開放式手術(shù)治療袁經(jīng)患者家屬同意袁放置膽道塑料支架行內(nèi)引流術(shù)遙SEST+EPBD組一次性取石成功率為91%袁總成功率為97%袁其中9例行機(jī)械碎石后再取石袁5例行二次ERCP取凈結(jié)石曰2例因合并憩室內(nèi)乳頭袁乳頭經(jīng)球囊擴(kuò)張后仍無(wú)法取出結(jié)石袁轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療遙取石成功率比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=1.19袁P>0.05)遙EST組碎石率21%袁SEST+EPBD組12%袁兩組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=2.35袁P>0.05曰見表2)。

表2 兩組取石成功率、近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[n(%)]

二、并發(fā)癥

EST組術(shù)后高淀粉酶血癥21例袁急性胰腺炎2例袁出血4例袁無(wú)穿孔曰SEST+EPBD組術(shù)后高淀粉酶血癥17例袁急性胰腺炎1例袁出血1例袁無(wú)穿孔遙兩組近期主要并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(孕>0.05)遙所有病例術(shù)后隨訪期間行上消化道鋇餐造影及肝膽彩超檢查袁EST組發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石11例袁逆行性膽道感染15例曰SEST+EPBD組發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石2例袁逆行性膽道感染6例遙兩組遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(孕<0.05)(見表2)。

討論

關(guān)于EST的安全性袁有學(xué)者對(duì)EST術(shù)后患者乳頭內(nèi)氣體和鋇劑向膽管內(nèi)反流的發(fā)生率與EST切口大小進(jìn)行研究袁證實(shí)反流發(fā)生率與切口大小呈正相關(guān)[4]遙1983年Staritz等[5]報(bào)道了基于乳頭括約肌過(guò)伸—理的EPBD技術(shù)較EST技術(shù)操作更安全袁出血、穿孔等并發(fā)癥更少袁EPBD曾因此受到學(xué)界的關(guān)注遙但1997年一個(gè)國(guó)際性的多中心試驗(yàn)結(jié)果表明EPBD術(shù)后胰腺炎的高發(fā)性[6]袁使內(nèi)鏡專家對(duì)這一術(shù)式抱謹(jǐn)慎態(tài)度而限制其推廣袁但對(duì)于合并有憩室旁或憩室內(nèi)乳頭、扁平乳頭、凝血功能障礙或畢域式胃切除術(shù)后等不適合做EST的膽總管結(jié)石患者袁SEST+EPBD技術(shù)凸顯優(yōu)勢(shì)遙因此袁本研究采用SEST聯(lián)合EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石袁與EST組在取石成功率、碎石率、取石量及大小的比較上袁均無(wú)顯著差異袁與姚朝光[7]等的報(bào)道有一致性曰后者比較分析了EST和EPBD治療膽總管結(jié)石的總有效率及取凈率分別為94.74%和95.45%袁兩者同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中兩組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率都較高袁但以一過(guò)性血淀粉酶升高為主袁大部分病例24 h內(nèi)均呈下降趨勢(shì)袁48 h內(nèi)能降至正常范圍袁且無(wú)腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀遙其中EST組和SEST+ EPBD分別出現(xiàn)2例及1例急性胰腺炎袁有上腹痛、惡心等癥狀袁經(jīng)禁食、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后均能痊愈遙因此我們認(rèn)為SEST+EPBD組術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率較單純EST并無(wú)升高袁其可能—因?yàn)樵喝轭^括約肌的小切開袁可以起到引導(dǎo)氣囊擴(kuò)張方向的作用袁在氣囊擴(kuò)張過(guò)程中袁使方向更偏向于膽管側(cè)袁減少了胰管開口的水腫袁使得胰液、膽汁引流通暢袁降低胰腺炎的發(fā)生率。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告袁ERCP術(shù)后隨訪1年以上膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為1%~24%不等[8-9]遙有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)883例EST治療后的膽總管結(jié)石患者隨訪3~13年袁結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.9%[10]遙本研究中EST組結(jié)石復(fù)發(fā)11例(15%)袁逆行性膽道感染15例(20%)袁SEST+EPBD結(jié)石復(fù)發(fā)2例(3%)袁逆行性膽道感染6例(8%)袁均低于上述報(bào)道的病例袁且SEST+ EPBD組遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯少于EST組遙本研究患者并發(fā)癥發(fā)生率低的—因可能是院SEST對(duì)于乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)破壞較小袁盡量保留了括約肌功能袁減少了逆行性膽管炎的發(fā)生袁從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)。

通過(guò)本研究我們認(rèn)為袁SEST+EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石安全、有效袁取石成功率不低于EST袁適應(yīng)癥更廣袁且彌補(bǔ)了單純EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高等不足袁結(jié)石復(fù)發(fā)率及逆行性膽道感染率較低袁且最大程度保留了乳頭括約肌的功能袁值得臨床推廣遙但如何把握乳頭括約肌切開的大小及擴(kuò)張球囊的大小袁仍需臨床進(jìn)一步探討。

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Clinical evaluation of small endoscopic sphincterotom y p lusballoon dilation for common bile ductstones

ZENGDe-hui,ZHANGDe-qiang,ZENG An-xiang,CHIGui-lin.
DepartmentofGastroenterology,Meizhou People憶sHospital,Meizhou,Guangdong 514031,China

Ob jective To evaluatethe therapeutic efficacy and safety of small endoscopic sphincteroto—m y(EST)plusballoon dilation for common bile ductstones.M ethods One hundred and fifty patientsw ith common bile ductstoneswere random ly divided into two groups to receive EST and SEST+EPBD.The treat—mentoutcomes and the incidence of complicationswere comparedbetween the two groups.Resu lts Success—ful clearance of bileductstones was 92%in EST group,and 97%in SEST+EPBD group(字2=1.19,P>0.05). Acute pancreatitisoccurred in 2 patients,biliary tractbleeding in 4 patients,recurrentbile duct stonesin 11 pa—tients,1 retrograde biliary tract infection in 15 patients in EST group,w hileacute pancreatitis in 1 patient,bil—iary tractbleeding in 1 patient,recurrentbile ductstones in 2 patients,retrograde biliary tractinfection in6 pa—tients in SEST+EPBD group.The differenceof stone-free rate,short-term complications in the two groups w ere notstatistically significant(P>0.05),but the long-term com plicationswas significantly higher in EST group(P<0.05).Conclusion Endoscopic papillary sphincter small incision combinedw ith balloon dilatation in the treatment of common bile ductstones issafe,effective,and lesscom plications.

Small endoscopic sphincterotomy;Endoscopic papillary balloon dilatation;Common bile ductstones

院2014-03-11)

(本文編輯院智發(fā)朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.007

院514031梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)二科