談?wù)劥贵w腫瘤及其治療方法（上）

暖陽　長歌

采訪嘉賓：

蘇為：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科副主任醫(yī)師，腎上腺專病小組成員。主治垂體-腎上腺疾病、內(nèi)分泌相關(guān)高血壓、腎上腺腫瘤。

腎上腺專病門診時(shí)間：星期二下午

《科學(xué)生活》：垂體是人體重要的內(nèi)分泌腺，也是最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，而垂體腫瘤又是一種常見的疾病，請(qǐng)您介紹一下這方面的情況。

蘇醫(yī)生：垂體腫瘤現(xiàn)在來講確實(shí)是很常見的疾病，而在以前垂體腫瘤是非常少見的疾病。那是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的臨床診斷技術(shù)沒有達(dá)到可以診斷垂體腫瘤的水平。臨床上最早發(fā)現(xiàn)的垂體腫瘤是生長激素瘤，其臨床表現(xiàn)很特殊，就是肢端肥大癥或者巨人癥，如果是青春期前期起病的，會(huì)表現(xiàn)為個(gè)子很高；成年以后發(fā)病的，顴骨、下顎角都會(huì)長出來，手也會(huì)變得非常粗大，鼻子很大，容貌變得丑陋。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生看一下就能辨別出來。當(dāng)然，嚴(yán)格來講，一部分生長激素瘤的患者在很早期的時(shí)候和正常人沒太大差別。

在19世紀(jì)末20世紀(jì)初的那段時(shí)間，只有X光片，沒有CT、核磁共振等其他影像學(xué)檢查。在這種情況下，首先能發(fā)現(xiàn)的自然是大的、臨床表現(xiàn)典型的疾病，垂體的生長激素瘤往往長得比較大，肢端肥大癥的表現(xiàn)極為突出，這也可以解釋為什么肢端肥大癥這個(gè)病會(huì)很早被發(fā)現(xiàn)。

在19世紀(jì)末20世紀(jì)初這段時(shí)間，大量的醫(yī)學(xué)進(jìn)展是由尸體解剖推進(jìn)的。當(dāng)人們知道了垂體上會(huì)長腫瘤之后，就開始進(jìn)行垂體的尸體解剖。從20世紀(jì)20年代開始，世界范圍內(nèi)通過尸體解剖報(bào)告的垂體瘤發(fā)生率是10%左右，當(dāng)然，這些病逝的人死亡原因各異。直到1979年美國科學(xué)家科馬克、英國科學(xué)家豪斯費(fèi)爾德因發(fā)明CT掃描而共同獲得諾貝爾獎(jiǎng)，影像學(xué)技術(shù)有了突破之后，人們通過CT和核磁共振的方法進(jìn)行人群普查，驗(yàn)證了垂體腫瘤的發(fā)生率確實(shí)是在10%左右。這和檢查方法、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步關(guān)系密切。隨著科技的發(fā)展，目前通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的垂體腫瘤大部分是微腺瘤，即小于1厘米的垂體腫瘤，其中的絕大多數(shù)終身不會(huì)出現(xiàn)臨床疾病狀態(tài)。在功能性腫瘤中最常見的就是泌乳素瘤。

《科學(xué)生活》：聽你講了前面的介紹，似乎垂體的影像學(xué)檢查非常重要。您能不能具體介紹一下。

垂體的影像檢查最早期的是稱為“蝶鞍攝片”的X線診斷方法，但是這種方法非常粗糙，多數(shù)垂體微腺瘤不能被看到。自從CT影像技術(shù)臨床運(yùn)用以后，垂體的CT攝片就能看到更小的腫瘤了。目前來說垂體的核磁共振成像同時(shí)使用造影劑可以分辨最小3mm的腫瘤。不過我們不能陷入“技術(shù)誤區(qū)”。很好的影像學(xué)技術(shù)是雙刃劍，它非常直觀地顯示出了垂體的異常，但是這種異常僅僅是看到的，而不是功能性的。

通過影像學(xué)觀測到的“腫瘤”更為準(zhǔn)確的表述應(yīng)該是“垂體上發(fā)生影像學(xué)的異?！?，至于是不是腫瘤，不動(dòng)手術(shù)做病理檢查是不能確認(rèn)的。我經(jīng)常和病人講：“就像你吃蘋果，不咬一口，你是不能說它甜還是不甜。”因?yàn)椤疤稹笔俏队X上的概念，而不是視覺上的概念。腫瘤也一樣，是不是腫瘤，是哪種腫瘤，是要看細(xì)胞學(xué)形態(tài)和組織蛋白染色的結(jié)果，不完全是CT和核磁共振能夠鑒別的。當(dāng)然，就好比觀看蘋果判斷甜度，這個(gè)蘋果很亮、很紅、很誘人，那么更甜的可能性就大一些。影像學(xué)的原理也是這樣的，但如果想知道確切的結(jié)論是必須要通過手術(shù)后的病理來判斷的。更為重要的是，如果垂體的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常能夠與臨床表現(xiàn)甚至是激素的測定相符就非常好了。

1912年有一個(gè)叫Cushing的人，他是美國神經(jīng)外科的醫(yī)生，他發(fā)現(xiàn)了一個(gè)病叫Cushing綜合征。我們知道有些腎臟病人會(huì)服用糖皮質(zhì)激素，時(shí)間長了，病人的臉就會(huì)變圓，四肢會(huì)變細(xì)，皮膚很薄容易出血，骨質(zhì)疏松，發(fā)生糖尿病、高血壓，這是外源性的、為了治病而不得已攝入的糖皮質(zhì)激素。而如果糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)自行合成，就會(huì)發(fā)生另一類疾病，稱為Cushing綜合征，就是內(nèi)源性的糖皮質(zhì)激素增多，這種病也可以是垂體腫瘤引起的。這種疾病一開始爭議很大，因?yàn)椴∫虿皇呛苊鞔_。直到今天，我們知道垂體分泌ACTH（腎上腺皮質(zhì)激素）的腫瘤在垂體MRI（核磁共振）的掃描下也有將近60%是無法確定的，還是依靠內(nèi)分泌醫(yī)生做臨床檢查和動(dòng)態(tài)激素測定來確定疾病。即便在沒有明確看到腫瘤的情況下，診斷的誤差率仍然小于10%。

前段時(shí)間，我遇到一個(gè)病人，是一個(gè)14歲的男孩，他因?yàn)轭^疼去看病。頭疼是一個(gè)很常見的臨床問題，之前給他看病的醫(yī)生讓他去做頭顱磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)是“垂體瘤”，然后就做了伽馬刀，之后這個(gè)小男孩就不發(fā)育了。孩子家長拿片子到我這里來看，問為什么男孩不發(fā)育了。那么問題出在什么地方呢？我一看片子，發(fā)現(xiàn)這壓根就不是垂體瘤，只是垂體長大而已，14歲男孩的垂體就應(yīng)該是大的，大垂體說明他在發(fā)育，激素分泌得很旺盛，這就和一個(gè)人鍛煉以后肌肉會(huì)長大的道理是一樣的。

還有一個(gè)問題，因?yàn)榇贵w只有食指指肚那么大，而磁共振的分辨率只有3～4個(gè)毫米，所以有時(shí)候磁共振能觀察到的情況應(yīng)該叫“間接真相”。比如說，我們通過磁共振可能會(huì)觀察到垂體有的地方不是很均勻，或者垂體柄有點(diǎn)偏，或者垂體有點(diǎn)大等等。從放射科的角度來講，他們可能打一個(gè)“垂體微腺瘤”的可能。但從我們臨床醫(yī)生的角度來講，應(yīng)該知道這可以是正常狀態(tài)。在沒有評(píng)估的狀態(tài)下，一般不要去做伽馬刀的治療。

放射影像不能完全代替手術(shù)和臨床判斷，因?yàn)樗悄貌坏讲±淼?，這在醫(yī)學(xué)上也是一個(gè)非常頭疼的事情。從內(nèi)分泌角度來講，做激素的判斷是必須的，而不做激素判斷的放射影像是沒有意義的。

《科學(xué)生活》：內(nèi)分泌腺體分泌的激素是如何發(fā)揮作用的？激素水平的高低是恒定的還是變化的？

蘇醫(yī)生：內(nèi)分泌腺體的激素分泌和調(diào)控是非常復(fù)雜的過程。我在門診時(shí)，經(jīng)常有病人拿個(gè)報(bào)告問我激素正常不正常。往往我無法回答，就因?yàn)檫@個(gè)還弄得大家不開心。我也借此機(jī)會(huì)給大家解釋一下，測定的激素水平不能完全反應(yīng)激素的“正常與否”。垂體分泌的激素要能高得上來，也能低得下去才能稱之為正常。假設(shè)比較一個(gè)男人和一個(gè)女人的雄激素水平，男的比女的高很多，這是正常的。反之男的低了，女的高了，這就不正常了。這是相對(duì)比較好判斷的臨床表現(xiàn)，但是很多的疾病狀態(tài)不是那么容易判斷的。所以從內(nèi)分泌角度來說，不存在正常不正常，只存在合適不合適，因此就需要做一些動(dòng)態(tài)觀察。那么，為什么我們分泌的激素需要處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡呢？這是因?yàn)槿藢?duì)激素的需求在不同狀態(tài)下是不一樣的，人有很大的儲(chǔ)備能力，平時(shí)不顯示出來。比如說，腎上腺皮質(zhì)，切掉90%以上的腎上腺，才會(huì)出現(xiàn)慢性皮質(zhì)功能減退的癥狀；但是，只要切掉60%以上的腎上腺，就有可能在應(yīng)激狀態(tài)中出現(xiàn)急性皮質(zhì)功能減退的癥狀。endprint

這就需要了解一下大腦皮層對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。比如，一個(gè)小孩看見一只貓害怕了，他就會(huì)產(chǎn)生跑掉或是拿石頭去砸貓的想法。這種應(yīng)激就是大腦皮層導(dǎo)致的、誘發(fā)的。當(dāng)他看到那只貓以后，大腦皮層就會(huì)支配下丘腦。下丘腦也是很重要的內(nèi)分泌器官，它是由一些核團(tuán)組成的，這些核團(tuán)會(huì)分泌一些激素，但這些激素不作用在身體其他地方，只作用在垂體上面。通過一個(gè)垂體柄，將下丘腦分泌的激素運(yùn)送到垂體上面，告訴垂體何時(shí)發(fā)放沖動(dòng)，何時(shí)分泌激素。之后再由垂體去分泌第二套激素，垂體分泌的激素也不作用在全身，它也有相應(yīng)的靶腺，比如說甲狀腺、腎上腺、性腺；它也有靶器官，比如說生長激素作用在肝臟。最后再由這些腺體或靶器官去分泌第三套激素。通過這樣的級(jí)聯(lián)反應(yīng)之后，機(jī)體就會(huì)很安全地分泌激素，因?yàn)榉置诘募に丶炔荒芏嘁膊荒苌?。如果在平時(shí)狀態(tài)下激素多出來要生病，而在機(jī)體需要激素時(shí)分泌的激素又不夠也要生病，只有通過這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)才能使激素分泌處于一種最佳狀態(tài)。

那么靶腺分泌的激素又是怎么停下來的呢？比如說上面講的那個(gè)看見貓的小孩，在腎上腺激素分泌出來以后，他可能跑掉了，當(dāng)然逃離之后身體不可能一直保持這種應(yīng)激的狀態(tài)，人體會(huì)慢慢地放松下來。這時(shí)已經(jīng)分泌的腎上腺激素，它會(huì)作用在下丘腦和垂體，抑制了相應(yīng)激素的分泌，所以人很快就平靜下來了。我們把這種情況稱為“負(fù)反饋”抑制作用。

除非，大腦皮層不斷地受到刺激，比如說那只貓不斷地追那個(gè)小孩，那么皮質(zhì)激素就不斷地分泌，當(dāng)然激素也不能持續(xù)分泌很長時(shí)間，過一段時(shí)間以后也會(huì)慢慢平靜下來，會(huì)有另外一套激素替換上來。假設(shè)我們處于遠(yuǎn)古時(shí)代，這個(gè)小孩是天天要看到獅子、老虎，他就會(huì)平靜下來，就不會(huì)像第一次看到獅子、老虎時(shí)那么驚慌失措，這就是長期訓(xùn)練的結(jié)果。經(jīng)過訓(xùn)練的人，分泌激素的狀態(tài)、時(shí)機(jī)和一般人就不一樣，他們需要更強(qiáng)的刺激才能分泌出激素。

《科學(xué)生活》：垂體的復(fù)雜性源于它需要分泌很多不同的激素，那么垂體可以分泌哪些激素，這些激素都有哪些作用呢？

蘇醫(yī)生：垂體分為腺垂體（前葉）與神經(jīng)垂體（后葉），腺垂體至少分泌5種基本激素。生長激素（GH），作用在肝臟，促進(jìn)肝臟合成IGF-1。IGF-1是促進(jìn)人體骨骼和軟組織生長的，太多會(huì)導(dǎo)致巨人癥、肢端肥大癥，而太少在兒童期會(huì)導(dǎo)致侏儒癥，在成年期則會(huì)導(dǎo)致低血糖或者體內(nèi)脂肪與肌肉量的異常。促腎上腺皮質(zhì)激素，是管應(yīng)激的。作用在腎上腺的皮質(zhì)，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成，太多會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素過多癥，太少導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，嚴(yán)重的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退會(huì)導(dǎo)致死亡。促甲狀腺激素，作用在甲狀腺，促進(jìn)甲狀腺激素的合成，甲狀腺激素與人的血脂、血糖和骨骼的代謝有關(guān)。太多導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，太少導(dǎo)致甲狀腺功能減退。促黃體生成素和促卵泡生成素與性腺有關(guān)，作用在卵巢或者睪丸，太多導(dǎo)致性早熟等等，太少則會(huì)閉經(jīng)、發(fā)育滯后以及性腺功能減退。

我們前面講到了垂體前葉主要分泌五大激素，除此之外，它還會(huì)分泌一種激素叫泌乳素，它的作用是促進(jìn)乳汁分泌和停止月經(jīng)。對(duì)于懷孕的婦女而言，泌乳素升高是正常的，因?yàn)樗獪?zhǔn)備哺乳。如果是男性出現(xiàn)泌乳素升高，那就不正常了。所有的下丘腦激素對(duì)垂體而言，都是刺激垂體分泌激素，唯獨(dú)這個(gè)泌乳素，它很特別，下丘腦分泌的激素是抑制垂體泌乳素分泌的。就是說，當(dāng)我們把垂體柄剪斷的時(shí)候，整個(gè)垂體當(dāng)中，除泌乳素之外所有激素水平都降下來了，唯獨(dú)泌乳素水平是不降反升。

也就是說，泌乳素水平的升高，也有可能不是垂體功能的亢進(jìn)，而是下丘腦功能的減退。而下丘腦再上面是大腦皮層，下丘腦和大腦皮層之間的關(guān)系非常密切。當(dāng)一個(gè)人很緊張、工作壓力很大或者是熬夜的時(shí)候，他的泌乳素水平就會(huì)升高。就是說，激素的水平是與人當(dāng)時(shí)所處的狀態(tài)相適合的，激素水平的不正常源于人所處的狀態(tài)不正常。如果人處于不正常的狀態(tài)下，而激素水平是正常的，那反而是不正常的了。這就是內(nèi)分泌學(xué)的奧秘所在。

單純的垂體激素“升高”從內(nèi)分泌臨床實(shí)踐來說是沒有意義的。一般來說我們先看的是臨床表現(xiàn)，也就是說臨床上，患者有沒有激素變化的實(shí)際問題。如果沒有，一般我們不做激素的測定，只有一些特定的情況下才有必要分析激素的變化。有些病人不能理解，為什么我們測定激素的時(shí)候都是一套套的，而不是一個(gè)個(gè)的；甚至有人認(rèn)為我們是以此牟利。這完全是一種誤解，其實(shí)同樣的ACTH水平升高，既有可能是應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的“正常反應(yīng)”，也可以是垂體ACTH腫瘤，還可以是腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)的代償狀態(tài)。單個(gè)的激素測定，脫離了靶腺激素和臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)是沒有意義的。

垂體的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，但它是一個(gè)非常小的結(jié)構(gòu)，一般情況下垂體的測量高度不超過9mm，只有成年人食指指肚那么大。懷孕的婦女、發(fā)育的小孩、絕經(jīng)后的女性以及更年期過后雄激素下降的男性，因?yàn)樗麄冃枰募に馗?，所以垂體就會(huì)長大，像大拇指指肚那么大。垂體很有意思，它的大小會(huì)隨著人體的需要而變化。如果它需要分泌的激素越多，個(gè)頭就會(huì)大一些，反之就會(huì)小一些。

《科學(xué)生活》：您前面講到垂體前葉會(huì)分泌很多激素，那么垂體后葉的功能是什么呢，它會(huì)分泌激素嗎？

蘇醫(yī)生：嚴(yán)格來講，垂體后葉是不分泌激素的，它是一個(gè)儲(chǔ)存激素的地方，像是個(gè)倉庫，儲(chǔ)存來自下丘腦的另外兩種激素：一種是催產(chǎn)素，在分娩的時(shí)候大量分泌，可以收縮子宮，使胎兒娩出。另外一種叫抗利尿激素或者叫血管加壓素，它有兩個(gè)作用，一個(gè)是阻止排小便，另一個(gè)是可以升高血壓，收縮血管。這兩種激素也是很重要的。當(dāng)我們的垂體柄，或者下丘腦出現(xiàn)問題時(shí)，垂體后葉的激素就沒有了，這樣就沒法阻止小便排出來，就會(huì)發(fā)生尿崩癥。（待續(xù)）endprint