應(yīng)用改良式氣管套管預(yù)防肺部感染的效果觀察

高 云，吳 馨

氣管切開是搶救和治療呼吸道梗阻病人的重要措施之一，是維持自主呼吸或呼吸支持治療保證有效通氣和充足氧供的關(guān)鍵。作為有創(chuàng)人工氣道，其呼吸道護(hù)理一直是專家和專業(yè)護(hù)理人員研究和探討的重要課題，尤其是近年來，這方面的研究進(jìn)展迅速，為進(jìn)一步提高呼吸道護(hù)理質(zhì)量提供了科學(xué)依據(jù)。人工氣道管理的關(guān)鍵有：合理的氧療；充分的氣道濕化；正確有效的排痰；嚴(yán)格的消毒隔離措施等。國內(nèi)對(duì)氣道開放而未使用呼吸機(jī)病人的給氧方法，臨床上常采用的有三種，即鼻導(dǎo)管吸氧、人工鼻給氧和自制氧罩給氧。氣道濕化常采用濕化器濕化、氣道內(nèi)直接滴注濕化（輸液管持續(xù)滴注、持續(xù)泵注法、間斷推注法、霧化濕化）。人工氣道吸痰時(shí)必須終止吸氧，給病人帶來缺氧的不舒適等。而目前的相關(guān)研究未綜合考慮人工氣道護(hù)理的多方面問題，只求每個(gè)護(hù)理要點(diǎn)的各個(gè)突破，無形中存在重復(fù)、矛盾的方法，客觀上增加了護(hù)理工作量，同時(shí)也給人工氣道護(hù)理帶來一些新的問題。目前，國內(nèi)外氣管套管使用非常普遍，但在使用過程中有以下問題：管道固定方法不一，且固定效果差；氣道濕化方法不一，但可控性不高；添加輔助裝置多，但可操作性差（因頸部常為各種有創(chuàng)介入方式的操作部位，又因頸部解剖位置為皺褶式，客觀上也增加護(hù)理的難度）。基于以上原因，為解決人工氣道護(hù)理的問題，降低醫(yī)源性感染，提高護(hù)理質(zhì)量，我院自2011年開始針對(duì)傳統(tǒng)的一次性可沖洗氣管套管進(jìn)行改良，并應(yīng)用于臨床，在提高氣道濕化效果、預(yù)防刺激性咳嗽、減少肺部感染及護(hù)理操作時(shí)間等方面取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年2月—2013年4月入住我院ICU后行氣管切開的病人74例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU后行氣管切開的病人；置管時(shí)間＞2周；未使用呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已存在肺部感染的病人；使用呼吸機(jī)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對(duì)照組37例（實(shí)際完成例數(shù)35例，1例中途死亡，1例中途轉(zhuǎn)院），試驗(yàn)組37例。72例病人中男43例，女29例；年齡45歲～89歲（68.6歲±2.0歲）；其中慢性阻塞性肺部疾病16例，腦出血23例，腦梗死8例，心力衰竭25例。兩組病人在性別、年齡、診斷、治療方法及病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組病人均因病情治療需要建立人工氣道，未使用呼吸機(jī)，持續(xù)氣道內(nèi)給氧2L／min～4L／min。病人家屬對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組操作方法 對(duì)氣管套管本身的物理結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良，在傳統(tǒng)的一次性可沖洗氣管套管近口端1.5cm處開兩個(gè)直徑為0.5cm小口，各置一根管道，與氣切套管的連接開口成45°，末端各有一旋轉(zhuǎn)紐式開口（綠色開口設(shè)計(jì)連接給氧裝置，紅色開口設(shè)計(jì)連接氣道內(nèi)滴藥管道）。采用改良后的氣管套管進(jìn)行氣道護(hù)理，新增加的綠色管道開口連接給氧裝置，氧氣流量2 L／min～4L／min，紅色開口連接輸液器乳頭，使用微量輸液泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化，濕化速度開始為4mL／h～6mL／h［1］，根據(jù)痰液的性質(zhì)隨時(shí)調(diào)整泵速，最快不超過10mL／h［2］，可以有效減少氣道濕化不足或過度導(dǎo)致的并發(fā)癥。濕化液采用生理鹽水100 mL加沐舒坦30mg。

1.2.2 對(duì)照組操作方法 采用一次性可沖洗氣管套管進(jìn)行氣道護(hù)理，利用一次性吸氧管連接吸氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量2L／min～4L／min，將吸氧管末端剪去鼻塞，放入氣管套管內(nèi)3cm～5cm。濕化方式采用微量輸液泵與一次性輸液器，剪去頭皮針的針頭，將已剪下針頭的軟管插入氣切套管口內(nèi)約3cm～5cm，微折用于相對(duì)固定。濕化液、濕化速度與試驗(yàn)組相同。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①肺部感染參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，依據(jù)病人臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、血象等確定診斷；②刺激性咳嗽是指在吸痰、氣道滴藥、翻身、叩背等刺激時(shí)引起病人持續(xù)性咳嗽；③吸痰次數(shù)；④護(hù)理時(shí)間。兩組病人均在護(hù)理后第7天、第14天判斷肺部感染情況。每日統(tǒng)計(jì)刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護(hù)理操作時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

2.2 兩組病人不同時(shí)間肺部感染情況比較（見表2）

2.3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護(hù)理操作時(shí)間的比較（見表3）

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人不同時(shí)間肺部感染情況比較 例（%）

表3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護(hù)理操作時(shí)間的比較（±s）

表3 兩組病人每日刺激性咳嗽發(fā)生次數(shù)、吸痰次數(shù)和護(hù)理操作時(shí)間的比較（±s）

護(hù)理時(shí)間min試驗(yàn)組組別 例數(shù) 刺激性咳嗽次吸痰次數(shù)次37 19.92±7.31 26.08±9.13 181.01±34.02對(duì)照組 35 23.01±6.70 28.16±9.43 193.46±36.01 t值 2.70 0.36 1.99 P 0.01 0.78 0.04

3 討論

3.1 應(yīng)用改良式氣管套管有助于降低肺部感染的發(fā)生率 我院ICU是綜合性的，收治的病種涉及臨床各科，病人多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。本研究?jī)山M病人均在ICU進(jìn)行，使用改良式的氣管套管第7天肺部感染發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第14天肺部感染發(fā)生率為40.5%，較一次性可沖洗氣管套管肺部感染的發(fā)生率低，這可能與氣管切開后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)肺部感染發(fā)生率增加及氣管套管物理結(jié)構(gòu)的改良有關(guān)。氣管切開主要應(yīng)用于需長(zhǎng)期建立人工氣道的病人。人工氣道的建立解剖上阻斷了上呼吸道的加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能，使氣道和支氣管纖毛功能受損，增加了肺部感染率。鄭桂坤等［3］報(bào)道，氣管切開繼發(fā)肺部感染發(fā)生率為32.90%～88.30%，本研究的結(jié)果也在這個(gè)范圍之內(nèi)。本研究中對(duì)照組的給氧和濕化途徑是通過一次性吸氧管和一次性頭皮針剪去鼻塞和針頭后插入氣管套管口內(nèi)實(shí)現(xiàn)的，在每次吸痰時(shí)容易被污染。兩根管道雖然插入氣管套管內(nèi)口3cm～5cm，在氣管套管外微折進(jìn)行固定，但在病人咳嗽、咳痰或?qū)Σ∪诉M(jìn)行翻身叩背等護(hù)理時(shí)容易脫出氣管套管，增加了感染的機(jī)會(huì)。而試驗(yàn)組的給氧和濕化是通過氣管套管本身固有的管道和開口實(shí)現(xiàn)的，直接連接，固定安全，不易脫出，被污染的幾率下降。

本研究中兩組病人均采用輸液泵持續(xù)氣道濕化。輸液泵持續(xù)點(diǎn)滴濕化可使氣道近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道濕度的生理要求，有利于痰液的稀釋和排出，減少或避免痰痂的形成，從而保持呼吸道通暢，改善通氣功能［4］。本研究中對(duì)照組采用頭皮針軟管直接插入氣管套管進(jìn)行濕化和給氧，陳建芬等［5］認(rèn)為采用微量泵持續(xù)滴注法只能在同一位置濕化，易導(dǎo)致濕化不均勻，且延長(zhǎng)管的軟管直接插入氣管套管，病人咳嗽或吸痰時(shí)易脫出，增加了感染的機(jī)會(huì)。試驗(yàn)組利用兩開口連接氧氣通道和泵管通道，最終使兩管并一，處于密封狀態(tài)，并易于固定，使管道護(hù)理簡(jiǎn)便，同時(shí)兩管合一也利用了氧氣的推動(dòng)作用使?jié)窕鹤兂删鶆?、?xì)小的霧化顆粒，持續(xù)吸入氣道，達(dá)到了更好的濕化效果。充分的氣道濕化即使是對(duì)沒有咳嗽反射的昏迷病人，也能保持呼吸道纖毛的活躍，保證有效的呼吸道分泌物，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究的結(jié)果也充分證明了這一點(diǎn)。

3.2 應(yīng)用改良式氣管套管有助于減少刺激性咳嗽的發(fā)生及每日護(hù)理操作時(shí)間 表3顯示，兩組病人每日吸痰次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但刺激性咳嗽的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與對(duì)照組的兩根管未完全固定，在病人吸痰、咳嗽、體位改變時(shí)，管道在氣管套管內(nèi)上下移動(dòng)，刺激氣道黏膜有關(guān)。從表3可以看出兩組病人護(hù)理時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)閷?duì)照組病人在每日更換一次性輸氧管及頭皮針軟管時(shí)要剪去鼻塞及針頭部分，在病人吸痰、咳嗽、翻身、叩背時(shí)要注意做好管道的固定，防止脫出，一旦脫出需重新更換，增加了護(hù)理的時(shí)間或人力。而試驗(yàn)組每日連接好給氧裝置及濕化乳頭后，無需再進(jìn)行其他的固定，避免了重復(fù)固定操作，也減少了護(hù)理操作的環(huán)節(jié)與時(shí)間，同時(shí)減少了感染。

4 小結(jié)

應(yīng)用改良式氣管套管進(jìn)行氣管切開后，病人的氣道護(hù)理較傳統(tǒng)的氣管套管操作簡(jiǎn)便，且隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)可有效降低肺部感染發(fā)生率，減少護(hù)理操作環(huán)節(jié)，縮短護(hù)士的操作工作時(shí)間，值得在臨床推廣與使用。

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［5］ 陳建芬，季玲，朱濱.兩種氣道濕化方法在氣管切開術(shù)患者應(yīng)用中的效果觀察［J］.基礎(chǔ)護(hù)理研究，2008，22（12）：3350－3351.

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