惠州市中心人民醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物門急診使用分析

鐘秀娟，張春艷，熊璐琪（.惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東惠州 5600；.惠州市仲愷高新區(qū)惠環(huán)街道社區(qū)服務(wù)中心，廣東惠州 5600）

糖皮質(zhì)激素是一類具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用的藥物，在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但正因?yàn)槠溆猛緩V、起效快，目前臨床存在多種不合理應(yīng)用的現(xiàn)象［1］。為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，原衛(wèi)生部于2011年頒布了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。為了解惠州市中心人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）對(duì)該指導(dǎo)原則的執(zhí)行情況，筆者抽查了我院2011—2013年的門急診處方，對(duì)其中糖皮質(zhì)激素類藥物的使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和合理性分析。

1 資料與方法

按10%的比例抽取我院2011—2013 年每月門急診處方，共371 990 張，其中使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方共33 351張。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《新編藥物學(xué)》（17 版），對(duì)門急診糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥途徑、科室分布、針對(duì)疾病及用藥合理性等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類藥物用藥途徑統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2013 年我院門急診糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用的處方比例分別為10.21%、9.64%和7.58%。用藥途徑集中在注射、口服，局部用藥較少，其中注射用糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率呈下降趨勢(shì)。糖皮質(zhì)激素類藥物用藥途徑分布見(jiàn)表1。

表1 糖皮質(zhì)激素類藥物用藥途徑分布Tab 1 Route of administration of glucocorticoids

2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物在各科室的使用情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2013 年我院門急診糖皮質(zhì)激素類藥物使用最多的科室為兒科，并以注射劑及吸入制劑為主。糖皮質(zhì)激素類藥物在各科室的使用情況見(jiàn)表2。

2.3 糖皮質(zhì)激素類藥物處方的診斷疾病分布

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2013 年我院門急診糖皮質(zhì)激素類藥物主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病。糖皮質(zhì)激素類藥物處方的前10位疾病診斷見(jiàn)表3。

2.4 糖皮質(zhì)激素類藥物不合理處方情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011—2013年門急診糖皮質(zhì)激素類藥物處方中，不合理處方的比例分別為14.75%、11.86%、9.92%。存在問(wèn)題主要是診斷不完善和超適應(yīng)證使用，如發(fā)熱查因使用地塞米松磷酸鈉注射液，上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也較常見(jiàn)。

表2 糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床科室的使用分布Tab 2 Distribution of clinical departments in which glucocorticoids were used

表3 糖皮質(zhì)激素類藥物處方的前10位診斷疾病分布Tab 3 Top 10 diseases diagnosed in the prescriptions of glucocorticoids

3 討論

3.1 我院糖皮質(zhì)激素類藥物使用概況

2011—2013年糖皮質(zhì)激素類藥物在我院門急診使用均較廣泛，但總使用率逐年降低。其中，注射用糖皮質(zhì)激素的使用率逐年降低，口服和吸入制劑的使用率逐年升高，這體現(xiàn)了我院糖皮質(zhì)激素類藥物使用途徑趨于合理。我院糖皮質(zhì)激素主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，這類疾病急癥時(shí)亦需全身用藥，非應(yīng)急治療時(shí)以局部用藥為首選途徑，以降低全身用藥帶來(lái)的副作用，故噴霧劑型、吸入劑型類糖皮質(zhì)激素應(yīng)用率逐年上升。皮膚系統(tǒng)疾病及眼科疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用絕大部分為局部外用。

3.2 糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科使用率較高

糖皮質(zhì)激素類藥物是一類臨床適應(yīng)證較廣的藥物，在我院臨床各科使用廣泛，兒科糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尤為突出。糖皮質(zhì)激素在兒科均為單一用藥，主要應(yīng)用于急性支管炎、急性咽/喉炎、咽峽炎、感染性發(fā)熱及上呼吸道感染等，常見(jiàn)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與地塞米松注射液聯(lián)用。急性喉氣管支氣管炎是兒童常見(jiàn)疾病，糖皮質(zhì)激素可有效減輕這類患兒的臨床癥狀［2］。糖皮質(zhì)激素用于呼吸系統(tǒng)感染急性期，是最有效的控制氣道炎癥的藥物［3］。但在我院兒科門診中有濫用的趨勢(shì)，如用于感染性發(fā)熱和上呼吸道感染等。有關(guān)文獻(xiàn)指出：發(fā)熱是兒童最常見(jiàn)的癥狀之一，原則上3 個(gè)月以下的嬰幼兒，建議物理降溫退熱；3個(gè)月以上的兒童在體溫≥38.5 ℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時(shí)，才予以藥物降溫［4］。目前認(rèn)為，最適于兒童使用的退熱藥為對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，不應(yīng)將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥用于兒童。另外，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制生長(zhǎng)激素的分泌和造成負(fù)氮平衡，使兒童的生長(zhǎng)發(fā)育抑制、受阻，長(zhǎng)期使用兒童容易發(fā)生骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、青光眼、白內(nèi)障等。因此，兒童使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不應(yīng)以退熱為目的使用。

3.3 吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物在耳鼻喉科使用普遍合理

耳鼻喉科中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要是利用其較強(qiáng)的抗水腫、免疫抑制以及保護(hù)機(jī)體免于細(xì)胞內(nèi)毒素性損害作用［5］。鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻竇炎的首選一線治療藥物。中/重度持續(xù)性或間歇性變應(yīng)性鼻炎在急癥期，如有必要可以加用口服糖皮質(zhì)激素，但不推薦肌肉注射和長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素；對(duì)于輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，低劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素即可有效控制。但鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻腔黏膜有一定的刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻結(jié)痂、鼻出血等副作用，長(zhǎng)期使用者如發(fā)生鼻部真菌感染，則應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素并給予適當(dāng)治療［3］。在急慢性喉炎的治療中，糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)僅限于有喉嚨水腫的患者，急癥緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。

3.4 皮膚用糖皮質(zhì)激素類藥物的用藥建議

外用糖皮質(zhì)激素類藥物在皮膚疾病的外用制劑占有重要的地位，如復(fù)方醋酸地塞米松乳膏、鹵米松乳膏、復(fù)方醋酸曲安奈德溶液等。我院的皮膚用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基本合理。需要注意的是，外用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不同部位的皮膚穿透力不同，涂布的面積也不宜過(guò)大、過(guò)厚，一個(gè)部位一般連續(xù)外用不應(yīng)超過(guò)2 周［6］。外用糖皮質(zhì)激素與許多皮膚局限性不良反應(yīng)有關(guān)，主要因?yàn)樗幬飳?duì)角化細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的抗增殖作用（如導(dǎo)致皮膚變薄和萎縮）引起，同時(shí)可能與干擾皮膚菌群有關(guān)（如導(dǎo)致超感染或機(jī)會(huì)性感染）［7］，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)。醫(yī)師應(yīng)注意用藥療程，藥師發(fā)藥時(shí)也應(yīng)提醒患者不能隨意增加外用糖皮質(zhì)激素類藥物的用量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

3.5 糖皮質(zhì)激素類藥物不合理處方情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不合理處方主要為適應(yīng)證不適宜。診斷為上呼吸道感染、咽峽炎的處方中糖皮質(zhì)激素的不合理使用情況較為突出。上呼吸道感染主要以病毒為主，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)，并且能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，因此具有明顯的退熱效果［8］。但其不是退熱藥和消炎藥，對(duì)病毒更無(wú)抑制作用，濫用將會(huì)造成機(jī)體免疫抑制，誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒等各種感染，增加治療難度［9］。部分處方在使用療程及劑量方面存在一定的問(wèn)題，特別是對(duì)一些門診患者的用藥史了解不詳、臨時(shí)用藥盲目和療程把握不嚴(yán)等，應(yīng)引起高度重視。療程過(guò)長(zhǎng)將增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如長(zhǎng)期應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素可能引起聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染［5］。另有處方診斷為“關(guān)節(jié)炎”“骨質(zhì)疏松”的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可引起骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折或骨壞死，因此診斷為單純骨質(zhì)疏松癥的患者不應(yīng)使用此類藥。

對(duì)比查閱文獻(xiàn)資料［5，10］，我院糖皮質(zhì)激素類藥物的使用率和某些綜合醫(yī)院相差不大，并且逐年降低，說(shuō)明我院門急診糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的總體水平有一定提高，但仍然存在部分不合理用藥的情況，特別是兒科用藥。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管理和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素類藥物的適應(yīng)證，合理制訂治療方案，避免濫用。通過(guò)此次調(diào)查分析，我院更重視門急診糖皮質(zhì)激素類藥物的合理應(yīng)用，并由此開(kāi)展了糖皮質(zhì)激素類藥物處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，我院糖皮質(zhì)激素的臨床合理應(yīng)用水平將得到進(jìn)一步提高。

［1］ 高洪濤.糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用分析［J］.中外健康文摘，2012，9（30）：224-225.

［2］ 洪建國(guó)，陳強(qiáng)，陳志敏，等.兒童常見(jiàn)呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（4）：265-269.

［3］ 衛(wèi)生部.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2011-02-16.

［4］ 江麗歡.門診處方糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用情況分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（9）：777-779.

［5］ 梅昭，楊良芹，金桂蘭，等.某院門診糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用處方分析［J］.中國(guó)藥房，2013，24（38）：3854-3856.

［6］ 林晨燕.我院2007 年—2009 年糖皮質(zhì)激素類藥品使用情況分析［J］.海峽藥學(xué)，2010，22（10）：205-207.

［7］ 陳莉，曾文誼.糖皮質(zhì)激素類藥物的合理使用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15（1）：39-40.

［8］ 鄧增潮，梁增杰，李坤浪.兒科處方用藥調(diào)查分析［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（14）：2319-2321.

［9］ 高銀清，劉凱平.糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：113-114.

［10］ 栗珊，張永麗，唐文.我院糖皮質(zhì)激素類藥物門診處方分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2012，21（22）：67-69.