[摘要] 目的 探討胰島素強(qiáng)化治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者的臨床療效和安全性。 方法 將176例患者隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組92例和對照組84例,在給予心肌梗死治療的基礎(chǔ)上,治療組空腹血糖控制在(4.4~6.1) mmol/L,對照組的空腹血糖控制在(6.1~10.0 )mmol/L,比較兩組的血糖、餐后2 h血糖、同型半胱氨酸(Hcy)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)的水平。 結(jié)果 經(jīng)過1個療程(7 d)治療后,強(qiáng)化治療組的空腹血糖濃度、餐后2 h血糖濃度和日需胰島素用量顯著低于對照組(P<0.05),治療組的Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C顯著降低,與血糖水平呈顯著正相關(guān),HDL-C水平顯著增加,與血糖水平呈顯著負(fù)相關(guān)。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率遠(yuǎn)低于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療可以改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的預(yù)后,安全性好,值得臨床推廣使用。
[關(guān)鍵詞] 胰島素強(qiáng)化治療;急性心肌梗死;糖尿??;預(yù)后影響
[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701(2013)24-0059-03
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床上心內(nèi)科常見急危重癥之一,心肌組織由于嚴(yán)重缺血而引起部分壞死[1,2]。當(dāng)糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下加重糖代謝紊亂,持續(xù)的高血糖會增加心肌耗氧,加重心肌組織缺血,進(jìn)一步促使心血管系統(tǒng)的功能障礙,病死率高[3,4]。因此,控制急性心肌梗死合并糖尿病患者的血糖對改善疾病的預(yù)后具有重要意義。本文旨在探討實施胰島素強(qiáng)化治療對急性心肌梗死合并糖尿病患者的臨床療效,分析其安全性,以期提高搶救成功率,改善患者的預(yù)后,為臨床的合理治療提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院于2010年1月~2013年1月共收治急性心肌梗死合并糖尿病患者176例,其中男102例,女74例,年齡39~67歲,平均(57.8±13.5)歲。所有患者的臨床癥狀、心電圖和心肌酶學(xué)檢測結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L,隨機(jī)血糖濃度≥11.1 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%,有糖尿病史,符合美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將患者按就診順序隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組(92例)和對照組(84例),兩組患者均記錄身高、體重和糖尿病病程,計算體質(zhì)指數(shù)(BMI),所有患者的檢查指標(biāo)包括血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、同型半胱氨酸(Hcy)、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C),兩組患者在性別、年齡、病情、心肌梗死部位和各項檢查指標(biāo)如Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C等方面比較無顯著性差異(P > 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn),術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)解釋胰島素強(qiáng)化治療并均簽署書面知情同意書。
1.2 治療方法
所有病例采集靜脈血5 mL于真空采血管中,分離血清,作血糖、Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的測定。入院后立即臥床休息,給予心電監(jiān)護(hù),針對急性心肌梗死的病情給予吸氧、解除疼痛(嗎啡)、靜脈溶栓(尿激酶)、β受體阻斷劑(鹽酸普萘洛爾)、鈣拮抗劑(維拉帕米)、硝酸酯類(硝酸甘油)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(卡托普利)、抗凝和抗血小板聚集(阿司匹林)等治療,改善心肌血液供應(yīng),縮小心肌梗死范圍,保護(hù)心臟功能。對照組在此基礎(chǔ)上給予100 U胰島素加入100 mL生理鹽水中靜脈泵入,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)泵速,確保將空腹血糖水平控制在6.1~10.0 mmol/L。治療組在對照組的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格將空腹血糖水平控制在4.4~6.1 mmol/L,若空腹血糖值低于4.4 mmol/L,立即停止使用胰島素泵。所有病例采用美國雅培公司的安妥超越血糖儀Optium Xceed進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測,每1小時檢測一次血糖值并記錄,全部操作均符合實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范。
1.3 監(jiān)測指標(biāo)
根據(jù)心電監(jiān)護(hù)觀察并記錄患者的心肌梗死病情程度,分析心絞痛、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況和死亡率。連續(xù)控制血糖7 d后,記錄兩組患者的胰島素用量、血糖、Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗比較,計數(shù)資料用例(百分率)表示,采用χ2 檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果的比較
經(jīng)連續(xù)治療1個療程(7 d),胰島素強(qiáng)化治療組的空腹血糖和餐后2 h血糖水平顯著低于對照組(P < 0.05),結(jié)果如表1所示。盡管第1天治療組的日需胰島素用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組,但治療第7天時,治療組的日需胰島素用量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組,具有顯著性差異(P < 0.05),說明胰島素強(qiáng)化治療可以更加平穩(wěn)地控制血糖,從長遠(yuǎn)看來,其對胰島素的需求量遠(yuǎn)低于對照組。同時發(fā)現(xiàn),治療組在控制血糖的同時,其他指標(biāo)如Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平也有所改變,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。相關(guān)分析顯示,Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C與空腹或餐后2 h血糖水平呈顯著正相關(guān)(r=0.786、0.890、0.925、0.837,P < 0.05),HDL-C與血糖水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-3.272,P < 0.05)。將治療前與治療后的各項監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行比較,經(jīng)治療后對照組和治療組的空腹血糖、餐后2 h血糖和Hcy均顯著性低于治療前(P < 0.05);治療組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C顯著低于治療前(P < 0.05),HDL-C顯著高于治療前(P < 0.05),而對照組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平與治療前相比沒有顯著性差異(P > 0.05)。見表1。
2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較
表2所示,除低血糖外,治療組的各項并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05),且心律失常和心力衰竭的發(fā)生率高于心絞痛和心源性休克,治療組的低血糖發(fā)生率高于對照組,但沒有顯著性差異(P > 0.05);說明胰島素強(qiáng)化治療組通過控制血糖,在一定程度上能延緩心肌梗死的病情發(fā)展。
3 討論
當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時,冠狀動脈供血顯著減少甚至中斷,機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),激素分泌紊亂,糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加,胰島素分泌減少,全身組織糖耐量異常,血糖濃度增加[6,7];糖尿病患者長期處于糖代謝紊亂并伴有胰島素抵抗,因此當(dāng)急性心肌梗死患者合并糖尿病時,血糖濃度進(jìn)一步升高,心率加快,加重心肌細(xì)胞的缺血缺氧,降低心肌收縮力,擴(kuò)大心肌梗死面積,增加心肌細(xì)胞對缺血缺氧的敏感性[8],導(dǎo)致并發(fā)癥如心絞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭的發(fā)生[9],這類患者的病情嚴(yán)重,預(yù)后較差。因此,控制血糖對改善急性心肌梗死合并糖尿病患者的預(yù)后具有重要的意義。
有研究表明,高血糖是影響急性心肌梗死合并糖尿病患者預(yù)后的獨立危險因素。高血糖可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加,破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,破壞心肌細(xì)胞血流氧供和組織氧供之間的平衡關(guān)系,引起心肌組織的缺血缺氧,加重心肌梗死;同時,心肌細(xì)胞由于缺氧出現(xiàn)無氧分解利用葡萄糖,乳酸水平增加,對心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。據(jù)國外文獻(xiàn)報道,當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌梗死時,機(jī)體會發(fā)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)并激活內(nèi)分泌系統(tǒng),兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等分泌異常,全身組織對糖耐量異常,血糖水平應(yīng)激性增高,由于患者本身患有糖尿病,血糖持續(xù)增加,一方面擴(kuò)大梗死灶范圍,減少冠狀動脈的血流量,增加細(xì)胞缺血再灌注損傷,出現(xiàn)廣泛的心肌損傷和壞死[10],另一方面由于心肌梗死時心肌細(xì)胞能量代謝受影響,心肌細(xì)胞糖分解底物減少,游離脂肪酸增加,心肌耗氧量增加,心肌收縮力降低,嚴(yán)重時可促發(fā)心律失常。此外,高血糖會抑制胰島B細(xì)胞分泌胰島素,對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用,并且長期高血糖可誘導(dǎo)異常血栓的形成,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[11]。因此,在對這類患者進(jìn)行相應(yīng)的心肌梗死治療時,應(yīng)在早期進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療,將血糖盡快控制在正常水平,促使機(jī)體恢復(fù)正常血糖條件的功能,避免長期高血糖對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的功能破壞,可最大程度地避免血糖過高對心肌功能的損害,降低病死率[12]。
本研究中,將胰島素強(qiáng)化治療組的空腹血糖水平控制在4.4~6.1 mmol/L,對照組的血糖水平控制在6.1~10.0 mmol/L,在給予胰島素降血糖的時候,每小時測定一次血糖監(jiān)測血糖濃度的變化,以達(dá)到平穩(wěn)降血糖的目的,避免引起患者低血糖。治療初期,治療組的胰島素日需求量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對照組,治療前兩組的空腹血糖和餐后2 h血糖水平?jīng)]有顯著性差異,但經(jīng)過一個療程的治療后,治療組的空腹血糖和餐后2 h血糖比對照組控制在較低的水平(P < 0.05),且胰島素的日需求量顯著低于對照組(P < 0.05),說明從長遠(yuǎn)看來,胰島素強(qiáng)化治療對降低患者血糖更有效。
考慮到血脂也是急性心肌梗死的高度危險因素[13],在本研究中將Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平納入考察研究范圍,以期全面真實反映糖代謝紊亂引起的體內(nèi)各項指標(biāo)的變化。通過相關(guān)回歸分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)空腹血糖濃度較高時,Hcy、膽固醇、甘油三酯和LDL-C的水平隨之升高,呈顯著正相關(guān)(r=0.786、0.890、0.925、0.837,P < 0.05),HDL-C的水平隨之降低,呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-3.272,P < 0.05)。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物,可維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡,膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C的水平與脂肪代謝有關(guān)[14],分析原因,糖代謝紊亂會引起氨基酸代謝和脂肪代謝的紊亂,提示血糖、氨基酸和脂肪的代謝紊亂是心肌梗死的危險因素。胰島素可以降低血漿中的游離脂肪酸水平,改善心肌細(xì)胞代謝,防止缺血的心肌細(xì)胞再次受損[15]。本研究結(jié)果顯示,隨著胰島素對血糖的控制,治療組的Hcy、膽固醇、甘油三酯、LDL-C濃度均顯著低于對照組,HDL-C濃度顯著高于對照組(P < 0.05)。經(jīng)治療后對照組和治療組的空腹血糖和Hcy與治療前相比,均顯著性低于治療前(P < 0.05);治療組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C顯著低于治療前(P < 0.05),HDL-C顯著高于治療前(P < 0.05),而對照組的膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C水平與治療前相比沒有顯著性差異(P > 0.05)。說明胰島素強(qiáng)化治療可以顯著改善各項指標(biāo),避免急性心肌梗死的惡化,控制好血糖,避免糖代謝紊亂可維持體內(nèi)各項代謝平衡,對改善心肌功能具有重要的意義[16]。
在本研究中,經(jīng)過1個療程的治療,治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組,表明胰島素強(qiáng)化治療控制血糖的同時,避免了心肌梗死的惡化,改善了患者的預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,顯著降低病死率。兩組病例中均有患者出現(xiàn)低血糖,因此,在給予胰島素治療的過程中,應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化,觀察有無低血糖的早期癥狀,如頭暈、心慌或視線模糊等,避免血糖降低過快引起的并發(fā)癥低血糖?;颊叱鲈簳r對其進(jìn)行出院指導(dǎo),囑其養(yǎng)成良好規(guī)律的生活、飲食習(xí)慣,按時按量進(jìn)餐,日常生活中保持愉悅的心情,避免接受不良情緒的刺激。通過對部分患者進(jìn)行長時間的隨訪調(diào)查,無一例再次出現(xiàn)心肌梗死,患者的生活質(zhì)量大大提高。
綜上所述,胰島素強(qiáng)化治療急性心肌梗死合并糖尿病能有效控制高血糖,具有顯著的臨床療效和一定的安全性,值得臨床進(jìn)一步推廣使用。
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(收稿日期:2013-05-17)