老年慢性心力衰竭臨床特點(diǎn)及藥物治療分析

佟翠艷 何 瑞 李春輝

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，遼寧沈陽(yáng) 110016

心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是各種心血管疾病 的最后階段長(zhǎng)期預(yù)后差，病死率高，在許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，多種藥物被證實(shí)使心衰藥物病死率降低，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上不斷對(duì)心衰的治療不斷發(fā)展進(jìn)步，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）先后于2001、2005、2009、2013 年發(fā)表了心衰的診療指南[1-4]，歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）先后于2001、2005、2008、2012年發(fā)表了心衰的診斷及治療指南[5-8]，我國(guó)也先后于2002、2007 年制訂了《慢性收縮性心力衰竭治療建議》和《慢性心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）[9-10]，并于2013 年正在進(jìn)行指南的修訂。對(duì)于心衰的治療與以前有了巨大的變化，臨床醫(yī)生在心衰的治療中也有了明確的規(guī)范，但是國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的資料顯示，在實(shí)際診療過(guò)程中，指南和臨床實(shí)踐之間仍有著差距[11]。 本研究通過(guò)對(duì)2008 年1 月～2012 年12 月于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）內(nèi)科住院的老年心衰患者資料進(jìn)行回顧性分析， 旨在了解老年慢性心衰的臨床特點(diǎn)，治療情況與指南的符合情況及存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2008 年1 月～2012 年12 月住院的年齡>65 歲的老年慢性心衰3909 例，所有患者均符合2007 年指南[10]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左室增大，左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%； ②有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。 心功能分級(jí)按NYHA 分級(jí)分別為心功能不全Ⅱ～Ⅳ級(jí)， 按心衰階段分則為臨床心衰階段（C 期）及難治性終末心衰階段（D 期）。

1.2 方法

以查閱病歷的方式， 回顧性收集3909 例老年慢性心衰患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)心功能分級(jí)、應(yīng)用改善心功能的藥物，主要記錄我國(guó)心衰指南中涉及的口服藥物包括利尿劑、各種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB 制劑）、β 受體阻滯劑、 洋地黃類(lèi)制劑、硝酸酯制劑、醛固酮受體拮抗劑；靜脈應(yīng)用藥物包括靜脈應(yīng)用利尿劑、硝普鈉注射液、凍干重組腦鈉肽注射液、硝酸酯制劑、洋地黃制劑、心肌營(yíng)養(yǎng)藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2008 年1 月～2012 年12 月 在 我 院 住 院，年齡>65歲的老年慢性心衰患者共3909 例，男2120 例，平均年齡（73.2±6.8）歲；女1789 例，平均年齡（74.5±5.7）歲。 其中來(lái)源于心內(nèi)科、心外科、老年病科2378例，占60.8%，其余來(lái)源于腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科等。其中冠心病2408 例（61.6%），高血壓性心臟病355 例（9.1%），肺源性心臟病226 例（5.7%），風(fēng)濕性心臟瓣膜病215 例（5.5%），慢性腎功能不全130 例（3.4%），老年退行性瓣膜病98 例（2.5%），先天性心臟病65 例 （1.7%）， 擴(kuò)張型心肌病31 例（0.79%），肥厚性心肌病15 例（0.38%），其他592 例（15.1%）。入院時(shí)NYHA 分級(jí)情況：Ⅱ級(jí)1071 例（27.4%），Ⅲ級(jí)1673 例（42.8%），Ⅳ級(jí)1165 例（29.8%）；臨床心衰階段（C 期）3227 例(82.5%)，難治性終末心衰階段（D 期）682 例(17.5%)。

2.2 各種藥物使用情況

對(duì)各種藥物的使用情況按年份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，口服藥物結(jié)果，詳見(jiàn)表1，口服藥物主要涉及以下藥物，利尿劑包括雙氫克尿噻及呋塞米；ACEI/AEB 制劑包括福辛普利、雷米普利、卡托普利、依那普利、貝那普利；β受體阻滯劑包括美托洛爾， 琥珀酸美托洛爾控釋片，比索洛爾，卡維地絡(luò)；洋地黃類(lèi)制劑均為地高辛；硝酸酯制劑包括硝酸異山梨酯片， 單硝酸異山梨酯緩釋片；醛固酮受體拮抗劑均為螺內(nèi)酯。 從表1 中可見(jiàn)利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用逐漸上升， 醛固酮受體拮抗劑的使用于2010 年，2011 年有所下降，2012 年再次上升，利尿劑的使用率最高，洋地黃類(lèi)制劑及硝酸酯類(lèi)制劑的使用基本持平。

靜脈應(yīng)用藥物，詳見(jiàn)表2。 靜脈應(yīng)用藥物包括靜脈應(yīng)用利尿劑（呋塞米注射液、托拉噻米注射液），硝普鈉注射液，凍干重組腦鈉肽注射液、硝酸酯制劑（硝酸甘油、硝酸異山梨酯注射液，單硝酸異山梨酯注射液），洋地黃制劑（西地蘭注射液），心肌營(yíng)養(yǎng)藥（果糖注射液、磷酸肌酸鈉注射液、左卡尼汀注射液）。 由表2中可見(jiàn)Ⅱ級(jí)心功能不全無(wú)靜脈用藥， 心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者靜脈用藥中利尿劑逐年增加， 目前64.2%，硝酸酯制劑應(yīng)用近幾年無(wú)明顯變化， 維持于50%左右，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物應(yīng)用變化不大，維持于55%左右，硝普鈉應(yīng)用逐年減少，2012 年僅3.6%，洋地黃也逐年有減少趨勢(shì)，但仍維持于6%左右，凍干重組腦鈉肽應(yīng)用逐年有增加趨勢(shì)，近2 年維持于8%左右。

3 討論

慢性心衰是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其發(fā)病率和病死率一直居高不下，嚴(yán)重影響人類(lèi)的生活質(zhì)量。 本研究中發(fā)生慢性心衰的病因依次為冠心病、高血壓病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、老年退行性瓣膜病，仍以冠心病居于首位，其次是高血壓病，肺源性心臟病也占有著重要的地位，并且慢性腎功能不全所致心功能不全也占了3%左右， 這也與近年發(fā)現(xiàn)心腎綜合征逐漸增加相符合，肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病及先天性心臟病在老年慢性心衰中也占有一定地位，我國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不完全一致。 從住院患者的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，慢性心衰患者入院時(shí)大部分為心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)，說(shuō)明無(wú)論是醫(yī)生還是患者對(duì)于心衰患者的認(rèn)識(shí)仍然不夠，心衰患者常重視不夠，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)、治療過(guò)晚。

表1 各種口服藥物使用情況[n（%）]

表2 靜脈藥物的應(yīng)用情況[n（%）]

近20 余年來(lái)， 慢性心衰的藥物治療策略隨著指南的變更已經(jīng)逐漸從已從短期血液動(dòng)力學(xué)或藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期修復(fù)，不僅改善癥狀，更強(qiáng)調(diào)充分應(yīng)用抑制交感神經(jīng)興奮及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)從而改善心臟重構(gòu)，改善預(yù)后。 可見(jiàn)對(duì)于慢性心衰的治療與指南逐漸符合，利尿劑的使用情況最好，使用率其次是醛固酮受體拮抗劑，ACEI/ARB、β 受體阻滯劑使用率近年逐漸增高，但仍偏低，低于2006 年曹雅旻等[11]的調(diào)查研究；醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用在2010、2011 年下降，2012 年上升考慮與既往指南醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用于Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)心衰，2012 年變更為可應(yīng)用于Ⅱ～Ⅳ級(jí)心衰，其不僅是作為利尿劑使用，也同樣有著神經(jīng)內(nèi)分泌作用， 是繼ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑受體阻滯劑外，第三個(gè)可以降低慢性慢性心衰病死率的藥物，適應(yīng)證也較前擴(kuò)大，不再僅用于嚴(yán)重心衰[8,12-14]。硝酸酯類(lèi)應(yīng)用率較高可能與患者基礎(chǔ)疾病以冠心病為主有關(guān)。洋地黃制劑應(yīng)用仍維持于30%左右，說(shuō)明作為一個(gè)改善癥狀的藥物，雖不能改善預(yù)后，卻仍有不可替代的作用，對(duì)于一些血壓偏低的老年患者需要應(yīng)用。洋地黃類(lèi)藥物及硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用仍不可缺少。 分析本組病例與治療指南差距較大，由其是ACEI/ARB 類(lèi)藥物及β-受體阻滯劑阻滯劑應(yīng)用較差，總結(jié)起來(lái)主要有以下幾個(gè)原因：①本組病例均為老年患者，存在藥物應(yīng)用的禁忌證較多，如未應(yīng)用β-受體阻滯劑的原因部分為血壓偏低， 心率偏慢， 未使用ACEI/ARB 的原因有血壓偏低、腎功能障礙。 ②本組病例來(lái)源僅60.8%來(lái)源于心臟科專(zhuān)科，其余均為非心臟專(zhuān)業(yè)科室，對(duì)于心功能不全的治療掌握不如專(zhuān)科醫(yī)生。③即使對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)于慢性心衰的治療也不完全規(guī)范， 尤其是ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑的應(yīng)用仍未得到充分重視。

從靜脈用藥情況來(lái)看， 靜脈用藥均用于病情較重的患者， 心功能Ⅱ級(jí)患者病情穩(wěn)定， 均未靜脈用藥；心功能Ⅲ級(jí)患者已有一部分需要靜脈用藥，心功能Ⅳ級(jí)患者靜脈用藥明顯增加， 其中應(yīng)用率最高為靜脈用利尿劑，硝酸酯類(lèi)及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，利尿劑應(yīng)用較高符合慢性心功能不全治療原則， 硝酸酯制劑及硝普鈉是傳統(tǒng)的擴(kuò)血管藥物， 尤其是硝酸酯類(lèi)制劑在慢性心功能不全加重時(shí)可以減輕心臟前后負(fù)荷，對(duì)于心衰的改善具有重要作用，其應(yīng)用在心衰的治療中始終占據(jù)著重要地位， 而硝普鈉由于其應(yīng)用的復(fù)雜及安全性限制，近年應(yīng)用逐漸減少；凍干重組腦鈉肽粉針作為近年新出現(xiàn)的治療心功能不全的藥物，其作用已得到公認(rèn)[15-16]，但因其價(jià)格昂貴，目前應(yīng)用雖有所上升，但仍應(yīng)用極少；營(yíng)養(yǎng)心肌藥物在心功能不全的治療中并未得到肯定，但是習(xí)慣上，仍經(jīng)常使用，使用率也沒(méi)有明顯變化；靜脈用西地蘭使用率逐年下降， 說(shuō)明正性肌力藥物在心功能不全的治療中地位下降。

通過(guò)以上結(jié)果可見(jiàn)對(duì)于慢性心功能不全的治療與心力衰竭指南仍有一定差距。 可見(jiàn)藥物的應(yīng)用情況， 尤其是ACEI/ARB 類(lèi)藥物及β-受體阻滯劑的應(yīng)用并不理想，醫(yī)師方面，心衰患者并非全都于心血管內(nèi)科住院，非專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師可能缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也有部分醫(yī)師缺乏工作經(jīng)驗(yàn)、溝通技巧?；颊叻矫?，對(duì)病情不了解，醫(yī)師未告知藥物的治療作用、副作用、何時(shí)該增減藥物，以及服藥數(shù)量多，或者經(jīng)濟(jì)承受能力有限，從而導(dǎo)致依從性不夠。

慢性心衰的治療比較困難，總體來(lái)看，心衰的治療與指南逐漸吻合， 但是仍需進(jìn)一步提高， 尤其是ACEI/ARB 及β-受體阻滯劑的應(yīng)用還很不理想，非心血管專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生藥物應(yīng)用仍很不規(guī)范，需要加強(qiáng)對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)師及相關(guān)科室醫(yī)師的培訓(xùn)，對(duì)于相對(duì)較新的藥物——凍干重組腦鈉肽的應(yīng)用還比較少，臨床經(jīng)驗(yàn)還需要繼續(xù)積累； 對(duì)患者也需要加強(qiáng)心力衰竭教育，提高治療依從性，促進(jìn)我國(guó)慢性心力衰竭的治療進(jìn)一步規(guī)范化并切實(shí)提高臨床療效。

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