心肺腦復蘇研究進展

[摘要] 心肺腦復蘇一直是急診醫(yī)學研究的重要課題之一?，F(xiàn)代心肺腦復蘇經(jīng)過歷時多年的探索和研究，取得了很大進展。本文簡要回顧了心肺腦復蘇的發(fā)展史，并對近年來的研究進展進行綜述。①生存鏈增至5環(huán)。即迅速識別心臟驟停，并啟動急救反應系統(tǒng)；早期CPR；快速除顫；有效的高級心血管生命支持（ACLS）；綜合的心臟驟停后治療。②心肺復蘇程序由“A—B—C”更改為“C—A—B”，強調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓。③心臟電除顫技術的應用。④心肺復蘇的藥物應用。⑤腦復蘇。亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后。

[關鍵詞] 心肺腦；復蘇學；進展

[中圖分類號] R605.97 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）27-0016-03

心臟驟停是最嚴重而緊急的臨床狀況，心肺腦復蘇一直是急診醫(yī)學研究的重要課題之一。其之所以重要在于復蘇學確系“起死回生”之術，瞬間決定生命的生死變幻。心肺腦復蘇經(jīng)歷了多年的探索和研究，取得了很大進展。現(xiàn)就該領域的一些新進展概述如下。

1 心肺腦復蘇發(fā)展史

回顧心肺復蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）的歷史，對把握人類發(fā)展復蘇技術的脈系，理解現(xiàn)代心肺復蘇進展尤為重要。我國早在1 700多年前的東漢時期，名醫(yī)張仲景（145～208）在《金匱要略》中已對縊死復蘇方法進行詳盡描述。隨后晉代的葛洪（284～364）更直接描述了人工呼吸和復蘇的連續(xù)性，還使用蘆管為“口咽通氣管”，至今仍為國內(nèi)外復蘇者使用[1，2]。明代《醒世恒言》中就有對“口對口人工呼吸”翔實記載。1955年天津醫(yī)學院王源昶在手術室用體外心臟按壓術成功復蘇了心臟驟?；颊遊1]。我國李宗浩在1987 年出版的《冠心病急救與監(jiān)護》一書中，明確提出胸外按壓部位應在胸骨下1/2，反映了我國在心肺復蘇技術上的貢獻及研究成果。

在公元前800年左右西方就有記載圣賢先知Elijah口對口救活一個孩子的描述。最早描述開放氣道的方法記載于古巴比倫的《塔木德經(jīng)》（猶太法典）。1815年James curry發(fā)表了一篇介紹經(jīng)口氣管插管的論文。1954年James Elam等人公布了應用面罩通氣進行復蘇的研究結(jié)果，1957年Peter safar 等人發(fā)明了口對口人工呼吸。匈牙利醫(yī)生Janos Balassa于1858年最先記載了閉式胸部按壓。1960年Kouwenhoven 等發(fā)表了具有里程碑意義的報告“閉式胸部心臟按壓”。從此胸外心臟按壓被推廣應用于臨床。1788年Charles Kite發(fā)表了一篇題目為“目擊下死亡的復蘇”的論文，描述了被認為是人類歷史上首次成功實施的電除顫術。1899年Prevost和Battelli等在世界上首次論證了通過電除顫可終止室顫發(fā)作，1956年Zoll首次報道應用體外電擊除顫搶救成功一例室顫患者，電除顫術掀開了CPR史上嶄新的一章[3]。這些成就標志著現(xiàn)代心肺復蘇時代的到來，真正意義上奠定了心肺復蘇技術的基礎。

1985年，第四屆全美復蘇會議對過去的CPR標準進行了評價和修改，鑒于腦復蘇的重要性，特別提出了腦復蘇的概念，從而誕生了心肺腦復蘇。隨著胸泵及腦復蘇概念的產(chǎn)生和研究的不斷深入，現(xiàn)已發(fā)展成為一門學科：復蘇學。2000年美國心臟協(xié)會（AHA）制定首部國際心肺復蘇與心血管急救指南，2005年修訂再版。在CPR創(chuàng)立50周年之際，2010年10月18日AHA發(fā)布2010新指南，進一步規(guī)范了心肺復蘇流程，極大地推動了心肺復蘇的發(fā)展。

2 生存鏈

1992年10月，美國心臟病協(xié)會在權威的美國醫(yī)學雜志（JAMA）發(fā)表了“生存鏈”這一現(xiàn)代急救的重大概念和技術[4]。生存鏈由4個環(huán)組成，第一環(huán)稱早期通路，又稱為早期急救醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS），第二環(huán)稱早期心肺復蘇，第三環(huán)稱早期心臟除顫，第四環(huán)稱早期高級生命支持。環(huán)環(huán)相扣，緊密相連，形成了一個完整的CPR急救模式。2010年AHA CPR指南“生存鏈”環(huán)節(jié)增至5環(huán)：①迅速識別心臟驟停，并啟動急救反應系統(tǒng)；②早期CPR著重于胸外按壓；③快速除顫；④有效的高級心血管生命支持（ACLS）；⑤綜合的心臟驟停后治療。生存鏈的改進，更加強調(diào)CPR質(zhì)量及采取多學科合作的綜合救治對于改善自主循環(huán)恢復（ROSC）后心臟驟停者生存率的重要性。

3 心肺復蘇程序的改變

2010 AHA指南建議將成人、兒童和嬰兒（ 不包括新生兒）的基礎生命支持程序從“A—B—C”更改為“C—A—B”。強調(diào)高質(zhì)量的CPR，快速用力按壓；盡可能減少對按壓的干擾；每次按壓后使胸廓充分回彈和避免過度通氣。成人胸外按壓頻率每分鐘至少100次，成人按壓幅度至少5 cm。任何不必要的按壓中斷均可降低CPR的有效性[5]。何忠杰等研究認為，為滿足心肺復蘇時組織的氧代謝水平，胸外按壓在高頻率（120～140）次/min，可獲得較高心排出量[6]。另有研究顯示，正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到 60～80 mm Hg，頸動脈的平均動脈壓也很少超過40 mm Hg。即使這樣仍可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。對院外成人SCA的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，與不進行胸外按壓比較，可以提高存活率[7]。將 C—胸外按壓放在首位，能夠鼓勵更多施救者實施心肺復蘇，提高CPR搶救成功率。

4 心臟電除顫技術的應用

心臟電除顫在心臟驟停搶救中具有極其重要作用。因為在發(fā)生心搏驟停的患者中約80%為室顫。治療室顫最有效的方法是電除顫。在“第一目擊者”為警察的除顫中，已經(jīng)量化了大量除顫時間和生存率的關系。每延遲1 min，心臟性猝死的生存率以7%～10%遞減。事發(fā)后l min內(nèi)除顫生存率能達到70%，5 min的生存率只有50%，7 min的生存率僅有30 %，9～11 min的生存率為10%，12 min后為2%～5%。如15 min后實施，則搶救幾乎不能成功[8]。

在過去的40多年中，體外除顫一向是以單相波進行，而1996年美國學者首次使用了雙相波技術[9]。1992年AHA曾制定連續(xù)3次電擊是基于單相波除顫，雙相波應用改變了除顫的效率。有研究顯示，應用200 J單相波除顫的首次電擊成功率為66%，360 J為73%。而雙相波除顫僅用150 J首次成功率為92%，200 J為98%[10]。過去10 年的研究和臨床實踐顯示，除顫或復律時使用雙相波比單相波更為有效，除顫或復律時的能量應選擇逐漸遞加還是固定目前尚不明確。如果首次放電終止心律失常的努力未獲成功，則可考慮選擇更高劑量。單相波除顫的建議劑量為360 J，雙相波可選擇制造商為對應波形所推薦的120～200 J，或使用默認的200 J [5]。低能量雙相波除顫效果與高能量（>200 J）單相波相同，但除顫后心電圖ST段的改變明顯低于高能量單相波（對心肌細胞損傷小）。大量研究證實雙相波較單相波除顫有更好的自主心律恢復率[9]。2010指南建議可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED 以便進行早期除顫（目標是在患者倒下后不到3 min 內(nèi)給予電擊）。20世紀90年代開始使用AED ，AED的出現(xiàn)與應用，是21世紀的“滅火器”，將會明顯地提高猝死搶救成功率。

5 心肺復蘇的藥物應用

5.1 腎上腺素

近50年來，腎上腺素一直是心肺復蘇的首選藥物。其主要原因是其具有α受體腎上腺素能激動藥的特性，通過外周血管收縮、增加CPR時冠狀動脈和大腦灌流壓。從而改善初始ROSC率。其潛在不良反應是β受體產(chǎn)生正性肌力和變時作用引起。在心臟復蘇腎上腺素的應用方面，近幾十年來腎上腺素應用的劑量，從小劑量到大劑量，再回歸到小劑量，是人們對腎上腺素有益作用和有害作用這一對矛盾認識的結(jié)果[11]。增加腎上腺素的劑量并不能提高心肺復蘇的成功率和改善存活者的神經(jīng)功能[12]。目前國際心肺復蘇指南推薦的腎上腺素劑量為1 mg/次，每3～5 min重復用藥1次。只有在靜脈通道無法建立進行氣管內(nèi)給藥時，才增加劑量為2～2.5 mg。

5.2 血管加壓素

血管加壓素（AVP）可增加冠脈灌注壓及重要器官的血流量。Wenzel等[13]等1 186例院外心搏驟停臨床隨機分析研究顯示，加壓素組（589例）和腎上腺素組（597例）對室顫和無脈性電活動患者入院率基本相似；而加壓素組對心搏停止的入院率顯著高于腎上腺素組，分別是29.0%和20.3%，出院存活率分別是4.7%和1.5%。法國一項大規(guī)模的前瞻性研究發(fā)表，共有2 894例患者被隨機地納入研究，結(jié)果表明血管加壓素和腎上腺素聯(lián)合應用與單獨應用腎上腺素相比，在自主循環(huán)（ROSC）、出院率、一年生存率、神經(jīng)功能恢復方面都沒有明顯差異[14]?；谏鲜鲅芯?，沒有充分證據(jù)表明對心臟停搏患者使用或不用血管加壓素。臨床上在1 mg腎上腺素對ROSC無效時可考慮應用40 U的血管加壓素替代腎上腺素。

5.3 胺碘酮

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，使其成為廣譜抗心律失常藥。臨床研究證實，院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因組或?qū)φ战M能提高存活率，并能預防心律失常復發(fā)。胺碘酮治療被認為是提高VT或VF患者人院存活率的獨立因素[15]。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在堅持進行心肺復蘇的前提下應首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復律[16]。

5.4 納洛酮

在心跳呼吸停止及復蘇的過程中，機體處于應激狀態(tài)，刺激垂體釋放大量β—內(nèi)啡肽（β—EP）。使用納洛酮的主要作用機制：①解除β-EP 抑制效應，兒茶酚胺釋放增加，減輕再灌注損傷程度，促進心臟復蘇成功。②能增加腦缺血區(qū)血流量，減輕腦水腫，降低自由基的損傷、保護細胞的正常結(jié)構(gòu)，促進腦復蘇成功[17]。李培杰等Meta分析結(jié)果顯示，在常規(guī)CPR的基礎上使用納洛酮可以提高復蘇成功率、自主循環(huán)恢復成功率和自主呼吸恢復成功率，并可縮短從呼吸心跳恢復到腦復蘇所需要的時間[18]。

5.5 碳酸氫鈉

近年來通過實驗研究和臨床觀察得知，心臟驟停后10 min以內(nèi)，主要以呼吸性酸中毒為主，之后才出現(xiàn)代謝性酸中毒。因此，在CPR中盡快開放氣道以保證良好的通氣是關鍵。復蘇中應用碳酸氫鈉并不能改善心搏驟?；颊叩念A后。相反，可使氧合血紅蛋白解離曲線左移，抑制氧氣釋放；劑量過大可造成血液高滲和高鈉血癥以及細胞外堿中毒等不良反應。補充碳酸氫鈉的適應癥是[19]：①肯定循環(huán)驟停超過10 min；②已肯定存在代酸、高鉀血癥；③三環(huán)類抗抑郁藥以及巴比妥類藥導致的心臟毒性；④pH<7.2以下。根據(jù)血氣分析和pH值結(jié)果應用碳酸氫鈉更為合理。

5.6 溶栓療法

資料表明，50%～70%的心臟驟停是由于急性心肌梗死或大面積肺血栓栓塞癥所致[20]。許德國等[21]對院外CA患者進行溶栓研究，結(jié)果顯示ROSC、存活≥24 h者、康復出院者在溶栓復蘇組（TCPR）均顯著高于標準復蘇組（SCPR）（P < 0.05）。盡管溶栓治療確實增加了出血的發(fā)生率，凝血指標的顯著延長，但并未因嚴重出血導致病死率的增加。李津金等[22]的Meta分析顯示，溶栓治療顯著增加了心肺復蘇患者的ROSC率、24 h生存率和出院率，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。因此，在排除溶栓禁忌證后，心肺復蘇過程中應積極地進行溶栓治療。由于缺乏大規(guī)模多中心臨床研究，對心肺復蘇過程中溶栓治療的療效和安全性尚有待于進一步研究。

6 腦復蘇

對于發(fā)生心搏驟停后早期接受心肺復蘇的患者，大腦缺氧的缺血性損傷是導致其死亡和致殘的主要原因。隨著心肺復蘇技術的普及和急救體系的完善，心臟驟停后恢復自主循環(huán)成功率已經(jīng)有了很大提高，但長時間存活患者并不多，原因是25%～50%心臟驟?；颊唠m然成功地恢復了自主循環(huán)，但僅有2%～10%的患者不遺留神經(jīng)功能缺陷[23]。因次，心肺復蘇后腦缺血再灌注損傷應盡早實施綜合性腦保護策略，包括：①血壓管理：目標為平均動脈壓≥65 mm Hg；②血糖控制：血糖持續(xù)>10 mmol/L的患者應給予處理。③亞低溫治療：經(jīng)過心肺復蘇恢復自主循環(huán)仍昏迷的成年患者需迅速誘導體溫至32℃～34℃，并維持12～24 h[24]。Holzer等在對三個有關復蘇后低溫治療的隨機臨床實驗進行Meta分析后，認為心臟驟停后亞低溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后，而不會發(fā)生明顯的副作用[25]。

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（收稿日期：2013-05-14）