彈性成像與超聲造影診斷橋本氏甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值

[摘要] 目的 評價(jià)超聲彈性成像與超聲造影（CEUS）對橋本氏甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。 方法 對42例診斷為橋本氏甲狀腺炎患者的95個(gè)結(jié)節(jié)分別進(jìn)行超聲彈性成像及CEUS檢查，將超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對照。 結(jié)果 以彈性評分≥3分為高度惡性預(yù)測指標(biāo)，超聲彈性成像診斷的敏感性67.74%、特異性87.50%、準(zhǔn)確性81.05%；以不均勻增強(qiáng)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則CEUS的診斷的敏感性90.32%、特異性92.19%、準(zhǔn)確性91.57%。 結(jié)論 CEUS在橋本氏甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)的診斷上較超聲彈性成像更有價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；彈性成像；超聲造影；橋本氏甲狀腺炎；甲狀腺結(jié)節(jié)

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）27-0082-03

橋本氏甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，是甲狀腺炎中最常見的一種。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1]，HT與甲狀腺癌之間存在密切關(guān)系，甚至有研究認(rèn)為HT的基礎(chǔ)上長出的結(jié)節(jié)更容易癌變，其比例可高達(dá)23%[2]。由于HT的超聲實(shí)質(zhì)背景表現(xiàn)多樣，超聲對HT合并惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷率較低，為10%～40%[3，4]。超聲彈性成像（ultrasonic elastography）及超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）都是近年來興起的超聲新技術(shù)，本研究對42例診斷為HT患者的95個(gè)結(jié)節(jié)分別進(jìn)行超聲彈性成像及CEUS檢查，并對結(jié)果進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2011年1月～2012年12月臨床診斷的HT合并結(jié)節(jié)患者42例，男4例，女38例，年齡19～78歲，平均45歲。病灶95個(gè)，直徑0.6～2.1 cm，惡性結(jié)節(jié)31個(gè)，平均大?。?.55±1.01） cm，良性結(jié)節(jié)64個(gè)，平均大?。?.42±1.24） cm，兩組間結(jié)節(jié)大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.5074，P>0.05）。所有病灶均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法

使用意大利百勝M(fèi)Y-LAB90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號，LA523（彈性成像），LA522（CEUS），探頭頻率5～9 MHz。

對所有病灶首先進(jìn)行常規(guī)二維和彩色多普勒檢查，了解甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況。彈性成像檢查：切換至彈性模式，使感興趣區(qū)（ROI）大于結(jié)節(jié)2～3倍[5]，手持探頭做輕微振動(dòng)，使壓放指數(shù)保持在3～4之間，且持續(xù)3～4 s。CEUS檢查：采用實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)（CnTI），機(jī)械指數(shù)為0.03，選好觀察切面后囑患者平靜呼吸且避免吞咽動(dòng)作。采用SonoVue（意大利Bracco公司）超聲造影劑，使用前在凍干粉劑中注入生理鹽水5 mL，用力振蕩充分溶解后經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注，每次抽取1.2 mL造影劑并尾隨5 mL生理鹽水沖洗。

彈性成像診斷標(biāo)準(zhǔn)：彈性評分≥3分為惡性，<3為良性。彈性成像圖像中，以ROI顯示的不同顏色來反映不同的相對硬度。0分，病灶區(qū)為囊性，基本不見實(shí)性成分，表現(xiàn)為紅黃綠三色相間；1分，病灶區(qū)與周圍組織呈均勻的綠色；2分，病灶區(qū)以綠色為主；3分，病灶區(qū)呈雜亂的紅綠相間或病灶區(qū)以紅色為主；4分，病灶區(qū)幾乎為紅色覆蓋。CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：以不均勻增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以手術(shù)后病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算彈性成像及CEUS檢查診斷橋本氏甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，兩組間比較采用配對計(jì)數(shù)資料的卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理診斷：惡性結(jié)節(jié)31個(gè)中乳頭狀癌28個(gè)（含微小乳頭狀癌8個(gè)），濾泡狀癌2個(gè)，髓樣癌1個(gè)；良性結(jié)節(jié)64個(gè)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫61個(gè)，甲狀腺腺瘤2個(gè)，甲狀腺間質(zhì)纖維增生伴鈣化1個(gè)。

彈性成像診斷惡性結(jié)節(jié)21個(gè)，彈性成像評分情況見表1，用wilcoxon兩樣本比較法的秩和檢驗(yàn)可知，良惡性結(jié)節(jié)的彈性評分差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。彈性成像及CEUS診斷與病理診斷結(jié)果比較見表2，彈性成像診斷的敏感性67.74%、特異性87.50%、準(zhǔn)確性81.05%；CEUS診斷惡性結(jié)節(jié)28個(gè)，診斷敏感性90.32%（與彈性成像相比）、特異性92.19%、準(zhǔn)確性91.57%（與彈性成像相比）。

3 討論

HT 90%以上發(fā)生在女性，有報(bào)道稱發(fā)病年齡為31.6～51.8歲[6]，HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率日益增多，一般為0.5%～35%[7]。本研究中HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率為32.63%，平均45歲，與報(bào)道基本符合。目前認(rèn)為HT病變過程中甲狀腺濾泡受自身免疫機(jī)制損傷，導(dǎo)致甲狀腺素分泌減少，引起TSH反饋性增高，高水平TSH刺激濾泡上皮增生，長期積累導(dǎo)致癌變，甚至有研究認(rèn)為HT為甲狀腺癌的癌前病變[8]。

彈性成像是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)（應(yīng)力/應(yīng)變）不同，在加外力或交變振動(dòng)后其應(yīng)變亦不同的原理。收集被測物體時(shí)間段內(nèi)的各個(gè)片段信號，根據(jù)壓迫前后反射的回波信號獲取各深度上的位移量，計(jì)算出變形程度，再以灰階或彩色編碼成像，通過圖像反映被測物體的硬度，從而對病灶良、惡性作出鑒別診斷[9]。本研究病灶直徑為0.6～2.1 cm，滿足ROI面積≥病灶范圍2倍以上，能較準(zhǔn)確反映結(jié)節(jié)的硬度。

目前傾向?qū)T分為彌漫性回聲減低型、局限性回聲減低型和結(jié)節(jié)形成型。早期由于甲狀腺間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成[10]，聲像圖上表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均勻減低。隨著病情進(jìn)展，甲狀腺實(shí)質(zhì)廣泛破壞，甲狀腺纖維組織增生，甲狀腺濾泡萎縮[11]，聲像圖上表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)部呈網(wǎng)格樣條索狀強(qiáng)回聲改變，還可以表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)見單個(gè)或多個(gè)大小不等的實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)合甲狀腺自身抗體陽性（排除其他彌漫性病變引起），大部分能對HT作出正確診斷[12]。但是，這些改變引起甲狀腺組織硬度增大，導(dǎo)致結(jié)節(jié)與周圍組織硬度差變小，結(jié)節(jié)彈性評分降低。本研究中10例假陰性結(jié)節(jié)中8例為結(jié)節(jié)形成型HT伴甲狀腺癌（2例彈性評分為1分，6例為2分，封三圖1A）；另外2例分別為濾泡狀癌和髓樣癌（彈性評分均為2分），這兩種類型的甲狀腺癌因細(xì)胞成分多，纖維成分少，質(zhì)地較軟，彈性評分較低。當(dāng)結(jié)節(jié)在發(fā)展過程中出現(xiàn)繼發(fā)改變?nèi)绯鲅?、纖維化、鈣化等，則可能造成結(jié)節(jié)硬度增加，彈性評分較高。本研究中1例甲狀腺間質(zhì)纖維增生伴鈣化（彈性評分為4分，封三圖2A），另外7例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（彈性評分均為3分）。

CEUS是通過造影劑微氣泡的氣-液界面增強(qiáng)血流多普勒信號，有助于充分顯示腫瘤血管，提高診斷的敏感性。盡管CEUS在甲狀腺方面的應(yīng)用研究目前未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但張波等[13]以不均勻增強(qiáng)（封三圖1B、3B）作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性為88.24%，特異性為92.45%。Bartolotta等認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)造影后的增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)的大小密切相關(guān)，直徑<1 cm的惡性病變造影主要是缺乏血供表現(xiàn)，直徑為1～2 cm的惡性病變造影有少量點(diǎn)狀強(qiáng)化，直徑>2 cm的表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)化。本研究5例假陽性中有2例結(jié)節(jié)直徑<1 cm，3例假陰性中有1例直徑<1 cm，說明盡管以不均勻增強(qiáng)作為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性是可行的，但兩組中存在一定的重疊，這與Bartolotta等[14]的觀點(diǎn)相同，這可能與其處于不同的病變發(fā)展過程及病理改變有關(guān)[15]。

正常的甲狀腺是血供極為豐富的內(nèi)分泌器官，結(jié)節(jié)形成后，正常的血管結(jié)構(gòu)以及微血管灌注狀態(tài)發(fā)生改變，注入造影劑后便出現(xiàn)了不同于正常實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)表現(xiàn)[14]，甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布的差異是CEUS鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的病理生理基礎(chǔ)，與硬度無關(guān)。本研究中診斷HT合并惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90.32%、92.19%及91.57%，與彈性成像相比均有提高，對其診斷更有價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 錢敏飛，王家棟. 甲狀腺乳頭狀癌合并橋本氏病外科治療的臨床分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16（4）：541-543.

[2] 李萬湖，崔永春，王小玥，等. 超聲在橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌診斷中的應(yīng)用[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，（9）：140-143.

[3] Bhuvanesh S，Ashok R，Hemali T，et al. Coexistent hashimoto's thyroiditiswith pap illary thyroid carcinoma：impact on presentation，management， and outcome[J]. Surgery，1999，126：1070-1077.

[4] 魏松鋒，高明. 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺乳頭狀癌40例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26：862-863.

[5] 羅葆明，曾婕，歐冰，等. 乳腺超聲彈性成像檢查壓力與壓放頻率對診斷結(jié)果影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（8）：1152-1154.

[6] 王深明，陳國銳，黃雪玲. 淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌（附9例臨床分析）[J]. 中國實(shí)用外科雜志，1996，16（11）：654-657.

[7] 吳唯，唐中華，房獻(xiàn)平，等. 橋本病合并甲狀腺癌（附17例報(bào)告）[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（15）：139-140.

[8] Intidhar Labidi S，Chaabouni AM，Kraiem T，et al. Thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2006， 123（4）：175-178.

[9] 劉芳，肖螢. 超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（6）：1028-1030.

[10] 林艷麗. 橋本氏甲狀腺炎病理診斷易發(fā)生誤診的原因分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2006，8（20）：96-97.

[11] 黃潔萍，許云. 橋本甲狀腺炎48例超聲影像分析[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（1）：33-34.

[12] 方毅，劉劍鋒，郭慶齡，等. 橋本甲狀腺炎診斷分析（附45例報(bào)告）[J]. 中國醫(yī)師雜志，2005，7：350-351.

[13] 張波，姜玉新，戴晴，等. 前瞻性觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的Sonovue超聲造影增強(qiáng)模式[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（5）：844-847.

[14] Bartolotta TV，Midiri M，Runza G，et al. Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：intial results[J]. Eur Radiol，2006，16（10）：2234-2241.

[15] 顧繼英，陳惠莉，徐小云，等. 超聲造影對甲狀腺腫塊診斷價(jià)值的初步探討[J]. 中國超聲影像技術(shù)，2008，24（7）：1018.

（收稿日期：2013-02-18）