雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中使用體會

[摘要] 目的 探討雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除術(shù)中的使用價值。 方法 選擇40例實施腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的患者，其中20例使用雙極電凝與超聲刀斷離肝臟，20例使用單極電凝斷離肝臟，比較兩組患者離斷肝臟所耗時間、離斷肝臟時出血及術(shù)后肛門排氣時間，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組離斷肝臟所耗時間少于對照組（P<0.05），離斷肝臟時出血少于對照組（P<0.05），術(shù)后肛門排氣時間為（3.4±0.5）d，與對照組（4.1±0.8）d相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，顯著低于對照組（6例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組出現(xiàn)膽漏和腹腔感染的比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 肝臟切除術(shù)斷離肝臟切面時使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀進行，能有效減少肝臟表面出血，對于相對較粗的肝靜脈出血亦有一定的凝固效果，有效縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率。

[關(guān)鍵詞] 雙極電凝；超聲刀；腹腔鏡；肝切除

[中圖分類號] R657.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0137-02

目前腹腔鏡下切斷肝臟組織的工具有許多，如高頻電刀、水噴刀、微波刀、直線切割閉合器、雙極電凝以及超聲刀等，但是無論哪種儀器設(shè)備均有其不足之處，高頻電刀僅適合肝周韌帶游離及表面肝實質(zhì)離斷，水噴刀在使用的過程中易產(chǎn)生水霧，影響術(shù)者操作，雖有防水霧水噴刀，但有研究指出水噴刀的使用可能會造成腫瘤的播散，所以對于惡性腫瘤的切除應(yīng)慎用水噴刀，而且水噴刀分離并發(fā)肝硬化的組織有一定難度，傳統(tǒng)的微波刀切肝時間長，凝固組織較厚，術(shù)后遺留過多壞死組織，有繼發(fā)感染的可能，此外微波刀刺入過程中可能會傷及血管或膽管[1]。本研究主要探討雙極電凝與超聲刀在腹腔鏡肝切除手術(shù)中斷離肝臟組織的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月我院肝膽外科實施的肝葉切除術(shù)患者40例，將所有患者均分為兩組，各20例。其中觀察組男11例，女9例，年齡19～59歲，平均（41.1±2.3）歲，術(shù)前凝血功能異常者3例，合并乙型肝炎者11例，原發(fā)疾?。焊蝺?nèi)膽管結(jié)石者6例，肝癌者12例，其他2例，切除部位：肝左葉者13例，肝右葉者7例；對照組男12例，女8例，年齡20～59歲，平均（41.3±2.6）歲，術(shù)前凝血功能異常者2例，合并乙型肝炎者12例，原發(fā)疾病：肝內(nèi)膽管結(jié)石者7例，肝癌者11例，其他2例，切除部位：肝左葉者14例，肝右葉者6例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前凝血功能異常及乙型肝炎、原發(fā)疾病以及切除部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成腹腔鏡下肝葉切除術(shù)，其中觀察組術(shù)中使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀離斷肝臟組織，對照組使用單極電凝處理，比較兩組患者離斷肝臟所耗時間、離斷肝臟時出血及術(shù)后肛門排氣時間，并統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，率的組間比較采用檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組離斷肝臟所耗時間、離斷肝臟時出血及術(shù)后肛門排氣時間比較

觀察組離斷肝臟所耗時間為（13.3±2.6） min，顯著少于對照組（21.3±3.9） min。觀察組離斷肝臟時出血量為（55.8±5.6） mL，明顯少于對照組（103.6±3.4） mL。觀察組術(shù)后肛門排氣時間為（3.4±0.5） d，與對照組（4.1±0.8） d相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血1例，顯著低于對照組（6例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組膽漏和腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

雙極電凝具有止血效果確切、操作簡單等優(yōu)點，但雙極電凝時產(chǎn)生的煙霧是其至今仍然不能克服的弊端，導(dǎo)致鏡頭模糊，術(shù)野不清晰，如果電凝的組織未完全干燥則導(dǎo)致凝固不全，止血不確切；凌斌、孫敏文等[2]研究報道，如果電凝組織時間過長，溫度超過200℃時，組織發(fā)生碳化，極易脫落，術(shù)后發(fā)生腹腔出血的可能。超聲刀是繼高頻電流、內(nèi)凝和激光之后于20世紀90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械，其原理是將電能轉(zhuǎn)換為機械能，使金屬探頭產(chǎn)生超聲頻率為55.5 kHz的機械震蕩，帶動組織振動，繼而使組織水汽化，蛋白氫鍵斷裂、分解、重組，使細胞內(nèi)蛋白變性，形成凝塊，從而形成膠狀封閉血管，達到止血效果，與賴婷等[3]報道一致。而張紅等[4]報道超聲刀作用于組織的最高溫度僅80℃左右，對切口周圍組織的熱損傷小，不碳化組織，無焦炭形成，可降低術(shù)后粘連，這與本文研究結(jié)果亦相符合。

腹腔鏡下肝臟切除時使用超聲刀聯(lián)合雙極電凝進行肝臟組織的斷離，能結(jié)合超聲刀和雙極電凝兩者的優(yōu)點，彌補兩者的不足，其中超聲刀的工作原理是首先將電能轉(zhuǎn)換為機械勢能，同通過超聲刀刀頭的高頻震動達到使局部肝臟組織細胞汽化，微觀結(jié)構(gòu)上使蛋白連接的氫腱斷裂，從而使肝臟組織細胞崩解，同時還具有止血的效果，對于直徑在5 mm以內(nèi)的動靜脈均有較好的凝固閉合功能，已經(jīng)成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡下存在器械[5]，但其亦有不足之處，如在進行肝臟切割時，肝內(nèi)血管往往超過5 mm，所有在切割時止血效果欠佳，尤其是對于肝靜脈切割后，因肝靜脈容易縮進肝臟實質(zhì)內(nèi)而不利于血管的閉塞，而對于肝臟內(nèi)動脈的處理上其效果亦不是十分理想，而且使用超聲刀時因為其釋放能量極為集中，幾乎不會向周圍傳導(dǎo)，所以在切割肝臟組織時，我們建議將肝臟組織完整地置入刀頭內(nèi)，并確保切割能使肝臟組織間完全閉合，避免血管、膽管等的不完全離斷，導(dǎo)致術(shù)后出血、膽汁污染等，所以在運用超聲刀時一般都是首先將隱藏在肝實質(zhì)內(nèi)直徑超過5 mm的管道完全分離出來后在使用超聲刀夾閉后進行離斷。本文通過使用兩者聯(lián)合使用方式應(yīng)用于臨床治療，結(jié)果表明觀察組離斷肝臟所耗時間為（13.3±2.6）min，顯著少于對照組[（21.3±3.9）min]。離斷肝臟時出血量為（55.8±5.6）mL，明顯少于對照組[（103.6±3.4）mL]。術(shù)后肛門排氣時間為（3.4±0.5）d，與對照組[（4.1±0.8）d]相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組出現(xiàn)術(shù)后出血1例，顯著低于對照組（6例），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。超聲刀與雙極電凝的聯(lián)合運用則能有效解決超聲刀離斷管道的不足，其主要是通過電凝刀的兩個刀頭對組織供給高頻電能，將雙極兩端間的血管進行脫水后發(fā)生凝固，以起到止血的效果，但是其作用范圍較為局限，僅限于兩個電凝刀頭之間的范圍，也因此使用雙極電凝其對正常肝臟組織的損傷程度相比單極要小很多，而且其將能力集中釋放后，止血效果更加確切，與易衛(wèi)芳等[6]報道相符。

通過本研究我們認為肝臟切除術(shù)斷離肝臟切面時使用雙極電凝聯(lián)合超聲刀進行，能有效減少肝臟表面出血，對于相對較粗的肝靜脈出血亦有一定的凝固效果，有效縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)效率。

[參考文獻]

[1] 劉榮，趙國棟，胡明根. 一種理想的腹腔鏡下肝實質(zhì)離斷方法：超聲刀聯(lián)合雙極電凝[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（3）：1-3.

[2] 凌斌，孫敏文，孫芳林. 超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2005，25（2）：95-97.

[3] 賴婷，劉賽歐，吳蓓. 腹腔鏡良性卵巢囊腫剔除術(shù)使用超聲刀及單、雙極電凝對卵巢功能的近期影響[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：237-239.

[4] 張紅，于江，俸珊. 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中超聲刀的應(yīng)用價值[J]. 中國婦幼保健，2007，22（19）：1975-1976.

[5] 尹香花，顧建娟，成艷. 杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1086-1088.

[6] 易衛(wèi)芳，趙年芳. 應(yīng)用雙極電凝行腹腔鏡全子宮切除術(shù)155例對比分析[J]. 中國實用醫(yī)刊，2009，36（8）：67-68.

（收稿日期：2013-05-20）