糖尿病護(hù)理門診患者失隨訪影響原因的研究

揣文娟 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

護(hù)理門診（nurse-led clinic，NLC）由多學(xué)科醫(yī)療顧問組成，是以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的門診［1］，主要通過護(hù)士為常見病和慢性病患者提供評(píng)估和管理服務(wù)，開展健康宣教和隨訪；制訂護(hù)理計(jì)劃，就健康潛在危險(xiǎn)、疾病預(yù)防、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動(dòng)治療等方面進(jìn)行健康教育，與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等一起促進(jìn)患者采用健康的生活方式［2］。糖尿病護(hù)理門診通過隨訪和健康教育，可更有效地改善患者血糖控制水平與自我管理能力［2-5］。在臨床實(shí)踐中，部分患者不能保證隨訪赴約。因此找出失隨訪原因，有助于預(yù)測(cè)不耐受門診隨訪的個(gè)體，展開針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)提高隨訪依從性、擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)糖尿病患者的覆蓋率有積極意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 自某綜合性三甲醫(yī)院糖尿病護(hù)理門診抽樣。該護(hù)理門診配有糖尿病專科護(hù)士坐診，坐診護(hù)士具有省衛(wèi)生廳認(rèn)證護(hù)理?？谱o(hù)士資質(zhì)。研究對(duì)象為該門診自2011年1月至2012年12月登記的1 650例患者中超過6個(gè)月未至護(hù)理門診隨訪的190例患者。另從數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取堅(jiān)持隨訪患者91例，以進(jìn)行對(duì)照?；颊呔蟇HO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 電話調(diào)查 根據(jù)預(yù)留聯(lián)系方式對(duì)兩組患者進(jìn)行電話聯(lián)系，最終調(diào)查總?cè)藬?shù)為281例。電話了解所有納入患者對(duì)于護(hù)理隨訪的態(tài)度和認(rèn)識(shí)，如提問患者“您如何看待護(hù)理門診隨訪？”“是否有必要定期隨訪？”。此外，對(duì)于失訪組額外采取開放式提問“您近期未能到護(hù)理門診復(fù)診的具體原因是什么？”“您認(rèn)為到護(hù)理門診隨訪的困難是什么？”以掌握患者失隨訪的原因。

1.2.2 兩組客觀資料 調(diào)取兩組在系統(tǒng)內(nèi)預(yù)留所有客觀資料，包括性別、年齡、病程、家族史、受教育情況，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立情況、醫(yī)保、定點(diǎn)醫(yī)療、獨(dú)自外出參加隨訪能力、隨訪路程耗時(shí)、每周休息日、現(xiàn)有治療方式、日常用藥情況、并發(fā)癥嚴(yán)重程度等，對(duì)比兩組患者情況，進(jìn)行比較和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料使用SPSS 17.0進(jìn)行分析。采用Logistic回歸方法分析造成患者失隨訪的相關(guān)原因。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響隨訪赴約的主、客觀原因比較 兩組患者在性別、年齡、病程、家族史、受教育程度、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立情況、醫(yī)保、治療方式、口服藥物種類等在兩組人群中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者主觀對(duì)于隨訪的態(tài)度、獨(dú)自參加隨訪的能力、定點(diǎn)醫(yī)療單位、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、隨訪路程花費(fèi)時(shí)間、每周假日數(shù)、治療方式、總口服藥物種類等幾方面在兩組中存在差異（P＜0.05），見表1。

表1 影響隨訪赴約的主、客觀原因比較

2.2 主、客觀原因與失隨訪的logistic回歸分析 通過進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：患者對(duì)隨訪的主觀態(tài)度（OR＝60.67）、患者獨(dú)自隨訪能力（OR＝0.05）、隨訪路程耗時(shí)（OR＝1.03）、并發(fā)癥嚴(yán)重程度（OR＝0.26）與患者失訪存在相關(guān)（P＜0.05），而患者病程、家族史、定點(diǎn)醫(yī)療與失隨訪不存在顯著關(guān)聯(lián)（P＞0.05）見表2。

表2 影響患者失訪的logistic回歸分析

3 討論

3.1 失訪的主觀原因

3.1.1 缺少護(hù)理隨訪意識(shí) 失訪患者對(duì)“隨訪”的理解仍然停留在去門診開藥看醫(yī)生的層面，認(rèn)為看診后拿取藥品即是就醫(yī)行為的終結(jié)。其原因是，患者寄希望于一次就診解決所有問題，將定期隨訪當(dāng)做一種負(fù)擔(dān)。

3.1.2 自我感覺良好 失訪患者以“感覺”作為衡量血糖的標(biāo)尺，但當(dāng)血糖超理想控制范圍時(shí)，往往無癥狀，因此降低了對(duì)高血糖的警惕性［6］。部分失訪患者存在僥幸心理認(rèn)為只有當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀后才需要隨診，新診斷患者服用降糖藥物后血糖下降明顯，部分患者盲目樂觀，忽略隨訪作用，然而糖尿病的治療恰恰需要行為管理與藥物治療相結(jié)合［7］。而一些病程較長(zhǎng)患者存在“久病成醫(yī)”的心態(tài)，自我感覺良好，認(rèn)為不必隨訪。

3.1.3 對(duì)護(hù)理門診和?？谱o(hù)士存在誤解 部分患者認(rèn)為護(hù)理門診權(quán)威性不如普通門診醫(yī)生，糖尿病門診護(hù)士工作集中于健康宣教和專家咨詢，尚無相應(yīng)處方權(quán)，不能決定患者關(guān)心的藥物品種和劑量。Meier等［8］認(rèn)為，患者對(duì)于醫(yī)療人員的了解與信任，將影響其對(duì)于健康行為的依從情況。對(duì)于護(hù)理門診和專科護(hù)士的誤解和不信任感，是造成失隨訪的原因。

3.1.4 惰性難以克服，隨訪難以堅(jiān)持 研究指出，居住地距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或工作忙碌是造成失隨訪的客觀原因［9］。然而本調(diào)查中部分患者認(rèn)為這些困難可被克服，承認(rèn)自己真正的問題是主觀上認(rèn)為難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。部分患者坦誠表示，自己曾以天氣不好、忙碌等為借口不能堅(jiān)持隨訪。

3.2 失訪的客觀原因

3.2.1 獨(dú)立自主完成隨訪的能力 患者獨(dú)自到護(hù)理門診完成隨訪的能力，與失隨訪高度相關(guān)。隨訪行為受到交通、天氣、經(jīng)濟(jì)、人力、時(shí)間等諸多限制。一些患者由于臥床或軀體行動(dòng)不便等原因，隨訪完全依靠他人運(yùn)送，增加了隨訪的時(shí)間成本和人力成本。

3.2.2 隨訪路程的時(shí)間成本 本研究中，能堅(jiān)持常規(guī)隨訪組路上平均花費(fèi)不足30min，而失訪組的平均用時(shí)卻超過30 min。隨訪赴約耗費(fèi)時(shí)間受到距離、交通工具、路況等多方面因素共同影響。

3.2.3 家族史、病程和并發(fā)癥的程度 經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，具有糖尿病家族史的患者往往更重視隨訪，而病程短、并發(fā)癥尚未出現(xiàn)或不嚴(yán)重的患者，更易失隨訪。失隨訪患者中，多數(shù)尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或僅有小血管及輕微神經(jīng)病變，因此不重視隨訪和及時(shí)復(fù)查。Kramer［10］等人有關(guān)糖尿病患者特點(diǎn)的研究中也指出，合并3種或以上并發(fā)癥的患者，對(duì)于健康評(píng)估活動(dòng)的積極性更高。因此并發(fā)癥的情況，可作為預(yù)測(cè)患者潛在失訪的參考條件。

3.3 對(duì)糖尿病護(hù)理門診工作的啟示

3.3.1 建立良好的第一印象 在對(duì)個(gè)體患者開展首次護(hù)理門診訪視的過程中，不應(yīng)急于立即展開健康宣教，而應(yīng)首先向患者介紹糖尿病護(hù)理門診的作用和職能，講解其與普通醫(yī)生門診的區(qū)別，形成“護(hù)理門診”的初步概念。

3.3.2 由宣教到激勵(lì)的轉(zhuǎn)變 改變以往的注重提供信息的說教方式，而轉(zhuǎn)型成為有理論基礎(chǔ)的自主激勵(lì)模式轉(zhuǎn)變，激發(fā)患者內(nèi)心追求健康生活的渴望，誘導(dǎo)糖尿病患者自己作出明智的決策［11］。糖尿病護(hù)理門診護(hù)士需要轉(zhuǎn)變方法，將糖尿病患者及其家人置于團(tuán)隊(duì)的核心位置。

3.3.3 多種隨訪形式結(jié)合 在門診護(hù)理實(shí)踐中，根據(jù)患者的客觀情況，選擇一對(duì)一面訪、電話隨訪、短信提示、家屬代替隨訪和同伴教育、小組教育等多種方式，根據(jù)情況調(diào)整隨訪頻率和隨訪時(shí)間，尊重和順應(yīng)患者的個(gè)性化偏好、需要和價(jià)值觀。

3.3.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng) 我國護(hù)理門診尚處于探索階段，因此，如何才能快速培養(yǎng)能夠勝任護(hù)理門診工作的糖尿病護(hù)理專科護(hù)士［2］，結(jié)合護(hù)理教育，建立一套符合國情的?？谱o(hù)士培訓(xùn)、認(rèn)證體系［12］，是當(dāng)下亟待解決的問題。

4 小結(jié)

護(hù)理門診隨訪教育必須達(dá)到一定的時(shí)間和頻率才能發(fā)揮作用，因此，找出影響隨訪的原因，預(yù)測(cè)不耐受隨訪的個(gè)體，才能展開針對(duì)性的干預(yù)，更大限度地發(fā)揮護(hù)理門診的效用。

〔1〕 鐘寧，孫偉.護(hù)理門診的研究進(jìn)展［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（10）：1610-1611.

〔2〕 Kengne A P，F(xiàn)ezeu L，Sobngwi E，etal.Type 2diabetes management in nurse-led primary healthcare settings in urban and rural Cameroon ［J］.Primary care diabetes，2009，3（3）：181-188.

〔3〕 Harris D I，Cracknell P.Improving diabetes care in general practice using a nurse‐led，GP supported clinic：a cohort study［J］.Practical Diabetes International，2005，22（8）：295-301.

〔4〕 Wallymahmed M E，Morgan C，Gill G V，etal.Nurse‐led cardiovascular risk factor intervention leads to improvements in cardiovascular risk targets and glycaemic control in people with Type 1diabetes when compared with routine diabetes clinic attendance［J］.Diabetic Medicine，2011，28（3）：373-379.

〔5〕 王薈蘋，王燕，王申.國內(nèi)外糖尿病護(hù)理門診的研究進(jìn)展及思考［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（2）：107-109.

〔6〕 Zhang X，Gregg EW，Williamson DF，etal.A1Clevel and future risk of diabetes：a systematic review ［J］.Diabetes Care，2010，33：1665-1673.

〔7〕 沈琴華，高芷萍，陸曉燕，等.社區(qū)護(hù)理干預(yù)提高糖尿病患者遵醫(yī)率和血糖控制的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（1）：29-31.

〔8〕 Meier P S，Donmall M C，McElduff P，etal.The role of the early therapeutic alliance in predicting drug treatment dropout［J］.Drug and Alcohol Dependence，2006，83（1）：57-64.

〔9〕 王潔，莫永珍.糖尿病護(hù)理門診患者失訪原因分析與對(duì)策 ［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（11B）：29-30.

〔10〕 Kramer J R，Bayless M L，Lorenzi G M，etal.Participant characteristics and study features associated with high retention rates in a longitudinal investigation of type 1diabetes mellitus［J］.Clinical Trials，2012，9（6）：798-805.

〔11〕 曹小萍.老年糖尿病患者使用胰島素現(xiàn)狀的調(diào)查與護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（8）：657-658.

〔12〕 李菁，李崢，潘慧，等.2型糖尿病患者社區(qū)個(gè)案管理的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：257-260.