腰-硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮手術(shù)中的應(yīng)用

曾 濤

（漯河市第六人民醫(yī)院麻醉科 河南 漯河 462000）

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院自2001年1月至2007年12月300例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。ASAI或II級，年齡（26.9±7.3）歲。體重（65.2±1.9）kg，身高（116±11）cm，其中持續(xù)性枕橫位82例，疤痕子宮85例，臀位71例，羊水過少46例，活躍期停滯24例。排除子癇前期、糖尿病、心臟病及其他妊娠合并癥，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，隨機(jī)均分成CSEA組和EA組。

1.2 麻醉方法：兩組產(chǎn)婦術(shù)前均肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)吸氧，接多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2建立靜脈通道，快速滴入復(fù)方乳酸鈉300-500ml。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～3間隙穿刺。CSEA組：采用腰一硬聯(lián)合穿刺針（B-D公司，英國）；先行硬膜外穿刺，成后置入腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后，在30s內(nèi)注入局麻藥（0.75%布比卡因1.5ml加10%葡萄糖0.5m1）2ml。退出腰穿針并于硬膜外腔置入導(dǎo)管3cm，迅速將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥左傾20°，繼續(xù)快速補(bǔ)液，控制麻醉平面在T6～T8。若麻醉平面達(dá)不到手術(shù)要求，硬膜外以2%利多卡因補(bǔ)允。EA組在L2～3行穿刺置管，局麻藥為2%利多卡因羅哌卡因，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用量。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2。記錄給藥后1、3、5、10、15、25min的BP和HR（麻醉后BP低于基礎(chǔ)血壓30%或收縮壓低于90mm Hg時為低血壓，HR低于60次／分為心動過緩）。（2）記錄麻醉起效時間（從給藥到手術(shù)野針刺無痛時間）、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間、最大運(yùn)動阻滯程度（采用Bromage改良法）。（3）記錄新生兒娩出1-min和5-min的Apgar評分，若評分低于7分，立即予以吸痰、給氧、胸外按摩，必要時氣管插管。（4）兩組均在胎兒取出后即刻抽取靜脈血做血?dú)夥治觯瑴y定pH、PO2。（5）觀察并記錄麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CSEA組麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間均短于EA組（P＜0.05），而Bromage評分高于EA組（P＜0.05）（表1）。兩組臍靜脈血?dú)夥治龊虯pgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSEA組有12例心動過緩，多于EA組的5例（P＜0.05）；而其他不良反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

產(chǎn)科麻醉需要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化和母嬰安全，故對麻醉的要求較高。CSEA和EA用于剖官產(chǎn)均能滿足手術(shù)要求。EA具有并發(fā)癥少、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但EA由于其阻滯的不完全性及節(jié)段性，使麻醉誘導(dǎo)時間較長，麻醉效果不夠滿意，表現(xiàn)為術(shù)野肌松較差，手術(shù)牽拉痛及宮縮痛.導(dǎo)致術(shù)者及產(chǎn)婦均不滿意。CSEA通過細(xì)腰穿針將局麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，使麻醉誘導(dǎo)時間縮短，鎮(zhèn)痛及肌松作用完全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)少，避免了應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對胎兒造成的不良影響。由于CSEA麻醉起效更快、腹肌更松弛，可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒、手術(shù)，短時間內(nèi)完善的麻醉效果，為胎兒快速娩出贏得了時間。若手術(shù)時間超過腰麻作用時問，可通過硬膜外導(dǎo)管及時用藥，使手術(shù)時間不受限制。在麻醉效果方面，CSEA組對抑制術(shù)中牽拉痛和宮縮痛，術(shù)野肌松明顯優(yōu)于EA組。雖然CSEA相對于EA具有用藥量少、起效快、成功率高且損傷小等特點(diǎn)，但臨床并發(fā)低血壓應(yīng)關(guān)注。CSEA的血壓下降多為一過性，經(jīng)快速輸液體位左傾20°，子宮推向一邊以解除對下腔靜脈的壓迫，靜注麻黃堿10～15mg，血壓很快即回升。因此，麻醉前積極擴(kuò)容，控制局麻藥用量和注藥速度，腰麻后低血壓是能夠得到控制的。我們通過采取麻醉前預(yù)先擴(kuò)容300～500ml、控制麻醉平面不高于T8、產(chǎn)婦最好采用右側(cè)臀部墊高15～30°預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生，能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生，可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)CSEA期間血壓、心率的波動，維護(hù)麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中的觀察結(jié)果(±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中的觀察結(jié)果(±s）

注：與EA組比較，＊P＜0.05

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總之，只要掌握個體化合理用藥、嚴(yán)格控制麻醉平面、充分?jǐn)U容及預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的技術(shù)，CSEA能成為急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種很好的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 黃宇光，羅愛倫.21世紀(jì)醫(yī)師叢書麻醉科分冊.北京：中國醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：138-139

［2］ 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：80-803

［3］ 羅云，吳詩琦，盛傳洪，等.低濃度羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2001，31：868