腹腔鏡下卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)后卵巢早衰1例

[摘要] 28歲女性，行腹腔鏡下單側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)后即出現(xiàn)卵巢早衰，這種醫(yī)源性POF是一種比較罕見而嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。此病例提示醫(yī)生在行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)時(shí)，手術(shù)技巧仍有待改進(jìn)和完善，要重視對正常卵巢組織的保護(hù)。

[關(guān)鍵詞] 卵巢早衰；腹腔鏡

[中圖分類號] R711.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）27-0122-02

卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF）是指婦女青春期發(fā)育后、發(fā)生在40歲之前的卵巢功能衰竭，表現(xiàn)為閉經(jīng)、卵巢萎縮、體內(nèi)雌激素水平低落、促性腺激素水平高達(dá)絕經(jīng)期水平等，其發(fā)病原因有遺傳因素、先天性酶缺陷、免疫性損害、促性腺激素分泌異?；蜃饔谜系K、病毒感染、放化療及手術(shù)等。我們在臨床遇到1例因成熟性畸胎瘤行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)而出現(xiàn)卵巢功能早衰的年輕女性患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，28歲，因“繼發(fā)性閉經(jīng)1年”于2010年5月就診于我院?；颊?3歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，已婚，孕1產(chǎn)0。于2009年5月因右側(cè)卵巢囊腫，在外院行腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+左側(cè)卵巢剖探術(shù)，術(shù)后陰道出血4 d，痊愈出院。病理：（右）卵巢成熟性畸胎瘤。出院后即出現(xiàn)停經(jīng)，術(shù)后2個(gè)月復(fù)診時(shí)醫(yī)生予雌、孕激素周期治療，倍美力0.625 mg，1次/d，2周后加服醋酸甲羥孕酮4 mg/d，14 d后停藥，月經(jīng)來潮。此后未用藥，仍無月經(jīng)來潮，并出現(xiàn)潮熱等更年期癥狀。曾經(jīng)中醫(yī)藥治療，無效。查女性激素六項(xiàng)：E2 14.45 ng/L，F(xiàn)SH 134.03 mU/mL，LH 57.54 mU/mL；婦科B超示：子宮前位，宮體36 mm×26 mm×35 mm，宮腔線居中，內(nèi)膜厚3 mm，右卵巢14 mm×10 mm×13 mm，左卵巢14 mm×9 mm×9 mm。診斷：卵巢早衰。

2 討論

卵巢良性囊腫剝除術(shù)是常見的婦科腹腔鏡手術(shù)之一，一方面可以去除卵巢病灶，另一方面保留了患側(cè)卵巢正常組織及功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其適用于有生育要求的育齡女性。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后POF的發(fā)生是一種比較罕見的并發(fā)癥，對于有生育要求的患者，不可逆的POF將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，尤其是雙側(cè)囊腫剝除術(shù)后的POF引起人們的關(guān)注[1，2]，但因成熟性畸胎瘤剝除而致POF的病例尚未見報(bào)道。該患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后立即出現(xiàn)閉經(jīng)，性激素水平測定及婦科B超檢查均提示卵巢萎縮、功能減退，考慮為醫(yī)源性卵巢早衰。分析可能原因如下：①疾病本身因素：大的卵巢良性囊腫呈擴(kuò)張性生長，卵巢皮質(zhì)菲薄，有時(shí)僅在近卵巢門附近有殘留的正常卵巢組織；或因囊腫壁與卵巢關(guān)系密切，剝除囊腫壁的同時(shí)不可避免地丟失或損傷正常卵巢組織和卵泡。有研究發(fā)現(xiàn)即使容易剝除的囊腫壁也有正常卵巢組織殘留，在約82%～92%剝除后的卵巢囊腫包膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)有卵巢皮質(zhì)，并可找到始基、初級及次級卵泡[3]，說明大多數(shù)情況下卵巢囊腫剝除都會(huì)伴隨正常卵巢組織的丟失，且這種情況在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除時(shí)發(fā)生率更高[4]，因此保護(hù)正常卵巢組織尤其是卵巢門部位有功能的卵巢組織是手術(shù)醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。②手術(shù)操作技巧：剝離卵巢囊腫時(shí)，如果解剖層次不清，就可能切除部分正常卵巢組織，且術(shù)中容易出血。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除后，卵巢創(chuàng)面的止血主要依靠電凝止血，因腹腔鏡的放大作用、手術(shù)醫(yī)生片面追求“微創(chuàng)”，少量的滲血也會(huì)被反復(fù)電凝止血，或因出血多、找不準(zhǔn)出血點(diǎn)而反復(fù)電凝止血，或使用單極電凝止血等，此時(shí)高頻電刀會(huì)對卵巢門附近的卵巢血管及保留的正常卵巢基質(zhì)造成不可逆的熱損傷[5]，并在術(shù)后出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢功能早衰。如劉開江等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在卵巢囊腫剝除術(shù)中用縫扎和電凝兩種方式止血，術(shù)后6個(gè)月兩組患者卵巢激素水平有顯著性差異，提示電凝止血會(huì)造成卵巢功能減退。因此，卵巢囊腫壁剝除后的電凝止血尤其是卵巢門部位的電凝要格外謹(jǐn)慎。③對側(cè)卵巢剖探：該患者右側(cè)卵巢畸胎瘤行剝除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)卵巢萎縮，與術(shù)中對左側(cè)卵巢進(jìn)行剖探時(shí)行電器械操作密切相關(guān)，并也因此給患者帶來了巨大的創(chuàng)傷。

隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性被廣泛認(rèn)知，許多基層醫(yī)院都開展了此類手術(shù)，尤其在宮外孕、卵巢良性腫瘤的手術(shù)治療中逐漸代替了開腹手術(shù)。而腹腔鏡下卵巢囊腫剝除、宮外孕手術(shù)均屬于C類手術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生實(shí)施。在一些剛開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院，手術(shù)醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥、副損傷等認(rèn)識不足。此病例帶來的沉痛教訓(xùn)提示我們：①區(qū)別于開腹手術(shù)中的結(jié)扎、縫合等止血方法，腹腔鏡手術(shù)采用的主要是電刀切開、分離和止血。在封閉的腹腔中，電刀的熱效應(yīng)很可能會(huì)對卵巢的結(jié)構(gòu)、功能產(chǎn)生短期或長期影響，因此對育齡女性卵巢良性囊腫實(shí)施剝除術(shù)時(shí)，要注意正確使用電刀，如盡量使用雙極，準(zhǔn)確找到出血部位，鼓點(diǎn)狀電凝止血，避免盲目、廣泛、長時(shí)間的電凝，并不時(shí)通過沖洗降溫。要盡可能減少對周圍正常卵巢組織的破壞和切除，盡量保留其功能。②單側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤，在術(shù)前檢查及術(shù)中肉眼觀察未發(fā)現(xiàn)對側(cè)卵巢異常的情況下，可以考慮不常規(guī)行對側(cè)卵巢剖探術(shù)，因這部分患者術(shù)中剖探后的復(fù)發(fā)率與未剖探者相當(dāng)，并不能減低腫瘤復(fù)發(fā)率，反而增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

對于POF尤其是未生育的POF患者，治療仍然是一個(gè)難題，需要婦科、生殖科、心理科等多學(xué)科的共同關(guān)注。激素替代療法適用于所有患者，一方面可以緩解更年期癥狀，恢復(fù)正常月經(jīng)，預(yù)防生殖道過早萎縮及骨質(zhì)疏松；另一方面雌激素可通過負(fù)反饋?zhàn)饔媒档脱懈叽傩韵偌に厮剑T導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上的促性腺激素受體形成，恢復(fù)卵巢對促性腺激素的敏感性，從而有望使部分POF患者恢復(fù)卵泡生長、產(chǎn)生卵巢激素甚至自然受孕。對于有生育要求的患者，人工周期治療一段時(shí)間后，有卵泡生長者，適當(dāng)?shù)妮o助生育技術(shù)的介入是必要的。而對無法自然受孕的患者接受卵子或胚胎捐贈(zèng)是比較現(xiàn)實(shí)的方法[8]。

總之，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后的POF是一種比較罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者疾病種類及臨床處理等密切相關(guān)，在術(shù)前評估及與患者溝通時(shí)要考慮到這種可能，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生需提高手術(shù)技巧、增強(qiáng)保護(hù)正常卵巢組織及其功能的意識，盡量避免這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-07-11）