復(fù)發(fā)腦積水11例臨床分析

[摘要] 目的 探討腦室腹腔分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水的病因及其療效。 方法 對11例腦室腹腔分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水患者的完整資料進行回顧性分析。 結(jié)果 本組中復(fù)發(fā)腦積水致病原因為非先天性腦積水腦室腹腔分流術(shù)后感染9例，致病原因為分流術(shù)后腦脊液蛋白增高分流管堵塞2例，通過腦室系統(tǒng)注入敏感抗生素與適當(dāng)調(diào)整分流裝置高度控制室內(nèi)壓聯(lián)合治療，9例拔除腦室引流管，頭CT檢查提示復(fù)發(fā)腦積水消失，達到臨床治愈，2例腦積水無改善，繼續(xù)行對側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，全部病例2年隨訪無復(fù)發(fā)，臨床有效率達81.8%。 結(jié)論 非先天性腦積水腦室腹腔分流術(shù)后感染是造成腦積水復(fù)發(fā)主要原因，采用腦室系統(tǒng)注入敏感抗生素與適當(dāng)調(diào)整分流裝置高度控制室內(nèi)壓的聯(lián)合治療方法，可達到較好臨床效果，是目前值得提倡的既經(jīng)濟又簡單的理想方法。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)腦積水；敏感抗生素；分流裝置

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0156-02

腦室腹腔分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水是神經(jīng)外科少見的疾病，由于病因各異，患者體質(zhì)不同，診斷與治療相對困難，可嚴重致殘乃至危及生命。我院于2008年 1月～2011年12月共治療11例分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水患者，現(xiàn)結(jié)合文獻作一回顧性分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例，年齡45～61歲，平均（49.13±2.91）歲。病因種類：分流術(shù)前腦積水病因均為非先天性：腦出血破入腦室3例，動脈瘤夾閉術(shù)后5例，顱腦損傷3例。分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水病因：9例為分流術(shù)后感染[1]，感染時間為術(shù)后6個月內(nèi)3例[2-3]，6個月～1年4例，1年以上2例，2例為分流術(shù)后腦脊液蛋白增高分流管堵塞，發(fā)現(xiàn)時間均在1年內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn)、實驗室及神經(jīng)影像學(xué)檢查

依據(jù)腦積水分流術(shù)后顱內(nèi)感染的判斷標準[4]提供臨床資料，神志清楚3例，嗜睡5例，朦朧3例，頭痛2例，嘔吐4例，發(fā)熱、行走不穩(wěn)及反應(yīng)遲鈍各8例，小便失禁7例，腦膜刺激征6例，腹部不適5例，癲癇發(fā)作3例，入腹處皮膚紅腫5例。血常規(guī)檢查：2例正常，9例（9～23）×109，中性粒0.85%～0.95%。腦脊液常規(guī)檢查：混濁6例，黃色透明3例，無色2例，分流泵處抽液檢查可見膿球2例，白細胞計數(shù)（45～2000）×106，增高9例，蛋白（0.73～1.92）g/L，增高7例，糖（1.6～2.0） mmol/L，降低6例。腦脊液病原學(xué)檢查：培養(yǎng)表皮葡萄球[6]菌感染5例，培養(yǎng)金黃色葡萄球菌3例，均為萬古霉素敏感，培養(yǎng)陰溝桿菌感染1例，頭他、頭曲敏感，2例無陽性結(jié)果。頭CT檢查（圖1）提示，11例腦室系統(tǒng)均擴大至分流術(shù)前，7例腦室周圍低密度影，間質(zhì)水中明顯，10例分流管腦室端位于側(cè)腦室，1例位于三腦室，11例分流管顱內(nèi)段均為彎折。

1.3 治療方法

依據(jù)腦積水病因不同而采取相應(yīng)方法，病因為顱內(nèi)感染者，立即抗感染治療，因為培養(yǎng)+藥敏的滯后性，首先經(jīng)驗性用藥。7例行分流管腹腔端取出，外接腦室外引流裝置，根據(jù)腦脊液藥敏，6例給予0.9%NaCl+萬古霉素50 mg， 1例給予0.9%NaCl+頭孢曲松鈉10 mg，均通過頭部外引流管注入腦室，夾閉4 h后打開開關(guān)，關(guān)閉期間，攙扶患者行走，打開引流開關(guān)時，患者半臥位，引流裝置高于額頭5 cm，待患者感染控制后，依據(jù)引流量在患者半臥位時高于額頭30 cm范圍內(nèi)逐步調(diào)整腦室外引流裝置高度，直到引流量為0。而后，緩降引流瓶高度達正常顱內(nèi)壓時，引流量未增加，此時拔出引流管及裝置。2例因為入腹切口處紅腫，分流泵處抽液檢查可見膿球，拔出分流管腹腔端去除分流泵直接外接引流袋，同時腰穿置管，行腦室-腰大池置管引流[7]，給予0.9%NaCl+萬古霉素50 mg，反腦脊液循環(huán)方向持續(xù)引流，感染控制后，拔出腰大池置管，將腦室外引流袋改成腦室外引流裝置，用同樣方法調(diào)整高度，直到引流量減少為“0”后拔管。2例外引流裝置高度調(diào)整后腦積水無改善，拔管后觀察2周再行對側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)前再次滅菌消毒風(fēng)流管[8]，手術(shù)范圍消毒要廣且徹底。

2 結(jié)果

本組11例，9例拔除分流管，頭CT檢查（ 圖2）提示復(fù)發(fā)腦積水消失，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，獨立生活，2例腦積水無改善，繼續(xù)行對側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，全部病例2年隨訪無復(fù)發(fā)，臨床有效率達81.8%。

3 討論

復(fù)發(fā)腦積水，病因大部分是分流術(shù)后感染，而分流術(shù)后感染分兩大類[9]， 即外周感染和內(nèi)部感染，但最后都會形成顱內(nèi)感染。本組11病例中9例病因是顱內(nèi)感染，以往認為顱內(nèi)感染后腦脊液循環(huán)阻塞部位多位于顱底蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙[10]，形成腦積水。臨床工作中發(fā)現(xiàn)非先天性腦積水行腦室腹腔分流術(shù)后感染，腦脊液分泌增多，吸收減少，腦積水復(fù)發(fā)[11]。，治療方法有四點：①首先控制感染，拔除分流管腹腔端，腦室內(nèi)注入敏感抗生素配合全身用藥，②引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，縮小腦室腔隙，緩解臨床癥狀；③觀察外引流量調(diào)整外引流裝置高度；④拔除或更換分流管[12]?？刂聘腥臼鞘滓?，但拔除分流管[13]須慎重考慮，須考慮拔管會有手術(shù)風(fēng)險，同時也應(yīng)考慮經(jīng)濟問題，因此，拔出分流管腹腔端，去掉分流泵，外接腦室外引流裝置，高于額頭，保留分流管頭端，既可通過分流管頭端向腦室系統(tǒng)注射敏感抗生素，控制顱內(nèi)壓，又可減少腹腔感染機會。在治療中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)感染控制后，腦脊液外引流量減少，在患者半臥位時高于額頭30 cm范圍內(nèi)逐步抬高腦室外引流裝置高度，發(fā)現(xiàn)腦室外引流量逐漸減少，而后緩慢恢復(fù)腦室外引流裝置，高度為高于額頭10 cm， 腦室外引流量并未增加，持續(xù)夾閉1周，夾閉過程中攙扶患者行走，觀察發(fā)現(xiàn)患者癥狀緩解，小便自解，自由行走。后拔除分流管頭顱端，復(fù)查頭CT提示腦室系統(tǒng)復(fù)原，隨診兩年腦積水無復(fù)發(fā)。

通過以上臨床治療分析，9例腦脊液循環(huán)恢復(fù)，體會如下：非先天性腦積水，排除梗阻問題，大多是蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙造成，分流術(shù)后復(fù)發(fā)腦積水，主要病因是顱內(nèi)感染，給予腦室系統(tǒng)注入敏感藥物配合全身用藥，控制感染后調(diào)整腦室外引流裝置高度，在抗生素刺激腦室系統(tǒng)與顱內(nèi)壓雙重作用下，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能恢復(fù)，使腦脊液循環(huán)成功，至于雙重作用機制，有待進一步研究。

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（收稿日期：2013-05-23）